Allegato A - modello domanda

“ALLEGATO A”
Modello di domanda
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALLA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI
PROFESSIONISTI PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL’INGEGNERIA E
ALL’ARCHITETTURA E DI ALTRI SERVIZI TECNICI DI IMPORTO PRESUNTO INFERIORE AD €
100.000,00 AI SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2 DEL D.LGS. 50/2016
REGIONE CALABRIA
Dipartimento 11 “Ambiente e Territorio”
Settore Rifiuti
Cittadella Regionale
Località Germaneto
88100 CATANZARO
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
(eventuale) rappresentante legale di _______________________________Partita Iva____________
nato/a a _______________________________ il _______________________________________
residente
in
____________________________
Via_________________________________________
con recapito professionale in _________________________,Via___________________________
telefono___________________________________fax____________________________________
e-mail_________________________________ pec_________________________________
CHIEDE
di essere iscritto/a ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI
ATTINENTI ALL’INGEGNERIA E ALL’ARCHITETTURA E DI ALTRI SERVIZI
TECNICI per come di seguito esplicitato:
o Fascia A con importi inferiori a € 40.000,00
o Fascia B con importi inferiori compresi tra € 40.000,00 e € 100.000,00
per le seguenti tipologie di servizi (max tre tipologie) :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
attività specialistiche di supporto al R.U.P.
redazione di studi di fattibilità,
progettazioni
direzione dei lavori
coordinamento per la sicurezza (in fase di progettazione e di esecuzione)
collaudi di impianti
collaudo statico
collaudo tecnico amministrativo
verifica preventiva della progettazione ex art. 26 del D. Lgs. 50/2016
relazione geologica e geoidrologica; relazione geotecnica e geomeccanica; relazione idraulica;
relazione sismica
11. rilievi topografici
12. rilascio delle certificazioni di cui al comma 4, dell’art. 16 del D.lgs. n. 139/2006, redazione dei
progetti elaborato con l’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio di cui al Decreto del
Ministero dell’Interno 9 maggio 2007, nonché del relativo documento sul sistema di gestione della
sicurezza antincendio
13. consulenza ed elaborazione di documenti in materia di bonifiche, messa in sicurezza di siti
inquinati (analisi preliminari ambientali, piani di caratterizzazione, analisi di rischio, progetti di
bonifica)
14. consulenza ed elaborazione di documentazione relativa a procedimenti ambientali di VIA, VI,
VAS, AIA
15. consulenza ed analisi acustiche ed elaborazione documenti in materia acustica
16. consulenza tecnica in materia di gestione dei rifiuti, impianti di smaltimento e recupero
17. consulenza tecnica in materia di qualità delle acque e scarichi idrici
A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 DPR 28/12/2000 n. 445, le
dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e
delle leggi speciali, ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria
responsabilità
DICHIARA
-
-
-
-
-
-
-
di aver preso visione dell’Avviso Pubblico denominato “MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
FINALIZZATA ALLA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI PROFESSIONISTI PER
L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL’INGEGNERIA E ALL’ARCHITETTURA
E DI ALTRI SERVIZI TECNICI DI IMPORTO PRESUNTO INFERIORE AD € 100.000,00 AI
SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2 DEL D.LGS. 50/2016” pubblicato in forma integrale sul sito
istituzionale (www.regione.calabria.it);
di essere cittadino italiano o di uno degli stati membri dell’Unione Europea;
di godere dei diritti civili e politici;
di non avere riportato condanne penali che escludono dall’elettorato attivo e non essere
destinatario di provvedimenti che riguardino l’applicazione di misure di prevenzione, di
decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
di non essere a conoscenza di indagini penali pendenti a proprio carico;
di essere titolare di studio individuale con partita IVA n°_____________________;
ovvero
- in caso di raggruppamento indicarne la forma, i dati dei partecipanti, con indicazione del
ruolo e delle prestazioni professionali specialistiche che eventualmente si intende assumere;
ovvero
- per le società di professionisti e per le società di ingegneria, indicare denominazione società;
sede della società, con indicazione di recapito telefonico e posta elettronica;
di essere in possesso dei requisiti professionali per la partecipazione per come dettagliati
nell’avviso pubblico nonché l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle
procedure di appalto resa ai sensi dell’art. 80 del d.lgs n. 50/2016;
di essere in possesso di polizza assicurativa per la responsabilità civile verso terzi, a copertura
dei rischi da attività professionale ovvero di impegnarsi a stipulare detta polizza, di durata pari o
superiore a quella del rapporto con il Comune, prima del conferimento dell’incarico con obbligo
di deposito della stessa ove richiesto;
di essere consapevole che dall’iscrizione nell’elenco non comporta l’insorgenza del
diritto/pretesa all’affidamento di incarichi da parte della Regione Calabria;
di accettare espressamente tutte le condizioni indicate nell’Avviso di questo Ente;
di consentire il trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.,
per lo svolgimento delle funzioni istituzionali e nel rispetto delle finalità di rilevante interesse
pubblico;
di autorizzare al trattamento dei dati ai sensi della vigente normativa (d.lgs. n.196/2003).
Il/La sottoscritto/a professionista si impegna, su richiesta della Regione Calabria, a produrre la
documentazione comprovante la sussistenza dei requisiti/titoli dichiarati in domanda.
Il recapito presso cui si desidera ricevere eventuali comunicazioni è il seguente:
________________________________________________________________________________
Allega:
1) Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità e del codice fiscale se soggetto
persona fisica o del rappresentante legale della compagine;
2) Curriculum vitae in formato europeo, comprensivo di una breve descrizione della propria
struttura organizzativa e (nel caso di studio, associazioni, società, etc.) dell’organico,
sottoscritto per attestazione di veridicità e per autorizzazione al trattamento dei dati personali
(D. Lgs. N. 196/2003);
3) Allegato O del DPR 207/2010 Dichiarazione di possesso dei requisiti professionali ;
N.B. il documento deve essere presentato da ciascun componente se la domanda è presentata in
forma associata;
Luogo e data, ______________________
firma leggibile ____________________________