MALATTIE INFETTIVE Prof.ssa TAMBURRINI 7 – 11 – 2006 11:00

MALATTIE INFETTIVE
Prof.ssa TAMBURRINI
7 – 11 – 2006
11:00 – 13:00
ENTEROVIRUS NON POLIO
La professoressa riprende l'argomento affrontato la lezione precedente e mostra una serie di
diapositive raffiguranti dei grafici.
Qualche dato epidemiologico: ci sono una serie di enterovirus che una volte isolati devono essere
sempre tipizzati per l'anno e vengono pubblicate rigorosamente le diverse frequenze degli e
interovirus isolati, cioè sono più o meno gli stessi però se noi andiamo a vedere nel 2004 vi rendete
conto che in quelli più frequenti sono:

Enterovirus 71

Echo 30

Echo 9
Anche negli anni precedenti erano frequenti gli Echovirus 9 e 30.
Questo per darvi un'idea che circolano abbastanza random e senza una periodicità annuale ben
precisa.
Ci sono dei dati che possono essere casi di meningite da enterovirus.
Qualsiasi sistema di sorveglianza io utilizzi voi non potete pensare di avere l'isolamento virale delle
malattie che sono l'episodio acuto febbrile aspecifico. Questo è tutto da malattie sintomatiche,
quindi dai sentori che hanno portato il paziente a fare un isolamento del virus dal liquor.
Nel corso di diversi anni, dal 2000 al 2005, l'isolamento dell'echovirus 30 e il Coxsackie 5, meno
l'echo 13 e 6, vedete la stagionalità che è abbastanza precisa nel corso degli anni.
Quali sono le cause di meningite a liquor limpido dei diversi virus?
Gli altri enterovirus, i coxsackie, gli echo, l'enterovirus 71, voi vedete che c'è una grossissima parte
di meningite virali date dagli enterovirus.
C'è anche il virus della parotite.
Avete l'isolamento del virus a secondo della stagionalità e il virus più frequentemente associato a
manifestazioni meningee in questo periodo è in Giappone. La distribuzione per età mostra che
colpisce in modo rapido e generalmente in età infantile.
ADENOVIRUS
Le caratteristiche degli adenovirus dovremmo più o meno ricordarcele: le strutture, i pentoni, gli
esoni ,il capside, il genoma a DNA.
Dal nostro punto di vista quello che ci interessa è che sono suddivisi in sei gruppi (A, B, C, D, E e
F).
Gli adenovirus sono in grado di dare sia infezioni latenti che infezioni evidenti.
Da ricordare anche il circolo e la replicazione (che la professoressa dice che dovremmo ricordare
benissimo) così come la relazione con la cellula ospite e i tipi di infezione che teoricamente porta.
Solo il gruppo A è potenzialmente oncongenico.
È frequente che dia un'infezione comune nei lattanti e nei bambini con una stagionalità tra l'autunno
e la primavera. Se consideriamo un quadro severo dell'insufficienza respiratoria acuta nei bambini,
un 3 - 5% è dovuta agli adenovirus, negli adulti una percentuale nettamente minore.
Per quanto riguarda i sierotipi che abbiamo accennato prima, alcuni sono più frequenti nei bambini
e alcuni sono più frequenti nelle giovani reclute.
Questo vi mette subito un richiamo ad alcune delle manifestazioni cliniche più note delle malattie
da adenovirus.
Come si trasmette? Si trasmette per via aerea, per inalazione del virus oppure per contatto con il
sacco congiuntivale e quindi per inoculo nel sacco congiuntivale e probabilmente per via orofecale.
Se queste sono le vie di possibili trasmissioni del virus, queste sono le manifestazioni più di rilievo:
le manifestazioni saranno a carico dell'apparato respiratorio (e l'abbiamo già detto perchè
rappresentano circa il 5% nel bambino), l'occhio è quindi la congiuntiva con congiuntiviti e cose di
questo genere e diarrea.
Dopo l'infezione c'è una protezione che è tipo-specifica.
Una delle manifestazioni più chiare è la febbre faringo-congiuntivale. Queste per ricordarvi la
stagionalità.
Le malattie sono a carico della congiuntiva e delle prime vie aeree. Oltre alla malattia respiratoria
acuta si hanno, quindi, faringiti, gastroenteriti ,congiuntiviti che possono essere
