Allegato IV - schema offerta economica

AZIENDA SANITARIA LOCALE DI TARANTO
Dipartimento Tecnico, H.T.A. e Patrimonio
PROCEDURA APERTA
PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONTROLLO
QUALITA’, MISURAZIONE L.D.R. SULLE APPARECCHIATURE
RADIOLOGICHE E ALTRI SERVIZI DI CONTROLLO NEI
CONFRONTI DELL ’AZIENDA SANITARIA LOCALE DI
TARANTO
ALLEGATO IV
SCHEMA DI OFFERTA ECONOMICA
Il sottoscritto:
Sig. / Sig.a
Nella sua qualità di legale rappresentante della
Ditta
sede legale in
Via
P. IVA
Telefono / fax / posta elettronica
Con riferimento alla procedura aperta indetta dall’Azienda Sanitaria Locale di TARANTO per
l'affidamento del servizio sopra riportato, DICHIARA di approvare e di accettare tutte le clausole e
condizioni menzionate nella lettera di invito e negli altri documenti di gara, nessuna esclusa o
eccettuata, ed esprime la seguente offerta economica:
n.
Oggetto
1
Canone annuo relativo al servizio di misurazione per il controllo
della qualità su tutte le apparecchiature radiologiche oggetto del
presente appalto comprese le apparecchiature installate nella S.C. di
Medicina Nucleare.
Canone annuo relativo al servizio di misurazione per il controllo di
qualità su tutte le apparecchiature di risonanza magnetica nucleare.
Canone annuo relativo al servizio di misurazione per la verifica
della compatibilità con i L.D.R. su tutte le apparecchiature
radiologiche oggetto del presente appalto.
2
3
Prezzo IVA
esclusa
IVA
Totale IVA
compresa
1
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI TARANTO
Dipartimento Tecnico, H.T.A. e Patrimonio
4
Canone annuo relativo al servizio di misurazione della
contaminazione radioattiva artificiale su campioni biologici.
5
Canone annuo relativo al servizio di misurazione ed attività
integrativa della sorveglianza fisica della radioprotezione sulle
apparecchiature radiologiche, presso la S.C. di Medicina Nucleare,
presso i laboratori di Radioimmunologia (RIA), e presso la S.C. di
Radioterapia Oncologica.
6
Canone annuo relativo al servizio di dosimetria personale e
ambientale X, Gamma e neutroni per il personale esposto al rischio
da radiazioni.
7
Canone annuo relativo al servizio di controllo della radioattività sui
rifiuti ospedalieri trattati (ROT) per la verifica di assenza di sostanze
contaminate in tutti i presidi ospedalieri di questa ASL TA.
8
Canone annuo relativo alla esecuzione delle misure di dose da
radiazione emergente da vasche di decantazione reflui di Medicina
Nucleare.
9
Canone annuo relativo al servizio di controllo della radioattività sui
rifiuti urbani (RSU) prodotti dallo stabilimento ospedaliero SS.
Annunziata di TARANTO
CANONE TOTALE ANNUO (sommatoria importi da 1 a 9)
TOTALE COMPLESSIVO OFFERTA ECONOMICA
(moltiplicare canone totale annuo x 3)
Valevole ai fini dell’attribuzione del punteggio relativo al “miglior prezzo”
Si dichiara che:

la percentuale relativa all’IVA applicabile è pari al
________________) per cento;

la presente offerta è valida per un periodo di 360 giorni dalla scadenza della
sua presentazione.
_____ (diconsi
_____________ lì, ____/____/_______
Il dichiarante
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