FAC SIMILE DICHIARAZIONE
REGIONE CALABRIA
AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE
DI VIBO VALENTIA
Via Dante Alighieri 89900 Vibo Valentia - P. IVA 02866420793
U.O. Gare e Contratti
OGGETTO GARA: Procedura negoziata per la fornitura “in service” di un Sistema
per la ricerca del sangue occulto nelle feci.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(D.P.R. n°445 del 28.12.2000 in particolare artt. 46, 47, 75 e 76)
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
(cognome e nome)
nato/a a______________________________________________il __________________________
(luogo di Nascita-Provincia)
in qualità di ______________________________________________________________________
e quindi legale rappresentante dell’impresa _____________________________________________
con sede legale in__________________________________________________________________
e sede operativa in ________________________________________________________________
Via____________________________________Tel._________________Fax__________________
Codice fiscale________________________________Partita I.V.A.__________________________
E-mail ____________________________________________________________
DICHIARA
Di partecipare alla gara in epigrafe:
come impresa singola.
Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale
verticale
misto
già costituito fra le seguenti imprese:______________________________________
per la Ditta
(timbro e firma)
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Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale
verticale
misto
da costituirsi fra le seguenti imprese:_____________________________________
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale
verticale
misto
già costituito fra le imprese:_____________________________________________
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
orizzontale
verticale
misto
da costituirsi fra le seguenti imprese:_______________________________________
Il sottoscritto, inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo n.76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n.445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga
la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre
2000, n.445),
DICHIARA
1) che la Ditta è iscritta alla C.C.I.A.A. di _________________________________ Registro
delle Imprese dal _______________ al n. _______________________ per l’esercizio
dell’attività oggetto della presente gara.
2) che l’impresa è iscritta nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura
(limitatamente a tali categorie di imprese):_________________________________________:
3) che il titolare dell’impresa è il sig. ________________________________________________
nato a _______________________________________, il _____________________________;
4) che il direttore tecnico dell’impresa è il sig. _____________________________________nato
a _________________________________, il _____________________________;
5) che i soci o amministratore muniti di rappresentanza sono (indicare nome e cognome, data e
luogo di nascita):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
per la Ditta
(timbro e firma)
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6)
che il codice di attività dell’impresa è: ____________________________________________;
7)
di eleggere il seguente domicilio e autorizzare la stazione appaltante ad effettuare qualsiasi
comunicazione relativa alla procedura di gara presso i seguenti recapiti :
PERSONA FISICA/GIURIDICA_______________________________________________
FAX N___________________________________________________________________
E MAIL __________________________________________________________________
8)
che non sussistono le cause d’esclusione di cui all’art. 38 del D. Lgs. n.163 del 12.04.2006, e
precisamente:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato
preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni;
che nei confronti dell’impresa non è pendente procedimento per l’applicazione di una
delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o
di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n.575;
che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza
di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura
penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità
professionale; che non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per
uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode,
riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva CE
2004/18;
che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della
legge 19 marzo 1990, n.55;
che l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate in materia di
sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in
possesso dell’Osservatorio;
che l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle
prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver
commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
che l’impresa non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli
obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o
quella dello Stato in cui è stabilita. L’Agenzia delle entrate competente risulta essere:
- sede competente: _______________________________________________________
- indirizzo:
_______________________________________________________
che l’impresa, nell’anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara, non
ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio;
che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme
in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o
dello Stato in cui è stabilita. I competenti uffici INPS e INAIL sono i seguenti:
- Ufficio INPS:__________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________________________
Telefono e fax: ________________________________________________________
Numero d’iscrizione/matricola: ____________________________________________
per la Ditta
(timbro e firma)
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- Uffici territoriali INPS presso cui siano iscritte le eventuali sedi secondarie della
persona giuridica:
Sede competente: ______________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________________________
Telefono e fax: ________________________________________________________
Ufficio INAIL (sede competente): __________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________________________
Telefono e fax: ________________________________________________________
Numero d’iscrizione: ____________________________________________________
Codice ditta:___________________________________________________________
l)
che la Ditta è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse
e che l’Agenzia delle Entrate competente ha sede in:
Indirizzo: ______________________________________________________________
Telefono: ______________________________________________________________
Fax :__________________________________________________________________
E-mail: ________________________________________________________________
m)
che ai sensi della Legge n.68 del 12.03.1999 “Norme per il diritto al lavoro dei disabili”,
l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.
