Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale Documento finale del Gruppo di Lavoro (GdL): SOTTOPROGETTO 1 LOMBARDIA – JOINT COMMISSION – Componenti del GdL: Agola Nicolina Anna, Barone Marilde, Berta Lucia, Bertoletti Teresina, Bianchi Margherita, Casa Roberta, Cavalli Silvana, Cavenago Sonia, Cazzaniga Paolo, Cepparulo Renata, Cerati Cristina, Cerri Angela, Della Fiorentina Fabio, Garlaschi Cristina, Maiavacca Rita, Milanesi Bruno, Osnaghi Bianca, Panzali Annafranca, Patrini Emanuele, Renne Giuseppe, Rossi Giuseppe, Turrini Daniele, Vanelli Sabina, Venturelli Claudia, Torresani Mino (Tutor) Contenuto del documento 1 2 INTERESSI, OBIETTIVI ATTUALI E FUTURI DEL GDL ............................................................... 2 L’ACCREDITAMENTO ALL’ ECCELLENZA SECONDO JCI ....................................................... 3 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 4 I° PROGETTO JCI IN REGIONE LOMBARDIA......................................................................... 9 IL PROGETTO DI VALUTAZIONE A.O. DELLA REGIONE LOMBARDIA: .................................... 11 4.1 4.2 5 6 7 8 Riferimenti Normativi ................................................................................................... 11 Applicazione ................................................................................................................. 11 STRUTTURA DEL MANUALE JCI ....................................................................................... 12 STANDARD SELEZIONATI PER IL I° ANNO E NUMERO DEGLI ELEMENTI MISURABILI: SCHEMA RIASSUNTIVO .................................................................................................................. 13 ESTRATTO GLOSSARIO DAL MANUALE JCI ...................................................................... 14 GLI STANDARD DEL PRIMO ANNO IN DETTAGLIO ................................................................ 16 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 9 10 Premessa .......................................................................................................................... 3 Presentazione di Joint Commission ................................................................................ 3 L’approccio alla Qualità di JCI ....................................................................................... 4 L’Accreditamento internazionale JCI ............................................................................. 4 Gli Standard di Accreditamento JCI ............................................................................... 5 I Progetti sulla qualità di JCI.......................................................................................... 6 La Visita di Accreditamento JCI (Survey) ...................................................................... 8 L’area 1 L’area 2 L’area 3 L’area 4 L’area 5 (DP-PCA) ..................................................................................................... 16 (SRU) ............................................................................................................ 18 (PIPSS) ......................................................................................................... 20 (SIAC)........................................................................................................... 22 (GPMQ) ........................................................................................................ 24 RIFERIMENTI E LINK UTILI ................................................................................................ 25 APPENDICE: PIEGHEVOLE A.O. FBF (MI) ........................................................................ 26 Sesto S.Giovanni (Mi) 24-25 Febbraio 2005 Pag.: 1/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION 1 Interessi, obiettivi attuali e futuri del GdL Questo GdL si occupa, nell’ambito delle attività del Club della Qualità, degli aspetti relativi all’accreditamento secondo gli Standard di Joint Commission International (JCI). In particolare approfondisce le problematiche inerenti il Progetto triennale della Regione Lombardia sulla Valutazione delle Aziende Sanitarie Accreditate relativamente a: “Valutazione delle Performance qualitative” Di seguito per brevità identificato come “Progetto JCI”. Obiettivo: Affrontare ed approfondire il mondo JCI Esaminare gli Standard del I anno Modalità di lavoro: Esaminare gli standard del I° Anno del Progetto Regionale Condividerne l’interpretazione Confrontare le diverse esperienze di approccio al Progetto Regionale Obiettivi futuri: Coinvolgimento di altre figure professionali (clinici, ecc.) Creare sottogruppi per temi specifici (esempio : Laboratorio) Individuazione di percorsi operativi Confronto sugli standard degli anni successivi Allestimento di una griglia di comparazione fra i due Sistemi: Requisiti ISO 9001:2000 e Standard JCI. Pag.: 2/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION 2 L’accreditamento all’ Eccellenza secondo JCI 2.1 Premessa L’attenzione crescente alle tematiche inerenti la Qualità in ambito sanitario ha portato, nel corso degli ultimi, anni a guardare con sempre maggiore interesse alle esperienze internazionali in questo campo. Il cammino già percorso dai paesi anglosassoni sui temi della Qualità e della Sicurezza in ambito sanitario, è diventato così il riferimento principale sul piano internazionale per chi voglia introdurre anche nel Sistema Sanitario del proprio Paese delle riforme che riorientino i servizi tradizionalmente offerti, verso mete di “eccellenza”. E’ infatti emersa la ricchezza di opportunità di miglioramento legata all’unione di strumenti della qualità (come l’accreditamento), con una casistica di pazienti estremamente ricca, con l’evidenza scientifica e l’esperienza acquisite in decenni di attività clinica (Linee Guida, Percorsi Diagnostico Terapeutici, …). Partendo dall’idea di introdurre anche nel mercato sanitario italiano questa esperienza internazionale, nel corso del 2001 si è perfezionata la collaborazione tra la Progea di Milano - società di consulenza in ambito sanitario attiva dal 1987 - e la Joint Commission International (JCI), divisione internazionale della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, il primo Ente di Accreditamento delle strutture sanitarie negli Stati Uniti. JCI è attualmente presente sul territorio italiano in partnership con Progea, con la quale ha avviato nel 2001 una sperimentazione di standard di qualità in Aziende Ospedaliere e IRCCS della Regione Lombardia, della Regione Umbria, del Trentino e della Liguria. Progea ha inoltre curato la traduzione italiana della seconda edizione in lingua inglese del Manuale “Joint Commission International Accreditation Standard per Ospedali” disponibile da maggio 2004 L’esperienza condotta sinora consentirebbe di convalidare l’efficacia del metodo JCI come fonte di stimoli estremamente ricca, in grado di motivare gli operatori sanitari e le strutture sanitarie ad ambire alla Qualità in Sanità tramite processi sistematici e organizzati che ben possono guidare il complesso percorso di ricerca dell’eccellenza nei servizi sanitari italiani. 2.2 Presentazione di Joint Commission La “Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations” (JCAHO) è nata negli Stati Uniti d’America nel 1951 con lo scopo di migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. I suoi prodromi sono però ben più antichi. Infatti, già nel 1919, attraverso i primi cinque criteri di accreditamento delle strutture sanitarie elaborati dall’American College of Surgeons, si sviluppò negli Stati Uniti il dibattito sulla necessità di creare un soggetto giuridico con specifiche competenze nel settore della qualità dell’assistenza sanitaria. Dalla data della sua creazione ad oggi la JCAHO si è costantemente sviluppata nel settore qualità ed accreditamento. Attualmente, circa 20.000 organizzazioni sanitarie sono accreditate JCAHO, tra cui: Ospedali (tutte le tipologie) Servizi di Assistenza Domiciliare Servizi Ambulatoriali Laboratori clinici Reti Ospedaliere Associate Servizi di Assistenza Psichiatrica Organizzazioni Cure di Lungo-degenza R.S.A. e Comunità Protette Servizi Clinici per Patologia Partendo dal riconoscimento tributatogli a livello nazionale e dalle richieste di consulenza provenienti da tutto il mondo, la JCAHO ha attivato dal 1999 un programma di accreditamento internazionale delle strutture ospedaliere tramite la sua divisione Joint Commission International (JCI). Pag.: 3/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION La JCI si è quindi specializzata in programmi internazionali di sviluppo della qualità e della sicurezza dell’assistenza sanitaria, fornendo servizi connessi con gli standard e il processo d’accreditamento. Lo scopo di JCI é infatti quello di offrire alla comunità internazionale un processo di valutazione della qualità e della sicurezza delle Organizzazioni Sanitarie basato su: Standard definiti attraverso un processo di ricerca del consenso su base internazionale al fine di considerare le differenze nazionali di tipo culturale, legislativo, giuridico e istituzionale; Un sistema di indicatori di processo e di esito in grado di misurare il miglioramento continuo nei servizi erogati e di consentire confronti tra organizzazioni diverse. I programmi JCI di accreditamento internazionale sono attualmente strutturati per: Ospedali Laboratori Clinici Continuità Assistenziale (riabilitazione, assistenza cronica, accompagnamento alla morte) Aziende di Trasporto Medicalizzato 2.3 L’approccio alla Qualità di JCI Il miglioramento della qualità e della sicurezza nell’assistenza offerta al pubblico rappresenta la mission di Joint Commission International e il fondamentale obiettivo della sua metodologia di accreditamento. L’approccio JCI alla qualità e alla sicurezza si fonda sullo