modello domanda - Comune di Roccabruna

PREMIO LETTERARIO “ALBERTO ISAIA”
V° EDIZIONE
ALLEGATO 1
Domanda di partecipazione V Edizione Concorso Letterario “POESIA” V Edizione Premio Letterario “RACCONTO” - II Edizione Premio Letterario
“SEZIONE SPECIALE” - ANNO 2014.
Il sottoscritto/a nome _____________________ cognome ________________________
Residente a ___________________________Provincia (__________) CAP _________
Via ___________________________________________________________________
Tel. Cell. __________________________________ E-mail _______________________
Chiede di partecipare:
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|_| Sez. A) “POESIA”
|_| Sez. B) “RACCONTO”
|_| Sez. C) “SPECIALE” (Riservato ai ragazzi di 1 e 2 media inf.)
assicurando di accettare tutte le norme del regolamento e garantendo di averne presa
accurata visione;
Pertanto dichiara:
- Che le opere presentate sono frutto della propria creatività;
- Di essere consapevole che qualsiasi falsa dichiarazione potrà essere perseguita
secondo le leggi vigenti;
Alla presente si allega ricevuta del versamento sul c/c postale 15808124 intestato
COMUNE DI ROCCABRUNA – SERVIZIO TESORERIA, indicando nella causale Premio
Letterario “Alberto Isaia” – V Edizione.
Il sottoscritto autorizza il trattamento dei suoi dati personali esclusivamente per lo
svolgimento del concorso e in qualsiasi momento potrà richiedere per iscritto la
cancellazione dal database gestito da ……………………………………(D.L.vo 196/2003);
Data _______________
FIRMA ______________________
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA.
Data di arrivo_______________________
Sezione ______________________