cheratocongiuntiviti. A livello dell'apparato respiratorio, le manifestazioni sono a carico del tratto
respiratorio superiore: faringite, rinite... e qualche volta la complicanza nel bambino può essere data
da bronchiolite e polmonite.
Altra patologia di rilievo è legata ai sierotipi 3 e 7 che danno la febbre faringo-congiuntivale.
Nell'adulto c'è poi la malattia respiratoria acuta delle reclute, cistiti emorragiche, le
cheratocingiuntiviti e sono state segnalate una serie di manifestazioni disseminate nel soggetto
immunodepresso dove il virus è stato trovato, in particolare, nell'apparato digerente.
In totale i sintomi sono di tipo respiratorio.
Soggetti a rischio sono i bambini particolarmente piccoli.
L' incubazione è breve:5-8 giorni.
Il paziente ha la febbre: la faringite è indice che il virus si sta replicando, la tosse secca
(broncospasmo) e la bronchiolite.
Ovviamente tutti questi sintomi sono in comune con molti altri virus, il problema è fare
l'associazione clinica con la congiuntivite che è invece caratteristica dell'adenovirus.
Quindi avere il sintomo respiratorio/malattia acuta febbrile con la tosse associata con la
congiuntivite fa pensare che l'adenovirus sia la causa più ragionevole.
Lo stesso problema si propone con le meningiti: se c'è una manifestazione vescicolare si pensa ad
un herpesvirus, se c'è una manifestazione esantematica di tipo petecchiale si pensa invece ad
un'infezione pneumococcica.
Occorre fare una associazione con altri parametri clinici che fanno dei quadri aspecifici dei quadri
più suggestivi per una certa infezione.
La complicanza è data dallo sviluppo della polmonite e il 10% di tutte le polmonite dell'età infantile
sono imputabili all'adenovirus (circa un pochino meno del 5% di quelle severe e tutte le polmoniti).
La congiuntivite causata da infezione da adenovirus è di fatto la più comune ma anche la più severa:
in questa forma è molto contagiosa tanto che i soggetti con sospetta congiuntivite virale vengono
sempre allontanati dall'ambiente comunitario e per questa contagiosità si ha spesso la diffusione da
un occhio all'altro.
Dove si possono prendere le congiuntiviti? Possono essere prese, oltre che dall'ambiente esterno,
anche nelle piscine in relazione ad un inadeguato uso di coloro.
Manifestazione più o meno severa legata agli adenovirus è la cheratocongiuntivite epidemica,
caratteristica di questo virus.
Un’ altra manifestazione è la cistite emorragica associata ai sierotipi 11 e 21 e si vede generalmente
nei bambini tra i 6 e gli 11 anni. Dura circa tre giorni.
Le influenze intestinali sono date dalla associazione tra sintomi respiratori e diarrea . Sono piuttosto
comuni e circa il 50% dei bambini di quattro anni hanno già gli anticorpi contro gli adenovirus.
Agli adenovirus sono state associate altre patologie a carico dell'apparato digerente di interesse
chirurgico, ma non sono ben documentate. La diagnosi è difficile per la aspecificità dei sintomi.
Altre manifestazioni sono la febbre faringo-congiuntivale.
La diagnosi clinica è facile se avete il periodo epidemicoe (considerando che gli adenovirus sono
molto contagiosa) e se avete qualcosa di più specifico come febbre e sintomi respiratori con i
sintomi gastroenterici e congiuntivite.
Teoricamente si puròsempre effettuare la coltura dei virus e la verifica della comparsa degli
anticorpi ovvero la sieroconversione.
La terapia non esiste, è solo sintomatica.
C'è un vaccino che si utilizza solo per le reclute ed è virus vivo attenuato contro i sierotipi 4 e 7 è si
basa sul principio che se io somministro adenovirus 4 e 7 per via orale ho una manifestazione
clinica molto diversa che se lo acquisissi per via respiratoria.
La via di somministrazione condiziona la patogenicità di questi due adenovirus.
Quand'è che questa infezione da l'idea di essere una patologia più severa a per cui si va dal medico
altrimenti è la classica manifestazione che dura tre-cinque giorni dopo di che si autorisolve?