sviluppo di un programma sistematico a livello aziendale che preveda il monitoraggio e il miglioramento continuo in tutto il sistema e in tutte le funzioni sia cliniche che amministrative della struttura sanitaria. Questo approccio globale alla gestione e al miglioramento della qualità include i seguenti processi: Progettazione di nuovi processi clinici e manageriali Monitoraggio del livello di funzionamento dei processi attraverso la raccolta di indicatori Analisi dei dati Implementazione e sostegno dei cambiamenti che generano miglioramento Il monitoraggio continuo, l’analisi e il miglioramento dei processi clinici e manageriali devono essere ben organizzati e gestiti da una leadership forte per ottenere il massimo vantaggio. Questo approccio tiene conto del fatto che la maggior parte dei processi clinici coinvolgono più unità nella stessa struttura. Inoltre, quasi tutte le questioni relative alla qualità clinica e manageriale sono correlate le une alle altre; di conseguenza, gli sforzi tesi a migliorare i processi devono essere ricondotti in un quadro sistematico della qualità che richiede collaborazione e cooperazione trasversali all’interno dell’Azienda. Gli standard di accreditamento elaborati da Joint Commission coprono l’intero spettro delle attività cliniche e manageriali di un’azienda sanitaria, compreso il quadro sistematico per il miglioramento di tali attività. La Qualità risulta quindi essere il risultato tangibile, in quanto misurabile, fornito dall’applicazione della metodologia di accreditamento Joint Commission. 2.4 L’Accreditamento internazionale JCI L’Accreditamento è, allo stesso tempo, una “filosofia” ed uno “strumento” della Qualità. L’accreditamento rappresenta lo strumento più efficace ed esauriente di valutazione della qualità in sanità. Lo strumento teorico di riferimento per l’accreditamento internazionale è un sistema organico di standard - sempre aggiornati - nel quale è raccolto un consenso a livello internazionale. La valutazione viene condotta da un team esterno di “pari” che riassumono i riscontri e le rilevazioni effettuate presso la struttura sanitaria in una relazione finale, sulla base della quale un organo decisionale indipendente si esprime in merito al rilascio dell’accreditamento. Il manuale degli standard internazionali è quindi la base di lavoro su cui viene costruito il processo di accreditamento. La preparazione all’accreditamento richiede tempo e una conoscenza approfondita degli Pag.: 4/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION standard. Gli esperti JCI e i consulenti Progea dispongono dell’esperienza necessaria al fine di definire un piano d’azione il più possibile efficace che conduca l’organizzazione alla conformità agli standard e all’accreditamento internazionale, oppure interventi di assistenza mirati alla progettazione di programmi di miglioramento della qualità delle cure erogate. Un ulteriore elemento di distinzione del metodo JCI è dato dalla possibilità reale di confronto tra strutture: Gli standard JCI sono realmente applicabili ad ogni realtà ospedaliera, non esistono differenziazioni a seconda del tipo di ospedale preso in esame; La raccolta e la gestione delle informazioni e dei dati di attività che gli standard prevedono, favoriscono la definizione di indicatori comuni che rendono il confronto all’interno della struttura e tra strutture diverse particolarmente agevole. 2.5 Gli Standard di Accreditamento JCI Al fine di assicurare l’adattabilità del modello di accreditamento JCI agli eterogenei sistemi ospedalieri internazionali, gli standard che costituiscono la base di valutazione degli ospedali non statunitensi sono stati sviluppati e selezionati da un gruppo di studio internazionale. Tale gruppo comprende esperti di diverse professionalità sanitarie e gestionali, provenienti da aree geografiche e culturali diverse: Europa Occidentale, Europa Centrale e dell’Est, Medio Oriente, America Latina e America Centrale, Asia, Oceania, Africa. La sperimentazione degli standard ne garantisce l’applicabilità a contesti con proprie specificità culturali, sociali e religiose e a sistemi legali ed organizzativi eterogenei, fermo restando il mantenimento di un livello uniforme che garantisca e assicuri aspettative elevate riferite alla cura del paziente e alla sua sicurezza. Gli standard internazionali sono raccolti in un Manuale che viene periodicamente aggiornato e rivisto. Tale pubblicazione, intitolata “Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals”, attualmente nella sua 2° edizione, è la base del sistema di accreditamento internazionale. Gli standard internazionali definiscono in forma sistematica un set di raggiungibili aspettative per le attività ospedaliere, coinvolgendo aspetti di struttura, di processo e di esito. Tali standard sono quindi complessivamente in grado di esplicitare, dimostrare e misurare la qualità delle cure ospedaliere in contesti diversi. Di conseguenza, consentono una organizzata e finalizzata gestione delle attività di miglioramento. Il sistema di standard JCI è costruito in modo da prendere in considerazione le principali funzioni orientale al paziente e all’organizzazione. Gli standard internazionali Joint Commission sono quindi divisi in due grandi aree tematiche: Standard centrati sul paziente Standard di gestione dell’organizzazione sanitaria I cinque capitoli di standard orientati al paziente prendono in considerazione ciò che viene fatto direttamente o indirettamente “per” e “al” paziente. Standard orientati al paziente: 1. 2. 3. 4. 5. Accesso e continuità dell’assistenza (ACC) Diritti del paziente e dei familiari (PFR) Valutazione del paziente (AOP) Cura del paziente (COP) Educazione del paziente e dei familiari (PFE) I sei capitoli relativi all’organizzazione fanno riferimento a tutto quanto viene fatto dalla struttura e dai suoi leader per garantire e mantenere la qualità della cura attraverso una corretta organizzazione. Pag.: 5/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Standard di gestione dell’organizzazione sanitaria 1. 2. 3. 4. 5. 6. Miglioramento della qualità e sicurezza del paziente (QPS) Prevenzione e controllo delle infezioni (PCI) Governo, leadership e direzione (GLD) Sicurezza e gestione delle infrastrutture (FMS) Formazione e qualifiche del personale (SQE) Gestione delle informazioni (MOI) Il sistema di standard JCI è comprensivo di 368 standard. Esistono due tipi di standard ai fini dell’accreditamento JCI: gli standard “fondamentali” (o “Bold”) e gli standard “non Bold” basata sul diverso grado di importanza attribuito allo standard. Le aziende per essere accreditate devono dimostrare un’accettabile compliance a tutti gli standard, seppure con criteri deiversi tra i Bold e i non bold” (vedi in seguito). Complessivamente, gli standard fondamentali sono 197 e si riconoscono nel Manuale dal fatto di essere stampati in “grassetto”. Gli Standard “fondamentali” sono stati selezionati dal gruppo di lavoro che ha progettato gli standard in quanto riguardanti uno o più dei seguenti tre aspetti: 1. Tutela dei diritti fondamentali del paziente e dei familiari; 2. Sicurezza della struttura e dei processi; 3. Riduzione del rischio insito nel processo assistenziale. Ciascuno standard internazionale Joint Commission si compone delle seguenti parti: Numero di identificazione Enunciazione dello standard in termini di principio fondamentale Dichiarazione dell’intento dello standard e di eventuali requisiti specifici Elenco degli elementi misurabili dello standard che sono oggetto di valutazione nel corso della visita di accreditamento I criteri di valutazione dei diversi standard al fine della formulazione del giudizio finale da parte del gruppo di Verifica per l’Accreditamento sarà riportato di seguito . 2.6 I Progetti sulla qualità di JCI La collaborazione tra JCI e Progea è sfociata nell’elaborazione di una serie articolata di proposte di servizi consulenziali diversificati in ambito sanitario, che è possibile personalizzare a seconda delle esigenze delle singole strutture sanitarie. Si tratta di servizi di consulenza appositamente studiati per aiutare un’organizzazione a dotarsi di un proprio sistema della qualità, ad apportare miglioramenti in taluni processi specifici relativi alla cura del paziente, a gestire la struttura in conformità con gli standard e a sviluppare un personale altamente qualificato. Complessivamente, i servizi di consulenza aiutano le organizzazioni a prepararsi all’accreditamento JCI. Le proposte si articolano in: Preparazione all’Accreditamento JCI Progettazione e Definizione di Sistemi di Indicatori Attività di consulenza Attività di Formazione 2.6.1 Preparazione all’Accreditamento JCI La Valutazione Iniziale della Struttura Sanitaria. La prima valutazione del grado di “compliance” rispetto al sistema di standard JCI serve a stabilire la linea di partenza sulla base della quale è possibile formulare una pianificazione strategica per il Pag.: 6/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION successivo miglioramento. Un team di consulenti JCI, composto da un medico, un infermiere ed un amministrativo valuta le attività della struttura sanitaria nel corso di una visita che dura dai tre ai cinque giorni, secondo le dimensioni dell’organizzazione. Ciascun membro del team esamina indistintamente tutti i vari aspetti connessi con tutto il complesso degli standard, non soltanto gli aspetti direttamente correlati alla propria professione. Così accade regolarmente che l’amministrativo si occupi di visionare le cartelle cliniche, l’infermiere faccia domande sulla sicurezza ed il medico si informi sui sistemi di accoglienza dei pazienti. Attraverso analisi di documenti scritti (politiche aziendali, procedure, protocolli), interviste alla direzione, incontri con operatori (medici, infermieri, tecnici, amministrativi), interviste a pazienti e ai famigliari, sopralluoghi alle infrastrutture ed ai reparti, si valuta lo scostamento dell’attività dell’intera struttura rispetto agli standard. Nell’ultima giornata di consulenza il team, dopo aver reso alla direzione un report finale nel quale sono indicati i punti critici individuati, lavora con gruppi di operatori sulle aree tematiche specifiche e definisce un piano d’azione (chi fa che cosa e quando) per sviluppare attività che portino la struttura ad essere in linea con tutti gli standard. La Simulazione della Visita di Accreditamento La fase conclusiva per assicurarsi che l’organizzazione sia pronta a sostenere la visita di accreditamento consiste nello svolgimento, su richiesta, di una simulazione condotta da un team di consulenti JCI, durante la quale l’organizzazione ha anche la possibilità di fare una sorta di prova generale della visita di accreditamento vera e propria. Al termine della simulazione, due sono le decisioni possibili: o l’organizzazione è pronta per la visita di accreditamento oppure è necessaria una preparazione ulteriore. 