Per i necessari accertamenti, dichiara che il competente Ufficio Provinciale è quello di
seguito indicato:
- Sede competente: _______________________________________________________
- Indirizzo: _____________________________________________________________
- Telefono e fax: _________________________________________________________
n)
che l’impresa non è destinata della sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2 lett. c)
del D. lgs. n.231 del 08.06.2001 o di altra sanzione che comporta il divieto di contrarre
con la pubblica amministrazione;
n-ter) che l’impresa, anche in assenza nei propri confronti di un procedimento per
l’applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa, di cui alla
precedente lettera b), pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli
317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13
maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203,
risulta aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti
dall’art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
n-quater) che l’impresa non si trova in una situazione di controllo di cui all’articolo 2359 del
codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura di affidamento;
9)
EMERSIONE LAVORO NERO (art. 1 L. 266/03) (barrare la casella corrispondente)
che la ditta non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L.383/01
che la ditta si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L.383/01 ma che il
periodo di emersione si è concluso
10) RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI (art. 37 d.lgs. 163/06 e s.m.i)
che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni
di capogruppo a _____________________________________________________________,
nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia.
per la Ditta
(timbro e firma)
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11) CONSORZI
di concorrere, partecipando come consorzio per le seguenti consorziate __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12) SUBAPPALTO (art. 118 d.lgs. 163/06 e s.m.i.)
che s’intende subappaltare o affidare in cottimo le seguenti parti della fornitura: ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13) AVVALIMENTO (art. 49 d.lgs. 163/06 e s.m.i.)
(dichiarazione da rendere in caso di avvalimento ai sensi dell’art. 49 d.lgs. 163/06 e s.m.i.)
che intende avvalersi dei seguenti requisiti_________________________________________
___________________________________________________________________________
posseduti dalla seguente impresa ausiliaria _________________________________________
e di possedere i requisiti generali di cui all’art. 38 del d.lgs. 163/06.
Allega la seguente documentazione:
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest’ultima
dei requisiti generali di cui all’art. 38.
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria con cui quest’ultima si obbliga verso il
concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata
dell’appalto le risorse necessarie, di cui è carente il concorrente.
Dichiarazione sottoscritta dall’impresa ausiliaria con cui questa attesta che non partecipa alla
gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del d.lgs. 163/06 né si trova in
una situazione di controllo di cui all’art. 34, comma 2 del già citato d.lgs. con una delle
imprese che partecipano alla gara.
Originale o copia autenticata del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei
confronti del concorrente a fornire e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la
durata dell’appalto.
(Nel caso di avvalimento nei confronti di un’impresa che appartiene al medesimo gruppo in
luogo del contratto di cui al punto precedente l’impresa concorrente può presentare una
dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal
quale discendono i medesimi obblighi previsti dal comma 5).
14) di provvedere, in caso di modifiche dell’assetto societario (es. fusione, cessione di ramo
d’azienda, ecc), all’invio di opportuna comunicazione / documentazione;
15)
di autorizzare la condivisione della documentazione acquisita, a seguito di controlli presso
altri enti (Procura della Repubblica, Prefettura, CCIAA, Inps, Inail, ecc), con altre aziende
sanitarie/ospedaliere;
16) di non essere a conoscenza dell’esistenza a proprio carico ed a carico di tutti i soggetti
attribuiti di rappresentanza, delle cause di esclusione indicate dal D. Lgs. n.490 del 08.08.1994
e successive modificazioni.
17) A) che il fatturato globale dell’Impresa, realizzato negli ultimi tre anni, è il seguente:
anno 2011 fatturato_____________________
anno 2012 fatturato_____________________
anno 2013 fatturato_____________________
per la Ditta
(timbro e firma)
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B) che l’importo dei servizi/forniture nel settore oggetto della gara, realizzato negli ultimi
tre anni, è il seguente:
anno 2011 importo_____________________
anno 2012 importo_____________________
anno 2013 importo_____________________
C) che i principali servizi/forniture, effettuati durante gli ultimi tre anni, sono:
Descrizione
Importo
Data
dal
Destinatario
al
Tali dichiarazioni sono atte a provare la capacità economica e finanziaria (punti a e b) e
quella tecnica (punto c) ai sensi degli art. 41 comma 1 lett. c) e 42 c. 1 lett. a) del D.lgs.
n.163/06.
18) di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le
condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione del servizio e di aver considerato il prezzo
offerto, nel suo complesso, congruo e remunerativo e tale, quindi, da acconsentire la propria offerta.
19) di essere in possesso di tutte le autorizzazioni previste dalla normativa vigente per l’espletamento dei
servizi offerti e di impegnarsi a comunicare immediatamente le eventuali sospensioni o revoche delle
autorizzazioni di cui sopra.
20) di aver preso visione e di impegnarsi ad osservare quanto disposto dalla “documentazione normativa
sulla sicurezza di cui al D.Lgs. 81/2008 come modificato dal D.Lgs. 106/2009”.
21) di impegnarsi a comunicare, in caso di aggiudicazione del servizio, ai sensi dell’articolo 3, comma 7
della Legge n. 136/2010 “Tracciabilità dei flussi finanziari”, il conto corrente bancario o postale
dedicato che dovrà essere utilizzato per i pagamenti, entro 7 giorni dall’accensione, nonché le
generalità ed il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso.
22) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le prescrizioni e le condizioni di gara
contenute nel CSA.
23) che l’offerta ha una validità di 180 giorni dalla data di scadenza della gara.
24) che lo svolgimento del servizio/fornitura avverrà nel rispetto delle norme attualmente in vigore o in
seguito emanate.
25) che i prezzi saranno fissi ed invariati per tutta la durata del rapporto contrattuale.
26) di accettare il termine di pagamento delle fatture a giorni 60.
