Richiesta autorizzazione per attività agrituristica

COMUNE DI ...............................................................
Marca da bollo
Provincia di .....................................................
Servizio/Ufficio .....................................................
AL SIGNOR SINDACO DEL COMUNE DI .......................................................
OGGETTO: Richiesta autorizzazione per attività agrituristica
(L. 5.12.1985, n. 730 - D.Lgs. 18.5.2001, n. 228)
Il / La sottoscritto/a ..............................................................................................................................................
nato/a a ......................................... il .......................... nazionalità ........................................ sesso M
F
C.F.: ...................................................... residente a ..........................................................................................
via / piazza .................................................................................................................. n° ................................
tel. n° ............................./............................................... e-mail .........................................@.............................
in qualità di imprenditore/trice agricolo/a e di proprietario/affittuario dell’azienda agricola sita in
..............................................................................., via ......................................................................., n. .........
iscritto all’elenco regionale – sezione provinciale di ...................................... – degli operatori Agrituristici con
provvedimento n. ................... in data ............................... ai sensi dell’art. ......... della L.R. ............... n. .........
CHIEDE
ai sensi dell’art. ......... della L.R. n. ..................., il rilascio dell’autorizzazione per attività agrituristica,
con esercizio da attivarsi in ........................................................................................................................, in
Via/P.zza ........................................................................................................................................ n. ..............,
avente insegna .............................................................................................., comprendente le seguenti
attività:
ospitalità nell’azienda agricola in n. ............ camere , per n. ............ posti letto, con impiego di
manodopera familiare e salariale per n. ............ giornate di lavoro nei seguenti periodi di apertura:
........................................................................................................... applicando i seguenti prezzi massimi:
.......................................................................................................................................................................;
ospitalità nell’azienda agricola ai campeggiatori in spazi aperti attrezzati, corrispondenti a n. .........
piazzole, con impiego di manodopera familiare e salariale per n. ......... giornate/anno di lavoro nei
seguenti
periodi
di
apertura:
...........................................................................................................,
applicando i seguenti prezzi massimi:
.......................................................................................................................................................................;
Cat. XV – N. 855115.6a
Grafiche E. GASPARI – Morciano di R.
preparazione e somministrazione nei locali dell’azienda di n. ......... pasti e bevande/anno, ottenuti
prevalentemente con alimenti di produzione propria dell’azienda e da produzione considerate tipiche della
zona in cui è ubicata l’azienda mediante impiego di manodopera familiare e salariale corrispondente a n.
......... giornate/anno di lavoro, applicando i seguenti prezzi:
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................;
vendita agli ospiti e al pubblico di generi alimentari ed artigianali tipici prodotti dall’azienda o ricavati,
anche attraverso lavorazioni esterne, da materie prime prodotte nell’azienda;
organizzazione, nell’ambito dell’azienda agricola, di attività ricreative, culturali, musicali e sportive
finalizzate al trattenimento degli ospiti dell’azienda, per n. ………………giornate/ anno di lavoro;
allevamento di cavalli, a scopo di agriturismo equestre, od allevamento di altre specie zootecniche ai fini
di richiamo turistico: .....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................;
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti previsti dalla deliberazione di Giunta Regionale n. ......... del
................................. ai fini della classificazione a n. ......... ................................. (stelle, margherite, ecc.);
di essere in possesso del certificato di abitabilità/usabilità rilasciato in data ................................. con prot.
n ....................;
di essere in possesso dell’autorizzazione sanitaria per la somministrazione di alimenti e bevande
rilasciata dal Servizio Igiene Pubblica dell’A.U.S.L. di ................................. in data .................................
con prot. n ....................;
che le persone addette possiedono il libretto sanitario;
di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S., approvato con
R.D. 18.06.1931, n. 773, e cioè:

di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiore ai tre anni per
delitto non colposo e di non aver ottenuto la riabilitazione;

di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale o di non essere
stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;

di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico,
ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina o estorsione,
sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità, o a chi
non può provare la sua buona condotta;

di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la
sanità pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per
contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per
abuso di sostanze stupefacenti;
Cat. XV – N. 855115.6a
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che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10
della legge 31 maggio 1965, n. 575” (antimafia);
che sussistono i presupposti e i requisiti prescritti dalla legge per l’esercizio dell’attività.
Allega:
- in applicazione dell’art. 38 del d.P.R. 28.12.2000, n. 445, copia fotostatica completa del proprio
documento di riconoscimento;
- copia fotostatica del codice fiscale.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del d.P.R. 28.12.2000, n. 445.
......................................, ......................................
IL/LA DICHIARANTE
..........................................................................
Informativa ai sensi dell’art. 10 della Legge n. 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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