2.6.2 Progettazione e definizione di un sistema di Indicatori Un campo di azione in cui l’esperienza Joint Commission appare particolarmente promettente è l’attività di ricerca, formazione e consulenza volta alla progettazione e messa a regime di sistemi di indicatori in campo sanitario. La possibilità di confrontare strutture diverse e di “standardizzare” il flusso informativo e il monitoraggio dei dati che la stessa adesione agli standard richiede, consente infatti la progettazione di sistemi di Indicatori sulla Qualità dei servizi erogati di indubitabile interesse per il controllo interno e per il confronto esterno. La ricchezza di potenzialità insite nel sistema di valutazione della Qualità JCI consente quindi di identificare/sviluppare e implementare indicatori sia di processo che di esito direttamente correlati alla realizzazione degli standard per l’accreditamento negli ospedali. Tale comparabilità è potenzialmente ampliabile a livello internazionale con l’inserimento dei dati emersi dagli indicatori nella base-dati della Joint Commission relativa alle strutture sanitarie statunitensi. La consulenza della JCI-Progea in tale settore può quindi graduarsi e articolarsi in attività di formazione, progettazione e messa a regime di sistemi informativi di monitoraggio delle attività di natura e complessità molto diversa a seconda delle esigenze e dello stato esistente di raccolta e monitoraggio dati. Si può comunque in estrema sintesi progettare interventi che conducano una singola struttura ospedaliera o più strutture congiuntamente a: Identificazione/sviluppo di standard correlati a misure di processo o di performance utilizzabili dai singoli ospedali inclusa la definizione del numeratore e del denominatore di ciascun indicatore. Saranno inoltre identificati la popolazione di pazienti inclusi/esclusi, la definizione dell’origine dei dati, le metodologie di trattamento del rischio, esempi pratici di applicazione degli indicatori, etc. Definizione di un’appropriata infrastruttura tecnologica inclusa la formazione per lo sviluppo delle misure di risultato (es.: algoritmi per il calcolo delle misure di performance, definizione dei dati elementari ecc.), sviluppo di un software per la raccolta dei dati dagli ospedali, specifiche di trasmissione dei dati, sviluppo di un database centralizzato per raccogliere le trasmissioni dati degli ospedali. Pag.: 7/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Analisi statistiche dei dati e formulazione di modelli per le relazioni. Partecipazione a sistemi di monitoraggio e raffronto dati internazionali. 2.6.3 Attività di consulenza Assistenza tecnica A distanza di alcuni mesi, o comunque entro i tempi valutati idonei al termine della prima valutazione, uno o più consulenti JCI verifica quale sia lo stato di avanzamento dei lavori all’interno dei gruppi creati rispetto ai piani di azione mutuamente definiti. Questa fase del lavoro mira a portare la struttura al raggiungimento del livello qualitativo proposto dagli standard. La Simulazione della Visita di Accreditamento La fase conclusiva per assicurarsi che l’organizzazione sia pronta a sostenere la visita di accreditamento consiste nello svolgimento, su richiesta, di una simulazione condotta da un team di consulenti JCI, durante la quale l’organizzazione ha anche la possibilità di fare una sorta di prova generale della visita di accreditamento vera e propria. Al termine della simulazione, due sono le decisioni possibili: o l’organizzazione è pronta per la visita di accreditamento oppure è necessaria una preparazione ulteriore. 2.6.4 Attività di Formazione Il team multidisciplinare di consulenti JCI sviluppa un progetto formativo da realizzare con il personale della struttura oggetto di consulenza. L’obiettivo di questo programma è quello di diffondere la logica degli standard internazionali tra il personale, in modo da creare una tensione comune verso il miglioramento della qualità delle prestazioni sanitarie ed assistenziali. La formazione viene articolata in modo da centrare il più possibile quelle che sono state ritenute le aree di maggiore debolezza nella struttura esaminata. Durante la fase di formazione possono svilupparsi progetti paralleli finalizzati allo studio ed all’applicazione di indicatori di qualità all’interno delle strutture oggetto d’indagine. 2.7 La Visita di Accreditamento JCI (Survey) La visita sul posto per stabilire se l’organizzazione soddisfa o meno i requisiti di accreditamento JCI rappresenta un processo del tutto distinto, a garanzia dell’equità e dell’imparzialità della valutazione. Nel momento in cui un’organizzazione ritiene di essere pronta, inoltra una domanda direttamente all’Ufficio Programma di Accreditamento JCI negli Stati Uniti. Il team di valutatori JCI, sempre composto da un medico, un infermiere ed un amministrativo, a distanza di tempo svolgerà l’attività di verifica e valutazione in loco degli standard. NOTA: Il team di valutatori non sarà composto dalle persone che hanno già svolto l’attività di consulenza, formazione, assistenza tecnica e simulazione. La Commissione di Accreditamento JCI si servirà dei riscontri emersi nel corso della visita di accreditamento al fine di prendere una delle due decisioni possibili in merito al rilascio dell’accreditamento: Accreditamento (l’organizzazione dimostra un grado adeguato di corrispondenza agli standard JCI), Non Accreditamento (l’organizzazione non dimostra un grado adeguato di corrispondenza agli standard JCI). Il grado di corrispondenza agli Standard è valutato mediante l’attribuzione di un punteggio da 0 a 10 ad ogni Elemento Misurabile di ciascuno Standard ed è considerato adeguato (Accreditamento) quando: Pag.: 8/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION - Bold Standard (197) Al massimo 1 elemento misurabile per ogni Standard ha un punteggio 0 (Zero) Ogni standard (considerato ogni elemento misurabile) deve raggiungere una media di 5 La media aggregata, calcolata su tutti gli Standard è almeno 9 - Not Bold Standard (171) La media aggregata, calcolata su tutti gli standard, deve essere almeno pari a 7 Il mancato soddisfacimento anche di uno solo dei precedenti requisiti determina il giudizio di “Non Accreditamento” e la necessità di una ulteriore Survey (in genere dopo 6 mesi). 3 I° Progetto JCI in Regione Lombardia Un primo progetto di sperimentazione della metodologia JCI è stato condotto dalla JCI e Progea con la Regione Lombardia nel corso del 2001-2. Tale progetto era finalizzato, da un lato a sperimentare il sistema di standard di Accreditamento JCI in diverse strutture ospedaliere pubbliche e private lombarde e, dall’altro, a progettare ed implementare un sistema regionale di indicatori che consentissero di definire il posizionamento e la comparabilità tra strutture diverse. Il progetto ha coinvolto 10 strutture sanitarie (6 pubbliche e 4 private accreditate SSN). Strutture pubbliche: Istituti Clinici di Perfezionamento Milano Istituto Ortopedico Gaetano Pini Milano Istituto Neurologico Besta Milano Azienda Ospedaliera San Gerardo Monza Azienda Ospedaliera Luigi Sacco Milano Ospedale di Circolo Saronno - Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio Strutture private: Centro S.Giovanni di Dio Fatebenefratelli Brescia (Pilastroni) Istituto Europeo di Oncologia Milano Istituto clinico Humanitas Rozzano HSR Ospedale San Raffaele Milano. Le fasi costitutive del progetto sono state: 1. 2. 3. 4. Consulenza (una settimana nel periodo maggio-luglio 2001) Formazione (parte a: sett – nov 2001) Formazione (parte b: sett – nov 2001) Assistenza tecnica (feb – ott 2002) Il progetto si è concluso alla fine del mese di ottobre dell’ anno 2002. L’analisi degli scostamenti rispetto agli standard ha evidenziato aree di criticità comuni che hanno necessitato, ai fini dell’accreditamento, di specifiche azioni di miglioramento quali: Sviluppo di programmi di qualità e di formazione alla qualità condivisi (esistevano molti programmi diversi tra loro e non socializzati) Maggior attenzione alla stesura di politiche e procedure che guidano l’attività sanitaria (la qualità del lavoro è elevata, ma spesso non vengono redatti documenti scritti) Pag.: 9/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Maggior integrazione tra le professioni (diffondere il principio del risultato sul paziente come sforzo congiunto di tutte le professioni sanitarie) Sviluppo dell’attenzione ai diritti del paziente e dei familiari e alla loro partecipazione al processo di cura Definizione di processi per la gestione del farmaco dal momento dell’arrivo in ospedale al momento della somministrazione al paziente Sviluppo di modelli applicativi che garantiscano alla documentazione clinica disponibilità, completezza, tempestività ed interprofessionalità. Anche le risorse necessarie ai fini del raggiungimento pieno degli standard JCI, sono state oggetto d’analisi. Il risultato di questo ulteriore approfondimento aveva evidenziato una sostanziale necessità di sforzi di natura organizzativa e, solo in minima parte, di sforzi di natura finanziaria per il raggiungimento dei livelli qualitativi previsti dall’accreditamento JCI. Nel complesso, quindi, la buona riuscita della sperimentazione ha spinto 5 ospedali a richiedere la visita ispettiva (Survey) vera e propria. Le strutture coinvolte nella fase “ispettiva” sono state le seguenti: 1. 