Luogo e data________________________
per la Ditta
(timbro e firma)
Il Dichiarante ________________________
(Firma per esteso e leggibile)
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Dichiarazione inerente il Protocollo d’intesa tra la Prefettura Ufficio Territoriale del Governo
di Vibo Valentia e l’Azienda Sanitaria Provinciale di Vibo Valentia (delibera n° 1083\C del
29\05\2009).
DICHIARA
a) di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e sostanziale) con altri concorrenti e
che non si è accordata e che non si accorderà con altre partecipanti alle gare;
b) di denunciare alla Magistratura o agli organi di polizia ed in ogni caso all’Amministrazione
aggiudicatrice ogni illecita richiesta di denaro, prestazione o altra utilità ad essa formulata prima della
gara o nel corso dell’esecuzione dei lavori, anche attraverso suoi agenti, rappresentanti o dipendenti e
comunque ogni illecita interferenza nelle procedure di aggiudicazione o nella fase di esecuzione dei lavori;
c) di allegare alla presente un’apposita dichiarazione con l’indicazione delle imprese subappaltatrici,
titolari di noli nonché titolari di contratti derivati e subcontratti, comunque denominati, nonché i relativi
metodi di affidamento e dichiara che i benefici di tali affidamenti non sono in alcun modo collegati
direttamente o indirettamente alle imprese partecipanti alla gara – in forma singola o associata – e
consapevole che, in caso contrario tali subappalti o subaffidamenti non saranno consentiti;
d) di impegnarsi a denunciare immediatamente alle Forze di Polizia, dandone comunicazione alla stazione
appaltante, ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale in qualunque
forma esso si manifesti nei confronti dell’imprenditore, degli eventuali componenti la compagine sociale o
dei loro familiari (richiesta di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento
di lavorazioni, forniture, servizi o simili a determinate imprese – danneggiamenti – furti di beni personali o
in cantiere, etc).
e) di impegnarsi a provvedere, entro cinque giorni dalla richiesta da parte dell’Azienda Sanitaria
Provinciale, alla sostituzione dei propri dipendenti non graditi che, a giudizio insindacabile della stessa
Azienda, risultassero inidonei, incapaci o manifestassero cattivo contegno;
f) di accettare espressamente la facoltà dell’Azienda Sanitaria di risolvere il contratto ed affidare il
servizio, in danno, ad altra impresa, qualora non ottemperi al secondo invito scritto dell’amministrazione a
sostituire il personale non gradito.
L’ A.S.P. considererà anomale e sottoporrà a verifica le offerte di gara che sulla base delle seguenti
circostanze sintomatiche, che ricorrano insieme o da sole, diano adito a sospetti sull’esistenza di
situazioni di controllo o di collegamento ( formale e\o sostanziale) dell’offerente con altre imprese
che concorrono alla gara o di accordi con altri partecipanti alla gara: 1)Utilizzazione delle medesime
utenze fax\telefoniche o dei medesimi locali da parte delle imprese partecipanti; 2) utilizzazione
anche in parte dello stesso personale;3) rapporto di coniugio o vincoli di parentela fra coloro che
ricoprono cariche sociali o direttive nelle imprese partecipanti; 4) coincidenza della residenza e del
domicilio delle imprese partecipanti; 5) intrecci negli assetti societari di partecipanti alla gara.
L’impresa aggiudicataria s’impegna a comunicare all’ A.S.P. i dati relativi alle società e alle
imprese, anche con riferimento ai loro assetti societari, chiamate a realizzare l’intervento, comprese
eventuali ditte subappaltatrici.
L’ A.S.P. procederà alla risoluzione del vincolo contrattuale a seguito dell’esito interdittivo delle
informative antimafia espletate dalla Prefettura – U.T.G..
Luogo e data________________________
Il Dichiarante _______________________
(Firma per esteso e leggibile)
per la Ditta
(timbro e firma)
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FAC SIMILE DICHIARAZIONE
Trattamento dei dati personali
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 si informa che:
a) le finalità cui sono destinati i dati raccolti e le modalità di trattamento ineriscono la presente
procedura di gara nella piena tutela dei diritti delle imprese e della loro riservatezza;
b) i diritti dei soggetti interessati sono quelli di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 al quale si
rinvia.
□ Si autorizza
Luogo e data________________________
Il Dichiarante _______________________
(Firma per esteso e leggibile)
Comunicazioni di cui all’art. 2 del D.Lgs. 20 marzo 2010, n. 53
Si autorizza l’Amministrazione appaltante ad effettuare le suddette comunicazioni al seguente
numero di fax _______________________________
Luogo e data________________________
Il Dichiarante _______________________
-La presente dichiarazione deve essere sottoscritta e presentata, unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. In assenza di copia del documento di
identità la dichiarazione è nulla e non può essere successivamente regolarizzata.
Nel caso in cui gli spazi del presente modello di autocertificazione non siano sufficienti, sarà
possibile produrre degli allegati allo stesso, purché negli stessi vengano riportate tutte le
dichiarazioni richieste in questo modello di autocertificazione.
per la Ditta
(timbro e firma)
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