MODULO DI PARTECIPAZIONE A “18°BISCIONE D`ORO” TALENT

MODULO DI PARTECIPAZIONE A
“18°BISCIONE D’ORO” TALENT
Da compilare in ogni sua parte e spedire a:
Accademia della voce – Via Cavallotti 34
51016– MONTECATINI TERME (PT)
PARTECIPANTE
Il sottoscritto/a________________________________
Residente in via __________________________
Nato/a a __________________________ il ___/___/_____
CAP ________ Comune __________________________(____)
Tel. ______________________ e.mail ________________________ ____________________________________
SI PRESENTA COME (barrare la scelta):
interprete
Cantautore
interprete Junior
NOME D’ARTE________________________________________________________________
Inserire nelle caselle sottostanti NOME e COGNOME di
OGNI SINGOLO COMPONENTE ( se duo, band o cover band)
1 _______________________________________
2 _______________________________________
3 ______________________________________________________________________________________________
4 ______________________________________________________________________________________________
5 ______________________________________________________________________________________________
TITOLO DEL BRANO________________________________________________________________
COMPOSITORE ___________________________
AUTORE _____________________________
CHIEDO
di partecipare al Concorso e Dichiaro di aver preso completa e piena visione del regolamento di “18°
biscione d’oro” Talent che si intende qui espressamente richiamato e di approvarlo specificatamente nella
sua globalità e nelle sue singole parti.Concedo inoltre autorizzazione al trattamento dei miei dati personali ai
sensi della legge 675 del 31 Dicembre 1996.
IN FEDE
(firma)_____________________________
DA COMPILARE NEL CASO IN CUI IL CONCORRENTE SIA MINORENNE DA CHI ESERCITA LA
PATRIA POTESTÀ
Il sottoscritto/a ________________________________
Residente in via __________________________
Nato/a a ________________________ il ___/___/_____
CAP ________ Comune __________________________(____)
DICHIARA
di conoscere ed autorizzare l’iscrizione del minore in precedenza chiamato PARTECIPANTE sul quale
esercita la potestà a “18° Biscione d’oro” Talent e dichiara di aver letto il presente Regolamento in ogni sua
parte e di approvarlo totalmente, senza riserva alcuna
IN FEDE
(firma) _____________________________