2. 3. 4. 5. Istituto Clinico Humanitas di Rozzano (MI) Istituti Clinici di Perfezionamento Milano Istituto Europeo di Oncologia Milano Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli di Brescia (Pilastroni) Ospedale di Circolo di Saronno - Azienda Ospedaliera di Busto Arsizio Le ispezioni effettuate da un team JCI nel mese di Dicembre 2002 hanno portato ad un accreditamento pieno per le prime quattro strutture e ad un accreditamento condizionato ad un feed back documentale da effettuarsi dopo 6 mesi circa per la quinta struttura (che ha dato esito positivo il 27/06/2003). Pag.: 10/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION 4 Il progetto di valutazione A.O. della Regione Lombardia: “Programma triennale per l’implementazione del sistema di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del management della aziende sanitarie pubbliche” 4.1 Riferimenti Normativi La Legge regionale n.31/97 all’articolo 13 ha sancito l’introduzione nelle strutture sanitarie di «sistemi di verifica e di strumenti e di metodologie per il controllo di qualità dei servizi e delle prestazioni nonché dell’ efficienza delle modalità di impiego delle risorse finanziarie». Ha previsto inoltre che le aziende sanitarie debbano assicurare lo svolgimento di tutte le attività necessarie per «realizzare la produzione, l’erogazione ed il controllo di prestazioni e servizi secondo le norme Iso 9000». La Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha emanato la d.g.r. n.46582 del 26 novembre 1999 dal titolo: «Individuazione delle aree e dei primi indicatori per l’attuazione del sistema qualità nelle strutture sanitarie lombarde (L.r. n.31/97, art.13); approvazione della procedura di riparto dei finanziamenti delle aziende sanitarie pubbliche per l’introduzione e lo sviluppo di sistemi di qualità aziendali». 4.2 Applicazione La Giunta Regionale della Lombardia in attuazione del Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004 ha affidato l’appalto del servizio per la implementazione del sistema di valutazione delle Aziende Sanitarie accreditate, pubbliche e private e per la valutazione dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Pubbliche. Si è aggiudicato l’appalto Joint Commission Resources, INC di Illinois- CHICAGO (USA). Il contratto ha una durata triennale ed è in corso dal 1 Aprile 2004. Obiettivo del Progetto Regionale è sviluppare un programma per la valutazione delle Aziende Sanitarie accreditate finalizzato a: 1. Diffondere a tutti i portatori di interesse le informazioni relative alla valutazione per consentire confronti e spinte al miglioramento 2. Verificare l’adozione ed il mantenimento di processi di miglioramento continuo da parte delle strutture accreditate, pubbliche e private, attraverso specifiche misure di performance economica e qualitativa 3. Valutare la performance dei Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Pubbliche. La partecipazione al programma di valutazione è prevista negli obiettivi dei Direttori Generali (nell’ambito del debito informativo). La Regione Lombardia monitorerà l’avanzamento del progetto. Il Progetto Regionale è costituito da 4 sotto progetti: 1. 2. 3. 4. Sotto progetto “Valutazione delle performance qualitative” Sotto progetto “Crisp” Sotto progetto “Valutazione economica e della produttività” Sotto progetto “Valutazione del management pubblico” In merito a tale programma, l’interesse del nostro GdL si incentra sulla parte riguardante la valutazione delle performance qualitative così come definito nello specifico Sottoprogetto 1 : “Valutazione delle performance qualitative”. Pag.: 11/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION In particolare per quanto riguarda tale sotto progetto, la valutazione verterà sul grado di compliance con una serie di Standard selezionati da JCI (58 dei 368 totali) articolati come di seguito descritto. Il documento di riferimento per la selezione degli standard adottati per la valutazione delle performance qualitative è costituito da: “Joint Commission International Accreditation Standard per ospedali” nella sua Seconda edizione, valida dal Gennaio 2003 la cui traduzione ufficiale in italiano è stata curata da Pro.ge.a. S.r.l. 5 Struttura del Manuale JCI Manuale JCI Standard per Ospedali Ed.2° Valida dal Gennaio 2003 Capitoli per funzione (Originale JCI) Sezione I: Standard centrati sul paziente Description Descrizione Access and Continuity of care Accesso e continuità dell’assistenza Patients and Family Rights Diritti dei pazienti e dei familiari Assessment of care Valutazione del paziente Set ACC: PFR: AOP: COP: PFE: Care of patients Patients and Family Education Cura del paziente Educazione del paziente e dei familiari Sezione II: Standard centrati sull’organizzazione Miglioramento della qualità e sicurezza dei Quality (improvement) and Patient Safety pazienti QPS PCI GLD FMS Prevention and Control of the Infections Governance, Leadership and Direction Facility Management and Safety Prevenzione e controllo delle infezioni Governo, leadership e direzione Gestione e sicurezza delle infrastrutture SQE MOI Staff Qualification and Education Management of Informations Qualifiche e formazione del personale Gestione delle informazioni In grassetto corsivo i set da cui sono stati selezionati gli Standard inseriti nel Progetto Regionale. Criteri utilizzati per la selezione degli standard del Programma Regionale 1. 2. 3. 4. Standard principalmente strutturali e di processo Standard conformi a leggi o regolamenti italiani Standard conformi all’attuale prassi medica Standard conformi all'attuale disponibilità di risorse umane o altra tipologia di risorse Aggregazione regionale Area 1. Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali (DP-PCA) Set considerati: ACC, PFR, AOP Area 2. Sviluppo delle risorse umane (SRU) Set considerati: SQE Area 3. Gestione dei processi di interscambio di servizi-prestazioni tra e intra strutture sanitarie (PIPSS) Set considerati: ACC, AOP Area 4. Sistema informativo amministrativo e clinico (SIAC) Set considerati: MOI Area 5. Gestione dei processi di miglioramento della qualità (GPMQ) Set considerati: QPS. Pag.: 12/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Numero Standard selezionati per il triennio: Anno 2004/2005 n° 22 standard Anno 2005/2006 n° 23 standard Anno 2006/2007 n° 13 standard Per un Totale di n° 58 standard Per ogni standard il manuale un certo numero di “elementi misurabili” (vedi glossario); di seguito sono sinteticamente riportati, per ogni area, gli standard selezionati per il primo anno ed il numero dei relativi elementi misurabili. 6 Standard selezionati per il I° anno e numero degli Elementi misurabili: schema riassuntivo AREA STANDARD 1) Diritti dei Pazienti e processi di presa in carico clinici ed assistenziali accesso e continuità delle cure diritti dei pazienti e familiari ACC. 1 ACC.1.1 N° ELEMENTI MISURABILI 3 5 PFR.9 PFR.9.1 AOP.1 SQE.1.1 SQE.5 SQE.7.1 SQE.10.1 ACC.1.5 ACC.2 ACC.2.3 ACC.4 ACC.3 MOI.2 MOI.1 MOI.1.4 MOI.1.8 MOI.3.3.1 QPS.1.1 QPS.4 QPS.4.2 3 9 3 2 3 2 2 5 8 3 7 5 2 3 3 3 1 2 2 4 bisogni sanitari del paziente 2) Sviluppo delle Risorse umane idoneità all’esercizio professionale 3) Gestione dei processi di interscambio di servizi e prestazioni tra strutture sanitarie ed all’interno delle stesse accesso e continuità delle cure 4) Sistema Informativo amministrativo e Clinico gestione delle informazioni 5) Gestione dei Processi di miglioramento della Qualità miglioramento qualità e sicurezza Pz. Pag.: 13/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION 7 Estratto Glossario dal Manuale JCI (originale 73 voci) Cartella clinica, cartella del paziente, cartella medica: un insieme scritto di informazioni riguardanti il paziente, quali i risultati della valutazione, il dettaglio dei trattamenti, il diario clinico e la lettera di dimissioni. Questo documento viene strutturato dai medici e dagli altri professionisti sanitari. Continuità della cura: corretta combinazione tra bisogni del paziente ed appropriatezza delle cure; livello di cura medica, infermieristica, psicologica ed anche a livello d’assistenza spirituale e sociale. Si sviluppa all’interno di una organizzazione o coinvolgendo più organizzazioni. Cura del paziente (processo): l’insieme delle attività che garantiscono accoglienza, comfort e trattamento di una persona. Questo implica la responsabilità per la sicurezza, inclusi i trattamenti, i servizi, la cura e la riabilitazione o altri programmi richiesti dall’Ospedale o dalla rete di assistenza per la persona. Dati: Fatti, osservazioni cliniche o misure raccolte durante l’attività di valutazione. I dati prima della loro analisi sono detti dati grezzi. (Elementi misurabili): sono i requisiti dello standard e del suo intento che vengono valutati e votati durante il processo di accreditamento (survey). Gli elementi misurabili elencano ciò che è richiesto per una completa e totale aderenza allo standard. Ogni elemento è già considerato nello standard o nel suo intento. L’elencazione degli elementi misurabili è realizzata per garantire chiarezza allo standard. Gestione del rischio: attività cliniche e gestionali per identificare, valutare e ridurre il rischio di danni. Ciò può essere applicato a pazienti, visitatori, personale