abstract convegno infermieristico 23 feb 04

Nuove opportunità di valorizzazione delle professionalità
sanitarie infermieristiche e tecniche della prevenzione
nell’ambito di un Servizio di Epidemiologia di ASL alla luce
del cambiamento di mission delle ASL lombarde
AUTORI
ASV Silvia Ghisleni e ASV Luisa Giavazzi
Con il contributo di Alberto Zucchi
Ufficio Studi Epidemiologici, Direzione Generale ASL di Bergamo
Direttore Generale Dr. Silvio Rocchi
INTRODUZIONE
Il contesto I cambiamenti normativi avvenuti con il passaggio dalla legge 833/78 al decreto legislativo
502/517 del 1992 e poi alla riforma ter 229/99 hanno ridefinito la relazione che intercorre tra bisogno di
salute e spesa sanitaria; la spesa sanitaria dovrebbe essere definita in base alle risorse disponibili,
programmata a priori e usata in modo razionale: essa, cioè, è destinata a finanziare solo le prestazioni
appropriate ed efficaci in base alle evidenze scientifiche.
La Regione Lombardia, per raggiungere tale obiettivo, ha adottato un modello organizzativo che, per quanto
concerne le funzioni ASL verso le strutture erogatrici di prestazioni cliniche, si fonda su alcune funzioni; le
principali, in questa logica, sono quelle definite dall’acronimo PAC (Programmazione, Acquisto, Controllo).
La funzione di “Programmazione” fondata su un modello epidemiologico La salute dei cittadini è
l'obiettivo prioritario della pianificazione sanitaria, processo complesso attraverso cui salute, servizi e risorse
vengono posti in relazione. Le difficoltà operative, in questo processo, sono generate sia dalla scarsa
disponibilità delle informazioni relative alla diffusione delle malattie, alla loro gravità e capacità invalidante,
sia dall'intempestività di quelle disponibili; la rilevazione dei bisogni di salute di una popolazione riveste così
carattere di particolare complessità.
Il “modello epidemiologico” descrive il volume delle risorse a sostegno dei bisogni di salute della popolazione
come dipendente dalla prevalenza delle malattie, dal volume dei servizi sanitari consumati per trattarle e
dalle risorse umane e finanziarie usate per la produzione di tali servizi. Secondo questo modello la gestione
dell'erogazione di assistenza sanitaria dipende pertanto dal controllo delle relazioni tra popolazione, malattia,
servizi sanitari e risorse.
Determinare l’evoluzione da un sistema governato solo dall'offerta, verso uno basato su comprensione dei
bisogni e governo della domanda, significa dunque produrre una reale valutazione epidemiologica dei
bisogni secondo un approccio definito “di popolazione”.
Questa strategia è sintetizzabile nei seguenti punti: stima dei reali bisogni sanitari della popolazione;
individuazione della modalità ottimale di soddisfacimento; attuabilità nel medio-lungo periodo.
L’ASL dunque, per le sue caratteristiche, è garante della salute dei cittadini anche in termini economici, e
non ha quindi convenienza a inflazionare le prestazioni o a sostenere la domanda impropria.
Tale modello, inoltre, investe implicitamente molto sull'educazione sanitaria e sulla prevenzione delle
malattie.
CONTENUTO
Obiettivi di un Servizio/Osservatorio Epidemiologico di ASL
Salute, servizi e risorse rappresentano pertanto le tre componenti essenziali del processo di pianificazione.
Uno dei compiti critici consiste proprio nella rilevazione dei bisogni di salute.
Perché valutare i bisogni? I seguenti elementi sintetizzano la necessità di un’analisi di profilo elevato:
scarsità complessiva delle risorse; interventi non tutti efficaci, e quando efficaci possono non essere forniti
alle persone in grado di trarne il massimo beneficio (correttezza delle "indicazioni"); nuovo ruolo ASL, che
acquisisce gran parte dei servizi sanitari specialistici da altre aziende, mediante finanziamenti legati alla
quota capitaria.
