Semeiotica medica Lezione 16 del 16-04

Semeiotica medica
Lezione 16 del 16-04-2013
Maria Francesca Nurchi
Nell’ambito dell’esame obiettivo generale dovete valutare anche la temperatura corporea e
dovete considerare quelle che sono le variazioni fisiologiche di questa.
Abbiamo variazioni fisiologiche:
 CIRCADIANE: nelle ore serali la temperatura è generalmente più alta rispetto alle ore
mattutine.
 LEGATE ALL’ATTIVITA’ FISICA: nel momento in cui si effettua attività fisica la
temperatura corporea aumenta.
 LEGATE A FASI CICLICHE COME IL CICLO MESTRUALE NELLA DONNA: con aumento
della temperatura in concomitanza dell’ovulazione.
 IN RAPPORTO CON L’ETA’: in età pediatrica la temperatura corporea è più alta mentre
nei soggetti in età geriatrica è più bassa.
 LEGATE ALLA SEDE DI MISURAZIONE: nelle mucose orale e rettale generalmente è
superiore di quasi 1°C.
Conoscete dalla fisiologia il controllo della temperatura corporea, la temperatura di
riferimento per quanto riguarda i centri termoregolatori ipotalamici e sapete che quest’ultima
può essere modificata in virtù dell’azione di sostanze ad azione pirogena sia esogene che
endogene.
DOMANDA:
Normalmente dove si misura la febbre? C’è differenza secondo la sede di misurazione?
RISPOSTA: si, ci sono almeno 0,5 °C di differenza tra una misurazione fatta nel cavo ascellare o
una eseguita per es. nel condotto uditivo esterno, in cavità rettale o in cavità orale.
DOMANDA:
La temperatura misurata nel cavo ascellare può variare se vi sono in quella sede stazioni
linfonodali infiammate?
RISPOSTA:
Un processo flogistico in atto con rubor, e quindi aumento della temperatura della zona
interessata dall’infiammazione, può influire sul risultato della misurazione della temperatura
ma quel rubor non potrà mai dare per esempio una febbre da 39°C; in ogni caso se c’è un
processo flogistico nel cavo ascellare che sia un processo infiammatorio a carico dei linfonodi
o di altre strutture, la misurazione della temperatura in quel luogo è da evitare. Ci sono
attualmente termometri di facile utilizzo e abbastanza pratici che consentono di valutare la
temperatura corporea in corrispondenza del condotto uditivo esterno e ci danno quindi la
possibilità di misurare quella che è una temperatura interna abbastanza vicina alla
temperatura che può essere rilevata nel caso in cui si faccia una determinazione per esempio
per via rettale.
Nel caso in cui ci sia la febbre deve essere valutato:
 L’esordio della febbre.
 L’andamento della febbre quindi la curva termica.
 La modalità di risoluzione della febbre, dunque in che modo e con che modalità si è
avuta la defervescenza.
Nell’ambito della descrizione della febbre dovete andare a descrivere quella che è la fase del
rialzo termico cioè la fase prodromica della febbre, la fase stazionaria cioè di
mantenimento della temperatura elevata o del fastigio e la fase della defervescenza, fase in
cui diminuisce la temperatura.
Per quanto riguarda la fase della defervescenza è necessario verificare se questa avviene in
maniera rapida oppure progressivamente: se si ha una defervescenza graduale si parlerà di
defervescenza per lisi mentre invece se la defervescenza avviene bruscamente parleremo di
defervescenza per crisi. Nella fase di defervescenza si ha ovviamente una riduzione della
temperatura corporea e per realizzare la diminuzione della temperatura corporea si
metteranno in atto quei sistemi di termodispersione quale per esempio la sudorazione.
L’entità della sudorazione sarà direttamente correlata alla rapidità con cui avviene la
defervescenza, la sudorazione sarà dunque molto più profusa nel caso in cui ci sia una
defervescenza per crisi rispetto a quella per lisi che è più graduale.
In queste diapositive sono rappresentate le curve termiche delle forme tipiche di febbre:
parleremo di febbre continua nel momento
in cui abbiamo una febbre che si mantiene al
di sopra di 38°C; parliamo di febbricola se
valutata a livello del cavo ascellare la
temperatura corporea si mantiene al di sotto
di 38°C e in particolare intorno ai 36.7 – 37.5
37.8 °C con momenti di apiressia.
A lato abbiamo invece la curva termica della
febbre remittente, in questo caso le
oscillazioni nell’ambito delle 24 ore
superano un grado centigrado, ma non
raggiungono mai la condizione di apiressia.
Si parla di febbre intermittente nel caso in
cui si abbia un’oscillazione nell’arco delle 24
ore con il raggiungimento di temperature al
di sotto dei 37°C (temperature normali).