e all’organizzazione stessa. Informazioni (gestione delle -): la creazione, l’uso la diffusione e la tenuta di dati o di informazioni all’interno di una organizzazione. La gestione delle informazioni è molto critica per l’efficacia e l’efficienza delle attività dell’ospedale. La gestione delle informazioni include il ruolo del management nella produzione e nel controllo nell’uso dei dati e delle informazioni nel lavoro quotidiano, la gestione delle risorse, la tecnologia informatica ed i sistemi informativi. Intento: una breve spiegazione del razionale e del significato di uno standard. L’intento può contenere il dettaglio delle aspettative derivanti dallo standard che deve essere valutato durante il processo di “survey”. Linee guida cliniche: regole che aiutano gli operatori sanitari ed i pazienti nella scelta della cura appropriata alle condizioni cliniche. L’operatore sanitario è guidato attraverso tutti i passaggi (domande da fare, segni e sintomi da ricercare, esami da prescrivere,valutazione della situazione, trattamenti da prescrivere). Job description: esplicitazione della posizione di un dipendente, comprendente doveri, responsabilità e condizioni necessarie per svolgere il lavoro. Mission: una dichiarazione scritta che individua il proposito di una organizzazione o di una delle sue articolazioni. La definizione della mission, in genere, precede l’individuazione delle finalità e degli obiettivi. Misura: utilizzata per raccogliere dati quantificabili su funzioni, sistemi o processi. Monitoraggio: la revisione delle informazioni su base regolare. Il monitoraggio ha l’obiettivo di identificare i cambiamenti in determinate situazioni. Ad esempio le informazioni epidemiologiche per il direttore di un distretto potrebbero riportare, su base mensile, i casi di meningite nelle zone a rischio. Outcome: gli effetti che un intervento ha su uno specifico problema di salute. Riflette il proponimento dell’intervento. Piano di cura: piano che identifica il fabbisogno di cura di un paziente,rileva la strategia per soddisfar(ne) i bisogni, documenta finalità ed obiettivi delle cure, evidenzia i criteri per la conclusione del trattamento e documenta i progressi del paziente verso il raggiungimento delle finalità e degli obiettivi definiti. Si Pag.: 14/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION basa sulle informazioni ottenute durante la valutazione del paziente. La tipologia del piano può essere definita da specifiche politiche e procedure, protocolli e linee guida, tracciati di cura oppure da una combinazione di questi strumenti. Il piano di cura può comprendere prevenzione, assistenza, trattamenti, cura o riabilitazione Protocollo: un piano, o una serie di passaggi, che devono essere seguiti durante uno studio, una ricerca o un intervento. Riservatezza: 1. La limitazione di accesso a dati e informazioni per quei soggetti che hanno bisogno di un motivo e di un permesso per l’accesso 2. Il diritto di un soggetto alla privacy personale e delle informazioni che lo riguardano, inclusa la propria documentazione clinica. Set di standard: la struttura ed i processi di cui è necessario disporre in un’organizzazione che vuole accreditarsi, per: comparare diverse organizzazioni secondo standard oggettivi e attendibili; reclutare ed inviare valutatori opportunamente formati; raggiungere decisioni sull’accreditamento logiche ed attendibili; sostenere le politiche e le procedure relative. Sicurezza: protezione da smarrimento, furto, distruzione o accesso ed utilizzo non autorizzati. Sicurezza nel processo di cura: il livello al quale il rischio di un intervento clinico (per esempio l’uso di un farmaco o di una procedura) e il rischio nell’ambiente di cura viene ridotto per pazienti ed altre persone, incluso il personale. Standard: 1. Per l’accreditamento, un set di aspettative predefinite da una autorità competente.Uno standard definisce un accettabile livello di performance per una organizzazione o un individuo. Si riferisce a strutture, processi o outcome misurabili. 2. Un livello atteso di performance che, se raggiunto, garantisce i più alti livelli di qualità di un sistema. Standard centrati sul paziente: sulla base dei proponimenti della JCI, sono quegli standard organizzati sulla base di quanto viene erogato per il paziente o sul paziente (per esempio: educazione del paziente, valutazione del paziente, apertura della cartella clinica). Survey per l’accreditamento: verifica di un’organizzazione al fine di valutarne l’aderenza con l’applicabilità degli standard e di determinarne lo stato di accreditamento. La verifica dell’accreditamento condotta da JCI comprende: verifica di documenti, forniti dall’organizzazione, che mostrino la “compliance” agli standard; informazioni verbali circa l’implementazione degli standard o esempi della loro implementazione; osservazione dell’attività sul campo da parte dei verificatori; formazione sulla “compliance” agli standard e sul miglioramento delle prestazioni. Trasferimento: il formale passaggio della responsabilità per la cura di un paziente da: 1) 2) 3) 4) un reparto all’altro, un servizio clinico ad un altro, un medico qualificato ad un altro, un’organizzazione ad un’altra. Valutazione basata sugli standard: un processo di valutazione che determina il livello di “compliance” di un’organizzazione sanitaria o di un singolo professionista a standard predefiniti. Pag.: 15/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION 8 Gli standard del primo anno in dettaglio Per ogni area considerata vengono qui di seguito elencati gli standard selezionati e per ognuno viene riportato: descrizione dello standard, intento, elementi misurabili e, quando presenti, ulteriori specifiche. 8.1 L’area 1 (DP-PCA) “Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici e assistenziali “ si focalizza principalmente sulle relazioni tra fornitore delle prestazioni e paziente, centrando la sua attenzione sul rispetto dei diritti del paziente, l’accesso tempestivo all’assistenza (diagnostica e terapeutica), la valutazione dei bisogni del paziente e il trattamento secondo i bisogni identificati. Per valutare la performance dell’organizzazione in questa area si prende in considerazione, nelle differenti UU.OO ( Ricovero Ambulatorio, Pronto Soccorso, Servizi Diagnostici, …), l’esistenza di politiche,procedure e protocolli, utilizzati nella pratica quotidiana e atti a organizzare il “flusso” del paziente nel contesto di priorità stabilite con criteri predefiniti. Aspetto chiave dell’assistenza tempestivamente erogata è rappresentato dalla disponibilità di servizi diagnostici (laboratorio e radiologia) e dai tempi di risposta nelle condizioni di emergenza. Gli standard selezionati per la valutazione di quest’ area sono riferiti a: - accesso e continuità dell’assistenza ACC.1, ACC.1.1 - diritti del paziente e dei familiari PFR.9, PFR.9.1 - bisogni sanitari (valutazione) del singolo paziente AOP.1 ACC.1 Descrizione standard il paziente accede ai servizi dell’ospedale sulla base di precisi bisogni identificati di assistenza sanitaria e sulla base delle risorse e della mission dell’ospedale Intento è fondamentale una valutazione a scopo diagnostico per verificare che ci sia corrispondenza tra i bisogni del paziente e le risorse /mission dell’ospedale affinché siano ammessi solo quei pazienti ai quali possono essere corrisposte le cure idonee. La valutazione iniziale viene svolta nel punto di primo contatto (Guardia Medica, 118 , Pronto Soccorso, …). Elementi misurabili 1. la valutazione del paziente ha inizio tempestivamente nei punti di 1° contatto 2. sulla base di tale valutazione il paziente è accettato,compatibilmente alla mission dell’ospedale 3. le informazioni sui servizi erogati,gli orari di attività e il processo di accesso all’assistenza sono fornite ai cittadini e alle istituzioni 4. il paziente è accettato solo se l’ospedale è in grado di fornirGli le prestazioni e le strutture necessarie alla cura. Ulteriori specifiche sono predisposti documenti riguardanti i criteri e le modalità di accesso del paziente? ACC.1.1 Descrizione standard l’ospedale ha un processo di accettazione e ricovero. Intento il processo di accettazione è standardizzato per mezzo di politiche e procedure scritte conosciute e applicate dal personale responsabile dell’accettazione. Tali politiche indirizzano il processo di accettazione diretta tramite il Pronto Soccorso e il processo di presa in carico del paziente a scopo di osservazione. Le politiche definiscono inoltre le modalità di gestione del paziente quando non vi siano posti letto disponibili per il ricovero. Pag.: 16/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Elementi misurabili 1. politiche e procedure sono utilizzate per standardizzare il processo di accettazione e ricovero 2. il personale conosce e applica le suddette politiche e procedure 3. le politiche e le procedure definiscono le modalità per il ricovero urgente 4. le politiche e le procedure definiscono le modalità di ricovero del paziente nell’area di osservazione 5. le politiche e le procedure definiscono le modalità di gestione del paziente qualora non vi sia disponibilità di posti letto presso il reparto o l’unità di destinazione o presso altri reparti di degenza all’interno dell’ospedale. Ulteriori specifiche sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori, in ogni U.O.,procedure, regolamenti interni, linee guida relativi alle procedure di accoglienza,presa in carico e dimissione del paziente? PFR.9 Descrizione standard il consenso informato del paziente è ottenuto attraverso un processo definito dall’ospedale e implementato da personale addestrato. Intento il consenso informato permette di coinvolgere il paziente nelle decisioni riguardanti il trattamento. Il consenso, che può essere ottenuto in diversi momenti durante il processo di cura, è definito in modo chiaro per mezzo di politiche e procedure che incorporano leggi e regolamenti vigenti. Alcuni membri del personale designati sono addestrati su come informare il paziente e i suoi familiari per poter ottenere e documentare il consenso. Elementi misurabili 1. l’ospedale ha un processo definito per l’ottenimento del consenso, descritto in politiche e procedure. 