PREMIO LETTERARIO “ALBERTO ISAIA” IV° EDIZIONE ALLEGATO 1 Domanda di partecipazione IV Edizione Concorso Letterario “POESIA” IV Edizione Premio Letterario “RACCONTO” - I Edizione Premio Letterario “SEZIONE SPECIALE” - ANNO 2013. Il sottoscritto/a nome _____________________ cognome ________________________ Residente a ___________________________Provincia (__________) CAP _________ Via ___________________________________________________________________ Tel. Cell. __________________________________ E-mail _______________________ Chiede di partecipare: |_| Sez. A) “POESIA” |_| Sez. B) “RACCONTO” |_| Sez. C) “SPECIALE” (Riservato ai ragazzi di 1 e 2 media inf.) assicurando di accettare tutte le norme del regolamento e garantendo di averne presa accurata visione; Per tanto dichiara: - Che le opere presentate sono frutto della propria creatività; - D’essere consapevole che qualsiasi falsa dichiarazione potrà essere perseguita secondo le leggi vigenti; Alla presente si allega ricevuta del versamento sul c/c postale 15808124 intestato COMUNE DI ROCCABRUNA – SERVIZIO TESORERIA, indicando nella causale Premio Letterario “Alberto Isaia” – IV Edizione. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei suoi dati personali esclusivamente per lo svolgimento del concorso e in qualsiasi momento potrà richiedere per iscritto la cancellazione dal database gestito da ……………………………………(D.L.vo 196/2003); Data _______________ FIRMA ______________________ SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA. Data di arrivo_______________________ Sezione ______________________