Parlando di febbre intermittente si può
osservare febbre terzana (si avrà un giorno
di febbre, un giorno di apiressia e in terza
giornata nuovamente febbre), quartana (si
hanno un giorno o due di febbre due giorni di apiressia e il quarto giorno nuovamente febbre)
ecc. questi quadri febbrili si possono avere ad esempio in corso di malaria.
La curva termica della febbre ondulante è
caratterizzata da un progressivo
incremento della temperatura corporea
seguito da un progressivo decremento di
questa. Sia l’aumento che la riduzione della
temperatura corporea possono durare
anche diversi giorni. Quadri di questo
genere possono verificarsi facilmente in
patologie non infettive come per esempio
patologie linfoproliferative come possono essere i linfomi oppure si riscontrano in patologie
di origine infettiva come brucellosi che però negli ultimi decenni è diventata molto più rara.
Parliamo infine di febbre ricorrente nel caso
in cui ci siano giorni di febbre elevata alternati
a gironi di apiressia.
Un’altra valutazione necessaria è quella dell’esordio della febbre, questo può essere:
 SUBDOLO: quando il rialzo termico si realizza talmente lentamente che il paziente può
non percepire la fase di incremento della temperatura caratterizzata in altri casi
(esordio brusco o drammatico) dalla sintomatologia del brivido. Il paziente in questi
casi può percepire la presenza della febbre solamente nel momento in cui raggiunge la
fase del fastigio.
 BRUSCO: il paziente riferirà che nella fase prodromica è insorta una sintomatologia
caratterizzata da brividi e senso di freddo.
 DRAMMATICO: oltre a brividi si hanno brividi scuotenti determinati dalla contrazione
muscolare, si ha tremore muscolare generalizzato. La percezione della sensazione di
freddo sarà più intensa rispetto all’esordio brusco e se si ha la possibilità di osservare
il paziente durante la fase prodromica si noterà un pallore intenso dovuto all’azione
dei meccanismi che si oppongono alla termo-dispersione. Per favorire l’innalzamento
della temperatura infatti, oltre alla produzione di calore attraverso la contrazione
muscolare (brividi) si ha la vasocostrizione che si oppone alla termo-dispersione e che
causerà il pallore.
Il pallore regredisce totalmente non appena si raggiunge la fase del fastigio nella quale viene
eguagliata la nuova temperatura di riferimento data dal centro regolatore; a questo punto il
paziente non avrà più freddo e la cute sarà più o meno rossa e calda a seconda della
temperatura corporea raggiunta. La frequenza cardiaca aumenterà e questo fatto è correlato
all’aumento della temperatura corporea, in particolare generalmente si ha un aumento di 10
battiti al minuto per ogni 1°C di temperatura corporea aumentata. Può esserci una
“bradicardia relativa” nel caso in cui ci sia una temperatura corporea elevata non associata ad
equivalete aumento della frequenza cardiaca (per esempio in corso di tifo addominale dove si
ha un aumento spesso significativo della temperatura corporea con un aumento della
frequenza cardiaca minore rispetto a quello atteso) o una “tachicardia relativa” nel caso in cui
si abbia un aumento eccessivo della frequenza cardiaca rispetto all’aumento della
temperatura (per esempio nelle miocarditi).
La sudorazione è strettamente correlata alla fase di defervescenza, ma può essere presente
anche nella fase del fastigio: questo perché molte volte il paziente durante la fase prodromica
ha la tendenza a coprirsi nel tentativo di percepire meno la sensazione di freddo, quando si
raggiunge la fase del fastigio, se non ci si scopre e non si facilita la termo-dispersione inizierà
la sudorazione che sarà ovviamente più marcata nella fase di risoluzione.
La fase di defervescenza può avvenire per lisi o per crisi.
Nell’ambito della descrizione semeiologica delle caratteristiche della febbre ricordatevi di
verificare se la curva termica sia stata modificata o meno dall’assunzione di farmaci
antipiretici, in questi casi la descrizione della curva termica deve essere eseguita comunque
associando però a questa la descrizione dell’assunzione degli antipiretici sia come frequenza
che come dosaggio.
EDEMA
Durante l’esame obiettivo generale è necessario descrivere l’eventuale presenza di edema che
può essere distrettuale o sistemico. L’evidenza obiettiva di un edema si realizza nel momento
in cui c’è un aumento del volume del liquido extracellulare di almeno il 10%. Parleremo di
anasarca quando la situazione di accumulo di liquido extracellulare è generalizzato con
associato versamento a carico della cavità pleurica (versamento pleurico) e a carico della
cavità addominale (versamento ascitico).
