AZIENDA SANITARIA LOCALE DI TARANTO Dipartimento Tecnico, H.T.A. e Patrimonio PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONTROLLO QUALITA’, MISURAZIONE L.D.R. SULLE APPARECCHIATURE RADIOLOGICHE E ALTRI SERVIZI DI CONTROLLO NEI CONFRONTI DELL ’AZIENDA SANITARIA LOCALE DI TARANTO ALLEGATO IV SCHEMA DI OFFERTA ECONOMICA Il sottoscritto: Sig. / Sig.a Nella sua qualità di legale rappresentante della Ditta sede legale in Via P. IVA Telefono / fax / posta elettronica Con riferimento alla procedura aperta indetta dall’Azienda Sanitaria Locale di TARANTO per l'affidamento del servizio sopra riportato, DICHIARA di approvare e di accettare tutte le clausole e condizioni menzionate nella lettera di invito e negli altri documenti di gara, nessuna esclusa o eccettuata, ed esprime la seguente offerta economica: n. Oggetto 1 Canone annuo relativo al servizio di misurazione per il controllo della qualità su tutte le apparecchiature radiologiche oggetto del presente appalto comprese le apparecchiature installate nella S.C. di Medicina Nucleare. Canone annuo relativo al servizio di misurazione per il controllo di qualità su tutte le apparecchiature di risonanza magnetica nucleare. Canone annuo relativo al servizio di misurazione per la verifica della compatibilità con i L.D.R. su tutte le apparecchiature radiologiche oggetto del presente appalto. 2 3 Prezzo IVA esclusa IVA Totale IVA compresa 1 AZIENDA SANITARIA LOCALE DI TARANTO Dipartimento Tecnico, H.T.A. e Patrimonio 4 Canone annuo relativo al servizio di misurazione della contaminazione radioattiva artificiale su campioni biologici. 5 Canone annuo relativo al servizio di misurazione ed attività integrativa della sorveglianza fisica della radioprotezione sulle apparecchiature radiologiche, presso la S.C. di Medicina Nucleare, presso i laboratori di Radioimmunologia (RIA), e presso la S.C. di Radioterapia Oncologica. 6 Canone annuo relativo al servizio di dosimetria personale e ambientale X, Gamma e neutroni per il personale esposto al rischio da radiazioni. 7 Canone annuo relativo al servizio di controllo della radioattività sui rifiuti ospedalieri trattati (ROT) per la verifica di assenza di sostanze contaminate in tutti i presidi ospedalieri di questa ASL TA. 8 Canone annuo relativo alla esecuzione delle misure di dose da radiazione emergente da vasche di decantazione reflui di Medicina Nucleare. 9 Canone annuo relativo al servizio di controllo della radioattività sui rifiuti urbani (RSU) prodotti dallo stabilimento ospedaliero SS. Annunziata di TARANTO CANONE TOTALE ANNUO (sommatoria importi da 1 a 9) TOTALE COMPLESSIVO OFFERTA ECONOMICA (moltiplicare canone totale annuo x 3) Valevole ai fini dell’attribuzione del punteggio relativo al “miglior prezzo” Si dichiara che: la percentuale relativa all’IVA applicabile è pari al ________________) per cento; la presente offerta è valida per un periodo di 360 giorni dalla scadenza della sua presentazione. _____ (diconsi _____________ lì, ____/____/_______ Il dichiarante 2