2. il personale designato è addestrato sull’implementazione di politiche e procedure 3. i pazienti esprimono il consenso coerentemente con le politiche e procedure dell’ospedale. Ulteriori specifiche esistono documenti per l’acquisizione del consenso informato? PRF.9.1 Descrizione standard il paziente e i familiari ricevono informazioni adeguate sulla malattia, sul trattamento proposto e sui professionisti sanitari al fine di poter effettuare una scelta consapevole. Intento oltre a informare il paziente e,se opportuno,i suoi familiari, su condizioni sanitarie dello stesso, trattamento proposto,potenziali benefici e inconvenienti,possibili alternative, probabilità di successo, possibili problemi relativi al recupero, possibili esiti del non trattamento, il personale fornisce al paziente il nome del medico o altro professionista sanitario,principalmente responsabile della sua cura. Elementi misurabili 1. i pazienti sono informati sulle loro condizioni 2. “ “ sul trattamento proposto 3. “ “ sui potenziali benefici e possibili inconvenienti del trattamento 4. “ “ sulle possibili alternative rispetto al trattamento proposto 5. “ “ sulle probabilità di successo del trattamento proposto 6. “ “ sui possibili problemi di recupero 7. “ “ sui possibili esiti del non trattamento 8. i pazienti conoscono l’identità del medico/professionista sanitario responsabile della loro cura 9. i pazienti sono informati circa l’identità dei soggetti autorizzati ad eseguire le procedure o i trattamenti, se pianificati. Pag.: 17/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION AOP.1 descrizione standard i bisogni sanitari di ciascun paziente in cura presso l’ospedale sono identificati per mezzo di un processo di valutazione prestabilito. Intento politiche e procedure ospedaliere definiscono il funzionamento del processo di accesso del paziente alla struttura sanitaria, permettendo di accertare il motivo del suo ingresso. L’ottenimento delle informazioni specifiche di cui necessita l’ospedale in questa prima fase sono definite nelle procedure. Elementi misurabili 1. le politiche e le procedure ospedaliere definiscono le informazioni che devono essere raccolte per pazienti in regime ambulatoriale e pazienti in regime di degenza. 2. politiche e procedure ospedaliere definiscono chi esegue la valutazione del paziente 3. le politiche ospedaliere identificano le informazioni da documentare all’ingresso del paziente Ulteriori specifiche in ogni U.O. sono predisposti e a disposizione di tutti gli operatori procedure,regolamenti interni,linee guida riguardanti le procedure di accoglienza ,presa in carico e dimissione del paziente? 8.2 L’area 2 (SRU) “Sviluppo delle risorse umane” si interessa alla adeguata formazione delle risorse umane, riferendosi sia al personale di assistenza (medici,infermieri,farmacisti,dietisti,tecnici di laboratorio e radiologia,ecc)che al personale amministrativo e di supporto (come il personale impiegato nella gestione delle informazioni o nelle fasi iniziali dell’accoglienza). Una efficace gestione delle risorse umane richiede un approccio sistematico e la valutazione della performance dell’organizzazione in quest’area prevede l’esistenza di politiche e procedure scritte, inserimento e formazione individualizzati, educazione continua, supervisione, valutazione delle competenze necessarie all’ esercizio delle specifiche responsabilità assegnate e un chiaro sistema di valutazione delle performance del personale. Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono riferiti a: - formazione e qualificazione del personale SQE.1.1, SQE.5, SQE.7.1, SQE.10.1 SQE.1.1 Descrizione standard Le responsabilità di ogni membro del personale sono definite in un documento aggiornato (job description). Intento le responsabilità dei singoli membri del personale sono definite in una job description che è la base per l’assegnazione di incarichi, per l’orientamento al lavoro e per la valutazione dell’adempimento delle responsabilità attribuite. Al fine di stabilire il fabbisogno di personale, i dirigenti, oltre a leggi e regolamenti, prendono in considerazione i seguenti fattori: -mission ospedaliera -tipologia di pazienti serviti dall’ospedale e complessità e gravità dei loro bisogni -servizi erogati dall’ospedale -tecnologie impiegate nella cura dei pazienti Elementi misurabili 1. le figure professionali non abilitate a esercitare la professione autonomamente hanno una “job description” 2. le job description vengono periodicamente aggiornate. Pag.: 18/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION SQE.5 Descrizione standard tutti i membri del personale sono orientati all’organizzazione e alle responsabilità specifiche delle proprie mansioni all’atto della nomina in ruolo. Intento il modo attraverso cui le responsabilità specifiche del personale ( neoassunto di ruolo,a contratto o volontario) contribuiranno alla realizzazione della mission ospedaliera dipende da un orientamento generale all’organizzazione e un orientamento specifico alle responsabilità insite nelle mansioni proprie di ogni singola posizione ospedaliera Elementi misurabili 1. i nuovi membri del personale sono orientati all’organizzazione,alle responsabilità lavorative e ai propri incarichi specifici. 2. i lavoratori a contratto ……(idem) 3. i volontari……(idem) Ulteriori specifiche sono normalizzate le modalità per favorire l’inserimento operativo del personale di nuova acquisizione ? Esiste un protocollo di inserimento adottato per tutti gli operatori inseriti nella struttura nel periodo considerato? SQE.7.1 Descrizione standard l’ospedale tiene un archivio aggiornato delle abilitazioni,certificazioni o registrazioni professionali in corso di validità,se richiesti da leggi, regolamenti o dall’ospedale, di ogni medico. Intento l’ospedale ha la responsabilità di garantire che i medici, abilitati a erogare prestazioni sanitarie senza supervisione clinica, siano qualificati per erogare assistenza sanitaria specificando il tipo di cure che possono fornire all’interno dell’organizzazione; questo al fine di garantire che mission, risorse dell’ospedale e fabbisogni dei pazienti siano garantiti da personale medico qualificato.A tal fine vengono valutate le credenziali che consistono in: abilitazione idonea e in corso di validità,completamento studi medici e specialistici, addestramento e pratica supplementari. E’ previsto, in caso di messa in discussione del rendimento individuale di un singolo membro del personale medico, che l’ospedale attivi un processo di valutazione del rendimento individuale. Elementi misurabili 1. c’è un fascicolo per ogni medico. 2. il fascicolo contiene copia di ogni abilitazione,certificazione o registrazione richiesti. Ulteriori specifiche tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente ? SQE.10.1 Descrizione standard l’ospedale tiene un archivio aggiornato delle abilitazioni,certificazioni o registrazioni professionali in corso di validità,se richiesti da leggi,regolamenti o dall’ospedale,di ciascun membro del personale infermieristico. Intento al momento della nomina in ruolo l’ospedale valuta le credenziali del personale infermieristico: abilitazione idonea e in corso di validità, completamento degli studi infermieristici, tirocinio e pratica supplementari. E’ previsto, in caso di messa in discussione del rendimento individuale di un singolo membro del personale infermieristico, che l’ospedale attivi un processo di valutazione del rendimento individuale. Elementi misurabili 1. c’è un fascicolo per ogni membro del personale infermieristico 2. il fascicolo contiene copia di ogni abilitazione,certificazione o registrazione richiesti. Pag.: 19/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Ulteriori specifiche Tutti i ruoli e le posizioni funzionali sono ricoperti da personale in possesso dei titoli previsti dalla normativa vigente ? 8.3 L’area 3 (PIPSS) “ Gestione dei processi di interscambio di servizi-prestazioni tra e intra strutture sanitarie” prende in considerazione uno degli aspetti più critici: il coordinamento e l’integrazione dell’assistenza tra i differenti professionisti della stessa U.O., tra le varie UU.OO. di una stessa organizzazione sanitaria e tra varie modalità e ambienti assistenziali come per esempio il coordinamento tra medicina di base e ospedale per acuti. Per poter garantire l’erogazione di differenti servizi ben coordinati tra loro e “sicuri” occorrono procedure,come per esempio quelle relative alle dimissioni,al trasferimento del paziente presso altra struttura assistenziale,…) e occorrono inoltre la condivisione delle informazioni (processo da monitorare) tra i professionisti coinvolti nel piano assistenziale, linee guida per la standardizzazione dei processi assistenziali, politiche per il monitoraggio e la supervisione dei servizi appaltati all’esterno e processi per la pianificazione dell’assistenza e per il coordinamento interdisciplinare. Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono riferiti a - accesso e continuità delle cure ACC.1.5, ACC.2, ACC.2.3, ACC.4, ACC.3 ACC.1.5 Descrizione standard l’ingresso o il trasferimento alle unità di terapia intensiva o ad altre unità specialistiche è determinato sulla base di criteri prestabiliti. Intento essendo le unità di terapia intensiva e quelle che forniscono prestazioni specialistiche (centro ustionati, divisione trapianti,…) limitate, ogni ospedale deve stabilire dei criteri per l’identificazione dei pazienti che necessitano di tale livello di cura. Tali criteri,elaborati da personale qualificato proveniente dalle unità stesse, servono per l’accesso diretto del paziente all’unità (per es. dal P.S.) ,per il trasferimento da un altro reparto o da altra struttura ospedaliera e ancora per stabilire quando opportuno sospendere il trattamento e trasferire il paziente ad un diverso livello di cura. Elementi misurabili 1. l’ospedale ha stabilito i criteri di ingresso e/o trasferimento presso reparti di terapia intensiva o ad alta specialità 2. personale idoneo è coinvolto nell’elaborazione dei criteri 3. il personale è addestrato sull’applicazione dei criteri 4. i pazienti trasferiti o ricoverati presso i reparti ad alta specialità e le unità di terapia intensiva rispondono a tali criteri 5. i pazienti che non rispondono più a tali criteri vengono trasferiti o dimessi Ulteriori specifiche sono predisposte con gli operatori delle linee guida,dei regolamenti interni,che indichino il processo assistenziale con cui devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti e di maggior gravità ? ACC.2 Descrizione standard l’ospedale progetta ed attua processi in grado di garantire la continuità dei servizi sanitari offerti al paziente e il coordinamento tra i professionisti sanitari. Intento in tutte le fasi del trattamento,dall’accettazione del paziente alla dimissione o trasferimento,i suoi bisogni devono essere soddisfatti utilizzando risorse interne e,quando necessario, esterne. L’appropriato trasferimento del paziente all’interno dell’ospedale è definito da criteri o politiche. L’ospedale deve inoltre mettere in atto e implementare dei processi di continuità assistenziale e di coordinamento fra il personale,a tutti i livelli, delle aree di emergenza e accettazione,servizi diagnostici e servizi di cura,servizi di cura chirurgici e medici, ospedali e altre strutture assistenziali. Pag.: 20/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION I responsabili delle varie strutture e servizi collaborano alla stesura e implementazione dei processi con l’utilizzo di criteri,politiche,procedure,linee guida. L’ospedale identifica i soggetti responsabili del coordinamento dei servizi. I soggetti incaricati possono coordinare l’assistenza in genere (ad es. tra i vari dipartimenti) o di singoli pazienti (ad es. case manager) . Elementi misurabili 1. i responsabili di servizi e strutture progettano e implementano i processi a sostegno della continuità e del coordinamento dell’assistenza sanitaria 2. criteri o politiche prestabiliti determinano l’appropriatezza dei trasferimenti all’interno della struttura 3. continuità e coordinamento sono evidenti in tutte le fasi della cura del paziente 4. l’assistenza è coordinata tra i servizi d’emergenza e l’accettazione 5. “ “ “ diagnostici e i servizi di cura 6. “ “ “ chirurgici e non-chirurgici 7. “ “ l’ospedale e le altre strutture assistenziali 8. i soggetti responsabili del coordinamento sono identificati. Ulteriori specifiche la direzione garantisce ed esplica le modalità con cui garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenza od eventi imprevisti( clinici,organizzativi e tecnologici)? ACC.2.3 Descrizione standard la cartella clinica del paziente è a disposizione degli operatori sanitari in modo da facilitare lo scambio di informazioni. Intento la cartella clinica,aggiornata e contenente schede,diari, note mediche, infermieristiche e simili,contenendo informazioni utili e di supporto alla continuità assistenziale del paziente,deve essere disponibile per tutto il periodo di degenza,per le visite ambulatoriali e,se necessario,in altri casi. I professionisti che hanno accesso alla cartella clinica sono individuati da politiche ospedaliere per garantire la riservatezza delle informazioni relative al paziente. Elementi misurabili 1. la politica ospedaliera stabilisce quali operatori sanitari hanno accesso alla cartella clinica 2. la cartella clinica è a disposizione di tali operatori 3. la cartella clinica è aggiornata per poter garantire la trasmissione delle informazioni più recenti. ACC.4 Descrizione standard esiste un processo per trasferire il paziente in modo appropriato presso altra struttura in modo da poter soddisfare il suo bisogno di continuità assistenziale. Intento il processo di trasferimento,atto a garantire il bisogno di continuità assistenziale del paziente, deve definire: le modalità di passaggio delle responsabilità tra professionisti sanitari e strutture assistenziali i criteri che definiscono l’appropriatezza del trasferimento chi è responsabile del paziente durante il trasferimento come agire quando non sia possibile effettuare il trasferimento presso un altro centro di cura. Elementi misurabili 1. esiste un processo che regola il trasferimento dei paziente 2. il trasferimento si basa sui bisogni di continuità assistenziale del paziente 3. il processo definisce il trasferimento di responsabilità ad altro erogatore di prestazioni sanitarie o struttura assistenziale 4. il processo definisce i criteri che stabiliscono quando il trasferimento debba ritenersi appropriato Pag.: 21/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION 5. il processo definisce Chi è responsabile del paziente durante il trasferimento 6. il processo definisce le situazioni in cui non è possibile effettuare il trafserimento 7. i pazienti vengono trasferiti in maniera appropriata presso altre strutture. Ulteriori specifiche la direzione definisce ed esplica le modalità con cui garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenza o eventi imprevisti (clinici,organizzativi o tecnologici)? Progetti: network per patologia. ACC.3 Descrizione standard è previsto un processo per dimettere il paziente in modo appropriato oppure indirizzarlo ad altra struttura. Intento le dimissioni o l’invio del paziente presso altro professionista sanitario o altra struttura assistenziale esterna all’ospedale,vanno valutati in base a criteri specifici stabiliti dal medico curante o dal responsabile della cura del paziente. La continuità dell’assistenza può significare il rinvio del paziente a un medico specialista,a un fisioterapista o un bisogno di medicina preventiva da coordinare presso il domicilio con i familiari del paziente. Poiché, per garantire che il bisogno di continuità assistenziale del paziente sia soddisfatto,è necessario un processo organizzato,quando opportuno l’ospedale comincia a pianificare il processo di continuità il più presto possibile già durante il trattamento in regime di ricovero. I familiari sono coinvolti nel processo di pianificazione delle dimissioni del paziente. Elementi misurabili 1. esiste un processo organizzato per indirizzare e/o dimettere il paziente 2. invio e/o dimissione si basa sui bisogni di continuità assistenziale del paziente 3. l’idoneità del paziente alle dimissioni è determinata 4. se opportuno,la pianificazione per l’invio e/o la dimissione comincia all’inizio del percorso di cura e,se opportuno,coinvolge i familiari del paziente 5. il paziente viene indirizzato e/o dimesso in modo appropriato Ulteriori specifiche la direzione garantisce ed esplica le modalità con cui garantisce la continuità dell’assistenza al paziente in caso di urgenza o di eventi imprevisti (clinici,organizzativi e tecnologici) ? 8.4 L’area 4 (SIAC) “Sistema informativo amministrativo e clinico” è incentrata sulla efficace,efficiente e tempestiva gestione delle informazioni e la loro trasmissione a chi è responsabile della presa in carico delle decisioni, del miglioramento della qualità e della gestione del rischio. Ci sono informazioni di tipo clinico, dati relativi al risk management, al monitoraggio della qualità,dati amministrativi, n° di accessi e loro tipologia per l’assistenza domiciliare integrata,dati relativi ai consumi farmaceutici,le convenzioni in atto,il costo del personale,le attrezzature,gli appalti di servizio. Dove è possibile le organizzazioni dovrebbero svolgere attività di confronto (benchmark) con altre considerate di riferimento,per esempio con data base sugli outcome clinici. JCI, per sviluppare un sistema di qualità in quest’area, propone l’uso dei numerosi standard e indicatori e dei dati disponibili nei data base della Reg.Lombardia.CRS-SISS. Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono riferiti a: - gestione delle informazioni MOI.2, MOI.1, MOI.1.4, MOI.1.8, MOI.3.3.1 MOI.2 Descrizione standard l’ospedale compila e trattiene una cartella clinica per ogni paziente esaminato o trattato. Intento la cartella clinica,sempre presente per ogni paziente esaminato o trattato, ha un codice identificativo unico Pag.: 22/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION ed esclusivo,o altro metodo efficace, che permette di collegarla solo a quel determinato paziente Un’unica cartella clinica e un unico codice identificativo ne permettono la rintracciabilità e di documentare le cure fornite al paziente nel tempo. Elementi misurabili 1. per ogni paziente esaminato o trattato dall’ospedale esiste una cartella clinica 2. le cartelle cliniche sono conservate utilizzando un codice identificativo unico o per mezzo di altro metodo efficace. Ulteriori specifiche Manuale della cartella clinica 2001 MOI.1 Descrizione standard l’ospedale pianifica e attua dei processi che rispondano ai bisogni informativi di coloro che sono preposti all’erogazione di prestazioni cliniche e alla gestione dell’ospedale e di tutti i soggetti esterni all’ospedale che richiedono dati e informazioni. Intento La capacità di acquisire e fornire informazioni richiede una pianificazione efficace.Tale programmazione tiene conto di dati provenienti da professionisti sanitari, da responsabili e dirigenti ospedalieri e da soggetti esterni all’ospedale che richiedono o necessitano di dati e informazioni sulle attività e i processi di cura dell’ospedale. Le strategie di gestione delle