Possiamo avere edema localizzato in conseguenza di:




Un processo infiammatorio,
Trauma,
Linfangite, ostruzione linfatica,
Tromboflebite ecc.
Possiamo avere edema generalizzato in conseguenza di:
 Scompenso cardiaco congestizio,
 Cirrosi epatica,
 Iponchia, riduzione del contenuto proteico nel sangue, che può verificarsi in caso di
sindrome nefrosica (patologia a carico del rene che diventa responsabile di proteinodispersione portando all’eliminazione di più di 2-3g di proteine con le urine nell’arco
delle 24 ore),
 Malnutrizione (come ad esempio nella sindrome di kwashiorkor molto diffusa nell'Africa
subsahariana, definita nella letteratura medica tradizionale italiana come marasma infantile è un tipo
di malnutrizione ad eziologia controversa, ma che si ritiene comunemente come causata dall'insufficiente apporto di proteine
wikipedia ).
 Malassorbimento.
Nel caso in cui ci sia un edema localizzato, ma anche in quello sistemico, ci sarà il segno della
fovea positivo, si tratta di un edema improntabile che risulta essere differente dall’edema
duro che si realizza in corso di mixedema (in corso di ipotiroidismo).
L’edema localizzato può verificarsi in seguito a processi infiammatori, traumi o infezioni; si
possono avere casi di linfedema a carico di uno due arti superiori in conseguenza di una
mastectomia seguita ad una linfoadenectomia del cavo ascellare al quale può conseguire un
linfedema dell’arto superiore omolaterale.
A lato un’immagine relativa ad un edema generalizzato, quindi una
condizione di anasarca. Possiamo osservare l’addome, il volto e gli arti
inferiori che in questo caso appaiono così a causa di un grave
scompenso cardiaco.
Sempre parlando di edema generalizzato, abbiamo a
lato l’esempio di una sindrome nefrosica, una
condizione data dall’iponchia secondaria ad una
significativa perdita di proteine con le urine nell’arco
delle 24 ore.
Anche nel caso qui a fianco siamo nell’ambito
dell’edema generalizzato: abbiamo un imponente
versamento ascitico con evidenza, sulla superficie
dell’addome e del torace, di circoli collaterali
cava/cava. In altri casi, ad esempio quando il
versamento ascitico è secondario ad una patologia a
carico del fegato ( es. cirrosi epatica) i circoli collaterali, possono assumere l’aspetto a caput
medusae se vi è una ricanalizzazione della vena ombelicale.
Vedremo in seguito la diversità dei circoli venosi superficiali a seconda che siano causati da
un’ostruzione della vena cava superiore al di sopra, al di sotto o in corrispondenza dello
sbocco dell’azigos.
Questa slide riporta l’evidenza obiettiva
dell’ascite che avete trattato in semeiotica
chirurgica.
CIANOSI
Abbiamo già detto che la cianosi è quella colorazione bluastra che insorge quando
l’emoglobina ridotta supera i 5g/dL.
La cianosi distrettuale può
insorgere ad esempio in seguito
all’ostruzione venosa di un arto
inferiore dovuta a flebotrombosi. In
questi casi l’ostruzione ostacola il
ritorno venoso a valle e nel sangue
che staziona maggiormente in quel
distretto avremo una maggior
estrazione di ossigeno che porterà
all’aumento della concentrazione
locale dell’emoglobina
deossigenata; Nel momento in cui a
valle dell’ostruzione la
concentrazione dell’emoglobina
deossigenata supera i 5g/dL comparirà la cianosi.
La cianosi generalizzata può essere di tipo centrale o di tipo periferico.
Parliamo di cianosi periferica nel caso in cui ad esempio ci sia uno scompenso cardiaco con
una minore efficienza di pompa che porta ad un rallentamento del circolo e quindi ad una
maggiore estrazione di ossigeno a livello tissutale. In questi casi avremo quella che viene
chiamata cianosi periferica fredda proprio perché alle estremità del soggetto si potranno
rilevare temperature più basse in virtù del rallentamento del circolo e della maggiore
termodispersione.
In altri casi la cianosi può avere un’origine
centrale; questo può verificarsi in caso ci
siano delle alterazioni strutturali a carico
del cuore e in particolare quando persiste
la pervietà interatriale con un passaggio di
sangue dall’atrio destro verso l’atrio
sinistro: una certa quantità di sangue
andando direttamente in atrio sinistro
salterà la piccola circolazione e perciò la
possibilità di ossigenarsi, di conseguenza
comparirà cianosi generalizzata calda.