Quando la febbre persiste perché esiste la complicanze dovuta alla possibile insorgenza di
polmonite; la febbre, al di là di un certo numero di giorni, in un'infezione virale, non è un
dado che può essere trascurato

I sintomi che tendono a peggiorare ; dopo una settimana il paziente non tende a migliorare
ma a peggiorare

I disturbi respiratori possono evolvere in polmonite, in bronchiolite soprattutto se si tratta di
un bambino estremamente piccolo

La cheratocongiuntivite che di solito è localizzata può assumere connotati gravi anche in
relazione al dolore

Disidratazione, soprattutto in relazione all'età del bambino; il bambino è meno reattivo, ha le
mucose secche e tende ad urinare di meno.
PAROTITE EPIDEMICA
E’una malattia infettiva contagiosa dovuta al Paramyxovirus la cui principale manifestazione clinica
è a carico delle ghiandole salivari, in particolari delle Parotidi, prevalentemente una o anche
entrambe ed è caratterizzata dalla tumefazione e dal senso di tensione.
Può avere altre manifestazioni extra salivari tra cui la meningite e l'orchiepidimite.
I paramyxovirus comprendono anche il morbillo e il virus respiratorio sinciziale.
Delle caratteristiche dei paramyxovirus ci dobbiamo ricordare che sono virus con l'envelope, a
RNA con un'unica catena, ma soprattutto che hanno un caratteristico effetto citopatico con la
formazione di sincizi (soprattutto il virus respiratorio sinciziale).
La porta di ingresso, la diffusione e quindi la malattia: meningite, encefalite e parotite.
La parotite è caratterizzata da un costante mal di testa e se si va a fare un esame di liquor, in quasi
tutti i casi di parotite, il liquor è alterato.
Le malattie più classiche sono: meningoencefalite, parotite, pancreatite e poi l'orchiepidimite o
l'oofrite.
Il virus viene acquisito attraverso l'apparato respiratorio, cresce nelle ghiandole salivari e nei tessuti
linfoidi locoregionali. C'è quindi una viremia e a quel punto il virus si diffonde attraverso tutto
l'organismo con localizzazioni diverse e quindi diverse manifestazioni cliniche.
Da un punto di vista epidemiologico la parotite è ubiquitaria ed ha una stagionalità soprattutto in
inverno e primavera.
Si manifesta sia in casi sporadici sia con piccole epidemie. Le età più colpite sono la prima e la
seconda infanzia (di solito questa è una malattia del secondo periodo dell'anno scolastico).
Si trasmette attraverso le goccioline di Flugge e abbiamo una contaggiosità che va da quattro-sei
giorni prima a nove giorni dopo la comparsa della manifestazione parotidea. Vale a dire che il
soggetto era già contagiose in fase pre-malattia e lo sarà per alcuni giorni.
L'immunità della parotite è duratura, ma non è permanente, infatti sono possibili delle re-infezioni
in età avanzata, quando l'immunità nei confronti del virus della parotite cala, comunque si può
definire duratura.
Il reservoir è l'uomo.
Si trasmette attraverso l'apparato respiratorio e tutti i soggetti con la parotite sono contagiosi, anche
in condizioni subcliniche (non è che la contagiosità è in relazione alla severità di malattia).
L'incubazione è di 14-25 giorni, il periodo prodromico è di qualche giorno (1-3 giorni) in cui il
soggetto ha una febbricola, un pò di cefalea,un pò di astenia, niente di particolare; può avere un po'
di dolore nella masticazione a livello della regione temporo-mandibolare e mastoidea. Può avere
otalgia,iperemia,tumefazione dell'orifizio di sbocco del dotto di stenone.
La fase conclamata è caratterizzata dall'iperpiressia.
Compare la tumefazione parotidea che può essere prima da un solo lato e poi divenire bilaterale.
Le parotidi sono particolarmente dolenti, di consistenza teso- elastica, c'è edema del connettivo
circostante, ma non ci sono segni di altra flogosi: la cute sovrastante è di colore normale.
Possano essere interessate anche le ghiandole sottolinguali e sottomandibolari, però è difficile che
sia primario delle ghiandole sottolinguali e sottomandibilari senza che ci sia coinvolgimento della
Parotide.
Anche nel cavo orale può esserci angina, stomatite eritematosa.
La tumefazione della Parotide migliora e regredisce in otto-dieci giorni, la febbre è diminuita
nettamente dopo tre-quattro giorni e a quel punto si può avere, dopo qualche giorno d'intervallo, la
ripresa della febbre e una nuova localizzazione in aree extra salivari.
A questo punto si manifesta un particolare tropismo del virus sia per il tessuto nervoso che per altri
parenchimi ghiandolari.
Le localizzazioni extra salivari sono:

Orchite:15-30%

Meningite: 10-30%

Pancreatite:7%

Oofrite: 5%

Miocardite:0, 5-3%

Artrite:0, 5%
È una malattia febbrile a carico soprattutto della ghiandola salivare della parotide, questo il quadro
classico, poi avete delle localizzazioni extra salivari e le cose più importanti sono ovviamente: la
meningite, l'orchite e la pancreatite .
Quando compaiono le manifestazioni extra salivari?
Generalmente dopo, quando il soggetto sembrava già guarito, dopo che era passato qualche giorno
di febbre, dopo che la tumefazione della parotide sembrava già guarita, dopo circa 15 giorni il
paziente ha di nuovo la febbre e compare la localizzazione extra salivare.
Le localizzazioni extra salivari si possono verificare sia prima sia contemporaneamente alla
manifestazione della parotite. È caratteristico l'andamento :tumefazione della Parotide, febbre,
scomparsa della febbre e poi ricomparsa della febbre con nuova localizzazione .
È più frequente nell'età post-puberale, ben più severa nell'adulto.
Obbiettivamente c'è la febbre (abbiamo detto che queste localizzazioni sono legate alla ripresa
febbrile), il dolore e la tumefazione.
Generalmente (85% dei casi) è monolaterale.
Nell'esito più frequente il soggetto va incontro a guarigione, raramente c'è un'atrofia testicolare che
è causa di sterilità solo qualora la parotite viremica con la complicanze orchitica sia bilaterale.
La pancreatite non si riesce bene a definire, la diagnosi clinica e difficile. Il caso conclamato è la
ripresa della febbre con dolore addominale intenso. Il dolore caratteristico della pancreatite è detto "
dolore a barra" con vomito e alterazione dell'alvo.
La pancreatite è di tipo acuto se si risolve e va a guarigione. Nella pancreatite acuta, se andate a fare
una TAC, le alterazioni sono estremamente modeste, voi vedrete soprattutto edema e rigonfiamento,
ma non avete il dato della pancreatire cronica e anche dal punto di vista istologico le
compromissioni sono modeste.
La diagnosi di pancreatite, se il caso è conclamato, è abbastanza facile perché si ha il dolore
addominale a barra, la febbre come sequela di una malattia febbrile con compromissione delle
parotidi.
Si hanno anticorpi di classe IgM per quanto riguarda gli esami di laboratorio.
La diagnosi di una parotite viremica è clinicamente facile e andremo a cercare gli anticorpi di classe
IgM oppure un aumento del titolo.
In conclusione la definizione di parotite viremica: deve essere un esordio acuto, uni- o bilaterale, a
carico della parotide o di altre ghiandole salivari, generalmente autolimitante che dura da due o più
giorni e che è senza altra causa apparente.
Da un punto di vista di laboratorio esiste il concetto della sieroconversione o dell'aumento di titolo
oltre che all'isolamento del virus.
Il virus va cercato nel cavo orale, dal liquido Cefalorachidiano, dalle urine.
Va considerato, per gli esami di laboratorio, da quanto tempo il paziente è stato vaccinato per
rilevare anticorpi.
La profilassi si basa su:

Vaccino vivo attenuato

Isolamento del paziente per circa dieci giorni dopo la comparsa della tumefazione della
parotide.
la terapia è esclusivamente sintomatica.
Il vaccino è polivalente: associato a quello contro il virus del morbillo e della rosolia.
Le reazioni del vaccino sono modeste: febbre, dolore articolare. Tutte le complicanze sono rare, ma
teoricamente c'è la parotite perché il virus è solo attenuato. Il vaccino è estremamente diffuso ed ha
portato ad una netta riduzione dei casi da quando, nel 1969, è stato introdotto. C'è stato un picco di
parotite immediatamente prima degli anni 80 per cui sono stati raccomandate due dosi di vaccino
morbillo-parotite-rosolia.
In Italia la parotite è modesta.
Il vaccino è opzionale, ma non obbligatorio.
Germana