Protocollo N. Del CITTA` DI POTENZA UNITA` DI DIREZIONE

Protocollo N._________________________
Del _________________________________
CITTA’ DI POTENZA
UNITA’ DI DIREZIONE SERVIZI SOCIALI
RICHIESTA
CONTRIBUTO PER “AUTOADATTATA”
Delibera di Giunta Comunale n. 148 del 22 agosto 2006
ANNO ________
Dati anagrafici del beneficiario
Il/la sottoscritto _________________________________________________________________
nato/a a _______________ Il _____________ e residente a ___________________________
Via_____________________________________
Tel. ________________________________
Valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle
sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall. art. 75 del medesimo
D.P.R. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria responsabilità;
in qualità di titolare della patente di guida A B o C speciale ;
in qualità di parente o convivente intestatario dell’autoveicolo destinato al trasporto della
persona che intende beneficiare del contributo;
in qualità di rappresentante legale.
INDICARE I DATI ANAGRAFICI DELLA PERSONA CHE RICHIEDE NELL’INTERESSE DEL
SOGGETTO IMPEDITO O A NOME E PER CONTO DEL SOGGETTO INCAPACE
Cognome ___________________________________________ Nome ____________________________
Comune o stato estero di nascita _________________________ prov. _______ Data di nascita _________
Comune di residenza ________________________________ prov. _______________ CAP ___________
Indirizzo ________________________________________ n.telefonico (facoltativo) _________________
CHIEDE
ai sensi della Delibera di Giunta Comunale n. 148 del 22/08/2006, la concessione di un
contributo1, nella misura prevista dalla delibera su indicata e comunque non superiore alla somma
di €. 1.032,00 per le spese sostenute per:
A) – adattamento agli strumenti di guida del veicolo intestato al titolare di patente delle
categorie A, B, o C speciali, con incapacità motorie permanenti ;
B) – adattamento all’autoveicolo per consentire il trasporto della persona disabile per cui si
intende beneficiare del contributo;
DICHIARA
di avere un valore della Situazione Economica Equivalente – ISEE – pari o inferiore a
€ 15.000,00 riferito al nucleo familiare del richiedente per l’anno in corso;
di essere titolare di patente di guida delle categorie A, B, o C speciali, con incapacità
motorie permanenti;
di essere stato riconosciuto disabile ai sensi dell’art. 3 della legge n. 104/92 così come
risulta dalle certificazioni, rilasciate dagli uffici competenti, comprese le Commissioni
mediche pubbliche diverse da quelle previste dalla legge n. 104/92;
di essere affetto da patologia collegata alla deambulazione comportante riduzione
o impedimento permanente delle capacità motorie;
di provvedere abitualmente al trasporto della persona disabile che intende beneficiare del
contributo;
che nel corso dei quattro anni anteriori alla data di presentazione della presente domanda
non ha richiesto lo stesso contributo per autoadattata;
ALLEGA
Copia della patente di guida speciale o del certificato riportante gli adattamenti agli
strumenti di guida prescritti dalla Commissione medica della azienda A. S. L. ;
Copia della carta di circolazione del veicolo riportante gli adattamenti prescritti;
Copia del verbale di invalidità ai sensi dell’art. 3 della legge n. 104/92, così come risulta
dalle certificazioni a suo tempo rilasciate dagli uffici competenti, comprese le Commissioni
mediche pubbliche diverse da quelle previste dalla legge n. 104/92;
(nel caso il contributo riguardi la lettera B);
Fattura dei lavori di modifica agli strumenti di guida del veicolo o prestazioni
di servizio rese per l’adattamento, (per copia conforme all’originale);
Dichiarazione Sostitutiva Unica (certificazione ISEE) ai sensi del D. Lgs n. 109 del 31
marzo 1998, come modificato dal D. Lgs. n. 130 del 3 maggio 2000.
POTENZA, ______________
FIRMA
_________________________
Il contributo, corrispondente al 70% delle spese sostenute per l’adattamento del veicolo, non
supererà la cifra massima di € 1.032,00.
1
Informativa sull’uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante
(Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)
Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (art. 7 – 11), il trattamento delle informazioni e dei dati
personali è improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza e i diritti.
L’interessato può rivolgersi, in ogni momento, all’Ente al quale ha presentato i dati che lo riguardano e farli
eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se
trattati in violazione di legge.
Il Comune informa ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003, che :
1. i dati forniti vengono utilizzati esclusivamente per gli scopi per i quali sono raccolti e per
l’attuazione degli interventi socio-assistenziali dell’Ente;
2. il trattamento
dei dati conferiti
è finalizzato
allo sviluppo
del relativo procedimento
amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri
adempimenti;
4. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l’interruzione/l’annullamento
dei procedimenti amministrativi;
5. i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici e, nell’ambito del
procedimento amministrativo, possono essere comunicati:
- a uffici interni competenti per l’attuazione di fasi del procedimento;
- a Istituzioni ed Enti territoriali coinvolti nell’attività procedimentale;
- nei casi previsti dalla legge.
6. I dati vengono raccolti, trattati e comunicati unicamente da incaricati espressamente designati con
Determinazione Dirigenziale.
CONSENSO
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
Ricevuta informativa di cui all’art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il
consenso affinché i propri dati possano essere trattati nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed
affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti per le finalità dichiarate
Potenza, lì________________
Firma
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Questionario all’utenza
Per il miglioramento dei servizi
Gentile Signore/a,
il Comune di Potenza sta conducendo un’indagine sui servizi offerti dall’ Unità di Direzione dei
Servizi Sociali.
La Sua opinione è per noi preziosa. Vorremmo pertanto chiederLe di rispondere alle seguenti
domande.
Il seguente questionario non deve essere firmato e le risposte ottenute sono del tutto anonime.
1.
Come è venuto/a a conoscenza di questo servizio?

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


2.
Sito Web del Comune di Potenza
Altri siti web
Volantini/manifesti
Quotidiani/riviste
Altri uffici
Passaparola
Non so
Altro
Con quale frequenza si rivolge a questo ufficio?

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



E’ la prima volta
Uno o più volte la settimana
2-3 volte al mese
1 volta al mese
1 volta ogni 2-3 mesi
Più raramente
Non so, non quantificabile
3. Ha incontrato difficoltà nell’avere informazioni e/o nell’accedere ai nostri servizi?


Sì
No
4. Se sì, quali difficoltà?
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5. Quanto si sente soddisfatto/a del servizio ricevuto?





Molto
Abbastanza
Poco
Per niente
Non so
6. Quale nuovo servizio attiverebbe?
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