Una cianosi generalizzata centrale calda
può conseguire anche a patologie a carico
del polmone quindi in tutte quelle
patologie che sono responsabili della compromissione di una porzione più o meno importante
di tessuto polmonare che quindi non entra più in gioco negli scambi gassosi. Una condizione
di questo genere si può verificare in corso di polmonite, pneumopatia acuta di tipo
interstiziale o in una condizione di poliglobulia cioè presenza di globuli rossi ed emoglobina al
di sopra della norma. In quest’ultimo caso non tutta l’emoglobina riesce a legare l’ossigeno a
livello polmonare. Molto frequenti sono le poliglobulie secondarie a pneumopatie croniche
come la BPCO (che può insorgere in seguito a patologie polmonari croniche) nel caso ci sia
un’ipossia infatti l’organismo reagisce come se fossimo in una condizione di anemia con
iperproduzione di eritropoietina che porta ad una iperproduzione di globuli rossi e di
emoglobina.
La colorazione bluastra sarà più evidente in quelle strutture particolarmente vascolarizzate e
con una cute particolarmente sottile come labbra, zigomi, lobi auricolari e letto ungueale.
PSICHE E SENSORIO
Concludiamo la valutazione generale da un punto di vista obiettivo con la valutazione di
psiche e sensorio; è necessario verificare se lo stato di coscienza del paziente è in una
condizione fisiologica oppure no.
Quando il paziente è in una condizione fisiologica descriverete uno stato di coscienza vigile
mentre se c’è una compromissione dello stato di coscienza dovete andare a verificare se c’è un
semplice obnubilamento o una vera e propria perdita dello stato di coscienza che può
verificarsi in una condizione di coma o durante un episodio sincopale momentaneo. Le sincopi
sono caratterizzate da una perdita di coscienza assolutamente transitoria.
La lipotimia si verifica invece quando si ha un senso di stordimento o una sensazione di
svenimento, ma senza arrivare alla perdita dello stato di coscienza; è una condizione
presincopale.
Lo stato comatoso è una condizione dove si ha una perdita totale di coscienza che può essere
più o meno profonda, il paziente potrebbe essere risvegliabile o meno attraverso stimoli ad
esempio dolorosi. Una condizione di coma può conseguire a patologie di tipo cerebrale
oppure a processi di tipo tossico di origine endogena o esogena. Un abuso di sostanze ad
esempio può portare ad un coma tossico esogeno. In corso di encefalopatia epatica possiamo
avere coma tossico endogeno dovuto all’azione esercitata dalle sostanze liberate in corso di
cirrosi epatica avanzata e scompensata. La condizione di coma tossico endogeno può essere
determinata anche dall’aumento significativo dell’ammonio dovuto a squilibri nel
metabolismo dell’ammoniaca.
Oltre alla valutazione del sensorio bisogna andare a valutare quella che è la psiche perché
possiamo trovarci di fronte a una condizione di delirio che può manifestarsi acutamente o
cronicamente. Possiamo riscontrare anche un’evidenza di deficit mentale che può essere
secondario per esempio a patologie di tipo genetico (sindrome di down etc.) oppure può
essere conseguente ad alterazioni congenite del metabolismo o conseguente a lesioni
cerebrali che possono realizzarsi in periodo perinatale etc.
IN CONCLUSIONE
Nell’ambito della valutazione dell’esame fisico generale abbiamo visto che dev’essere
descritto:
 costituzione
 età apparente
 sensorio
 stato di nutrizione
 decubito obbligato o indifferente
 respiro normale o dispnea
 facies, cute, annessi, lo stato del sottocute, linfonodi
In seguito vanno valutati gli arti:
 articolazioni: tumefazione, temperatura, arrossamento, dolenzia, impotenza
funzionale, deformità
 forma delle dita ad esempio se siamo in presenza di dita a bacchetta di tamburo che
stanno a significare una patologia respiratoria cronica quindi un insufficienza
respiratoria
 cianosi delle estremità
 rilievo dei polsi arteriosi: caratteri, simmetria, palpazione comparata (brachiale,
radiale, femorale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio)
 rilievo di eventuali varici venose, ulcere trofiche (si possono verificare in corso di
arteriopatia cronica obliterante, insufficienza venosa cronica grave e in condizioni di
ischemia da anemie gravi coniche come talassemia omozigote del fenotipo
intermedio).
È necessario valutare inoltre:
 peso corporeo (indice di massa corporea)
 temperatura
 frequenza cardiaca
 frequenza respiratoria
 varie (volume urinario, circonferenza addome, ecc)
Una volta raccolte tutte le informazioni a provenienza anamnestica e a provenienza obiettiva
dobbiamo utilizzarle nel percorso diagnostico da mettere in atto per poter concludere
l’ipotesi diagnostica.