MODULO DI ISCRIZIONE
Il/la sottoscritto/a...............................................…....... …..nato/a a.......………………………. .
il..............................residente.............................………...cap.....................Provincia.......…….
Via..................................................……....................... n............. tel.............………………….
cellulare……………………………..….e-mail……………………………………………………….
CHIEDE DI ISCRIVERSI ALL’ ASMAR come:
□ Malato
Patologia ……………………………………………………………………………………………….
Medico Specialista di riferimento……………………………………………………………………
□ Familiare
Patologia del familiare…………………………………………………………………………………
Medico Specialista di riferimento…………………………………………………………………….
□ Operatore Sanitario
Medico Specialista in……………………………………………………………………………………
Altro (specificare)………………………………………………………………………………………..
□ Simpatizzante
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correttezza, liceità e trasparenza, così come richiesto dalla Legge 675/1996.
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