Questo approccio si fonda, in ultimo, sull'importanza di considerare a livello locale indicatori epidemiologici,
costi e valutazioni costo-efficacia.
L’obiettivo specifico è rappresentato dalla descrizione della situazione locale in termini di carico assistenziale
di una malattia, distribuzione geografica e trend epidemiologico, analisi dei fattori di rischio importanti nella
genesi del problema, analisi delle strategie di intervento che hanno dato prova di efficacia.
Il primo strumento di misura, dal punto di vista metodologico, è un sistema informativo epidemiology-based;
Da ciò emerge il ruolo fondamentale di un Servizio/Osservatorio Epidemiologico di ASL. in quanto, per sua
stessa natura professionale e mission, in grado di praticare la sistematica ricomposizione delle informazioni
di natura sanitaria secondo il punto di vista del bisogno del paziente e del suo percorso sanitario.
La professionalità Infermieristica e Tecnica della Prevenzione in un Servizio/Osservatorio
Epidemiologico
Nell’Asl di Bergamo il Servizio Epidemiologico è stato istituito nel 1998; inizialmente non era prevista la
presenza di personale sanitario non medico.
Dal 2001 è presente un Assistente Sanitario, affiancato da un secondo collega nel 2003: la scelta di puntare
sul contributo di queste figure professionali testimonia l’intenzione da parte della Direzione Strategica
dell’azienda di valorizzare come risorsa la formazione non strettamente assistenziale di questi professionisti
attraverso un riconoscimento che si allinea con il cambiamento in atto nelle professioni sanitarie.
Poter operare in questo Servizio rappresenta per i professionisti sanitari della prevenzione e gli infermieri
un’opportunità di crescita che inevitabilmente rimette in gioco le conoscenze acquisite (negli anni di scuola e
di aggiornamento) e le esperienze di lavoro maturate nelle diverse unità operative (ospedaliere e territoriali),
facendo emergere potenzialità e acquisire nuove conoscenze.
La formazione specifica in campo epidemiologico è stata realizzata attraverso corsi organizzati da vari enti
esterni e scelti in base alla pertinenza con i nuovi compiti (corsi sulla codifica schede di morte, corsi di
informatica). Non meno importanti sono state le iniziative di formazione interna all’ufficio (incontri formativi
con altri operatori, collaborazione con le altre figure professionali, aggiornamento specifico personale tramite
riviste o testi scientifici), in quanto più mirate e modulate sulle esigenze formative progressivamente
emergenti nello svolgimento del lavoro.
Nell’ambito di un Servizio/Osservatorio Epidemiologico questi Professionisti sono concretamente impegnati
ad operare su dati demografici e sanitari, derivanti in particolare dai flussi informativi concernenti le seguenti
tematiche: certificati di assistenza al parto (CeDAP), schede di dimissione ospedaliera (SDO), schede di
decesso Istat, dati di esenzione alla spesa sanitaria per patologia ed infine dati derivanti da studi ad hoc
(studi di epidemiologia analitica).
Le competenze richieste possono essere sintetizzate nell’elenco che segue:
 formazione sanitaria di base
 competenze sanitarie specifiche (codifica schede Istat di decesso, preparazione e somministrazione
di questionari, capacità di validazione dei dati specifici)
 competenze informatiche di base
 competenze statistiche ed epidemiologiche di base
 capacità di relazione e comunicazione (con colleghi, medici, utenti, istituzioni)
 capacità di organizzazione e gestione autonoma dell’attività con creatività ed iniziativa.
Il contributo professionale attuato concretamente in uno studio epidemiologico di secondo livello può, meglio
di altri, rappresentare il tipo di competenze richieste e l’attività svolta all’interno di un Servizio/Osservatorio
Epidemiologico.
Lo studio ISO.LIN.FA. è uno studio caso-controllo, attualmente in corso, in un’area ad alto rischio in
provincia di Bergamo. L’obiettivo dello studio è indagare l’associazione tra l’insorgenza di neoplasie del
sistema linfoemopoietico (leucemia, linfoma di Hodgkin, linfoma non-Hodgkin e mieloma multiplo) e
l’esposizione a specifici fattori di rischio presenti nell’ambiente di vita e di lavoro nel territorio dell’Isola
Bergamasca.
Il disegno di uno studio caso-controllo prevede che si confrontino due gruppi di soggetti: uno di malati o
affetti dalla particolare condizione in studio (CASI) e uno di soggetti aventi le stesse caratteristiche dei primi,
dai quali differiscono solo per non essere affetti dalla malattia (CONTROLLI). La raccolta delle informazioni
avviene identicamente per i due gruppi, i quali sono successivamente comparati rispetto ad una eventuale
diversa occorrenza dei fattori di rischio studiati.
Nel nostro studio vengono considerati CASI i soggetti “prevalenti” tra il 1997 e il 2001, affetti da leucemia,
linfoma non-Hodgkin, linfoma di Hodgkin o mieloma multiplo, di età superiore a 19 anni e residenti in uno dei
Comuni dell’Isola Bergamasca al momento della diagnosi. Vengono estratti due CONTROLLI di popolazione
per ogni caso (appaiati per anno di nascita e sesso e residenza, scelti in modo casuale dalla popolazione
iscritta all’Anagrafe Assistiti del SSN). I principali fattori di rischio (esposizioni professionali, fumo attivo e
passivo, inquinanti da traffico, radiazioni ionizzanti di uso diagnostico, solventi, insetticidi e pesticidi, malattie
infettive) vengono indagati somministrando un questionario ai soggetti. Il questionario viene somministrato
dal medico di famiglia (MMG) aderente allo studio o dagli assistenti sanitari del Servizio/Osservatorio
Epidemiologico dell’ASL di Bergamo.
La partecipazione è stata costante nelle diverse fasi dello studio:
FASI dello studio
Fase di Progettazione
Fase preparatoria
Somministrazione dei
questionari
Validazione dei dati e
inserimento nel
database
Analisi dei dati raccolti
Attività svolta
Collaborazione nella progettazione dei questionari per le interviste
Collaborazione nella organizzazione-coordinamento tecnico del progetto
Arruolamento dei casi
Estrazione dei controlli
Collaborazione nella implementazione del database di archiviazione dei dati
Validazione dei casi/controlli (verifica diagnosi presso strutture di diagnosi, verifica
residenze presso le anagrafi comunali)
Collaborazione nella presentazione dello studio ai Medici di Medicina Generale
MMG (corso di aggiornamento)
Riferimento tecnico per i MMG (problemi per interviste, dubbi, richiesta chiarimenti)
Somministrazione dei questionari ai soggetti presso il loro domicilio (preceduti da
lettera scritta e contatto telefonico)
Validazione di questionari redatti dai MMG
Inserimento dei dati nel database
Collaborazione nelle analisi
CONCLUSIONI
La pianificazione basata sul bisogno di salute della popolazione si fonda su una cultura epidemiologica, il cui
punto di partenza è rappresentato dalla popolazione e dai servizi da essa utilizzati.
L'approccio fondato sul modello epidemiologico rappresenta un’occasione preziosa per i decisori delle linee
strategiche della programmazione dei servizi. In questo contesto, appare decisivo il ruolo dei
Servizi/Osservatori Epidemiologici, nel cui ambito le professionalità sanitarie infermieristica e della
prevenzione rientrano a pieno titolo.
Riuscire ad attivare un processo di crescita professionale in questo ambito e ad integrarsi con le altre
professionalità che vi operano è per i professionisti tecnico-sanitari e gli infermieri una sfida impegnativa,
perché non esistono dei percorsi già tracciati a cui fare riferimento; tuttavia rappresenta l’opportunità di
essere presente con le proprie competenze e peculiarità in questa fase di cambiamento e di acquisirne di
nuove per il futuro.