informazioni tengono conto delle dimensioni dell’ospedale,della complessità dei servizi erogati ,della disponibilità di personale preparato e di altre risorse umane e tecniche. Il piano strategico comprende tutti i dipartimenti e i servizi dell’ospedale. Elementi misurabili 1. nel processo di pianificazione vengono considerati i fabbisogni informativi di coloro che erogano i servizi clinici 2. nel processo di pianificazione vengono considerati i fabbisogni informativi di coloro che gestiscono l’ospedale 3. nel processo di pianificazione vengono considerati i fabbisogni e le esigenze informative di soggetti ed enti esterni all’ospedale. MOI.1.4 Descrizione standard il piano prevede le modalità di trattamento circa la riservatezza,la protezione e l’integrità di dati e informazioni. Intento per poter garantire la riservatezza dei dati, ancor più dei dati sensibili, ma al contempo poterne assicurare l’accesso a scopo diagnostico-terapeutico,l’ospedale attua un processo che definisce la carica e la funzione di chi accede ai dati allo scopo di determinare l’autorizzazione di accesso a ogni singola categoria di informazioni. Elementi misurabili 1. il piano prevede le modalità con cui viene mantenuta la riservatezza di dati e informazioni 2. il piano prevede le modalità con cui viene mantenuta la sicurezza/protezione di dati e informazioni 3. il piano prevede le modalità con cui viene mantenuta l’integrità di dati e informazioni MOI.1.8 Descrizione standard l’ospedale utilizza codici diagnostici, codici procedurali, simboli e definizioni standardizzati. Intento la standardizzazione di terminologie, nomenclature e definizioni facilita il confronto di dati e informazioni all’interno dell’ospedale e tra strutture diverse. L’utilizzo di codici diagnostici e procedurali uniformi facilita l’aggregazione e l’analisi dei dati. Anche abbreviazioni e simboli sono standardizzati, conformemente a quelli nazionali e locali ufficialmente riconosciuti. Pag.: 23/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Elementi misurabili 1. l’ospedale utilizza codici diagnostici standardizzati 2. l’ospedale utilizza codici procedurali standardizzati 3. l’ospedale utilizza simboli e definizioni standardizzati. MOI.3.3.1 Descrizione standard l’ospedale contribuisce a database esterni in conformità con leggi o regolamenti Intento l’ospedale raccoglie e analizza dati aggregati allo scopo di supportare l’assistenza sanitaria e poter confrontare le sue performance con quelle di altri ospedali. In particolare i dati sulla gestione del rischio,sulla gestione degli impianti fissi, sul controllo delle infezioni possono far comprendere all’ospedale le performance attuali e, attraverso il confronto con altre organizzazioni, essere un efficace strumento per individuare opportunità di miglioramento. Elementi misurabili 1. l’ospedale contribuisce, con dati e informazioni, a database esterni in conformità con leggi o regolamenti. 8.5 L’area 5 (GPMQ) “Gestione dei processi di miglioramento della qualità” Questa area è volta alla gestione della qualità e della sicurezza del paziente, oltre che alla implementazione di un sistema che utilizzi dati di processo e di outcome per prendere decisioni e definire strategie di miglioramento. Gli standard JCI, oltre a essere in grado di valutare il grado di pianificazione al miglioramento della qualità, permettono di individuare aree ove sia necessario un monitoraggio costante perché più a rischio,come ad es. l’utilizzo degli emoderivati,infezioni nosocomiali,uso degli antibiotici,customer satisfaction, ecc. Gli standard selezionati per la valutazione di quest’area sono: - standard di pianificazione della qualità QPS.1.1, QPS.4, QPS.4.2 QPS.1.1 Descrizione standard i dirigenti clinici e gestionali dell’ospedale collaborano alla pianificazione e all’implementazione dei programmi per il miglioramento della qualità e della sicurezza dei pazienti. Intento leadership e pianificazione sono essenziali per poter introdurre e mantenere nel tempo il miglioramento della qualità e la riduzione dei rischi per il paziente e il personale. I dirigenti,che devono plasmare la cultura della qualità nell’ospedale, realizzano un piano scritto che sia comprensivo di tutte le attività dell’ospedale. Elementi misurabili 1. i dirigenti clinici partecipano alla pianificazione e all’implementazione del programma di miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti 2. i dirigenti gestionali partecipano alla pianificazione e all’implementazione del programma di miglioramento della qualità e sicurezza dei pazienti QPS.4 Descrizione standard l’aggregazione e l’analisi dei dati è condotta in maniera sistematica da soggetti con esperienza, conoscenze e capacità idonee all’interno dell’ospedale. Intento l’aggregazione e l’analisi dei dati, fornendo un riscontro continuo di informazioni, permette di trasformarli in informazioni utili per formulare delle conclusioni e prendere delle decisioni nell’ottica del miglioramento della qualità. Tale impegno coinvolge soggetti esperti in gestione delle informazioni, Pag.: 24/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION conoscitori di strumenti statistici ma anche soggetti con competenze cliniche e manageriali responsabili del processo o del risultato oggetto della misurazione. Elementi misurabili 1. i dati sono aggregati, analizzati e trasformati in informazioni utili 2. i soggetti con le adeguate esperienze,conoscenze e capacità cliniche o gestionali partecipano a tale processo QPS.4.2 Descrizione standard i dati sono valutati in modo più intensivo a seguito di eventi inattesi significativi e di tendenze e variazioni indesiderate Intento quando l’ospedale sospetta cambiamenti indesiderati rispetto alle aspettative (obiettivi, standard riconosciuti, altri ospedali), avvia un’analisi approfondita dei dati volta a determinare dove sia più utile concentrare il miglioramento. Per es. di fronte a reazioni accertate a trasfusioni di sangue, significative reazioni avverse all’anestesia, ad alcuni farmaci,morti inattese o non spiegabili,… Ogni ospedale stabilisce quali siano gli eventi significativi e i processi per la loro analisi intensiva. Quando è possibile prevenire tali eventi l’ospedale riprogetta i processi per evitare il ripetersi dell’evento. Elementi misurabili 1. l’analisi intensiva dei dati ha luogo quando si manifestano significativi livelli, modelli o tendenze negativi 2. l’ospedale ha stabilito quali eventi sono da ritenersi significativi 3. l’ospedale ha stabilito il processo per l’analisi approfondita di questi eventi 4. gli eventi significativi sono analizzati quando accadono __________________________________________________ 9 Riferimenti e Link utili Riferimenti: “Programma triennale per l’implementazione del sistema di valutazione delle aziende sanitarie accreditate e del management delle aziende sanitarie pubbliche”, Regione Lombardia-JCI, Luglio 2004; “Standard JCI selezionati per il triennio” (per le strutture di ricovero e cura), JCI, Luglio2004; “Standard per ospedali”, Joint Commission International Accreditation; II Edizione, Gennaio 2003. Link utili: Organismo/Istituzione JOINT COMMISSION INTERNATIONAL One Lincoln Centre, Suite 1340 Oakbrook Terrace, IL, 60181 USA Tel. +1 630 268 2900 ; fax +1 630 268 7405 PRO.GE.A. S.r.l. Via Vittadini, 3 - 20136 MILANO Tel +39 02 58302994;fax +39 02 58304147 Regione Lombardia (RL) (RL)Direzione Generale Sanità Sito/E-mail www.jcrinc.com [email protected] www.progeaconsulenza.it www.regione.lombardia.it www.sanita.regione.lombardia.it Idirizzi E-Mail di appartenenti al GdL per informazioni ed approfondimenti: Nominativo Recapito Torresani Mino (Tutor) [email protected] Cazzaniga Paolo (Pieghevole SBF; Elementi misurabili) Turrini Daniele (Strutturazione Documento) [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Vanelli Sabina (Standard estesi) Pag.: 25/27 10 Appendice: Pieghevole A.O. FBF (MI) VALUTAZIONE DELLE AZIENDE SANITARIE La Regione Lombardia nel giugno 2004 ha avviato il Programma triennale per l’implementazione del sistema di valutazione delle aziende sanitarie pubbliche e private. In attuazione del Piano Socio Sanitario 2002-2004, è stato attuato da parte della Regione Lombardia con il supporto tecnico di Joint Commission International (JCI), un programma finalizzato alla verifica del processo di miglioramento continuo della qualità nei percorsi di diagnosi e cura ospedaliera presso le strutture accreditate (pubbliche e private). Il Programma ha lo scopo di rilevare e verificare l’aderenza delle strutture sanitarie agli standard internazionali in riferimento a cinque aree: Diritti dei pazienti e processi di presa in carico clinici ed assistenziali Quest’area si focalizza principalmente sulle relazioni tra chi fornisce la prestazione ed il paziente, con una particolare attenzione sul rispetto dei diritti del paziente, l’accesso tempestivo all’assistenza diagnostica e terapeutica, la valutazione dei bisogni del paziente ed il trattamento secondo i bisogni identificati. La verifica dell’adesione agli standard è rappresentata dalla dimostrazione nelle differenti UU.OO. di politiche, procedure e protocolli che sono implementati nella pratica quotidiana e nella specifica modalità assistenziale (Ricovero, Pag.: 26/27 Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION Ambulatorio, Pronto Soccorso, Servizi Sistema informativo amministrativo e Diagnostici…). clinico Sviluppo delle risorse umane Quest’area è orientata alla efficace, efficiente Quest’area è orientata alla gestione ed e tempestiva gestione delle informazioni e la allo sviluppo delle risorse umane, loro trasmissione a coloro che sono intendendo con questo termine sia il responsabili della presa in carico delle personale di assistenza (medici, decisioni, del miglioramento della qualità e infermieri, farmacisti, dietisti, tecnici di della gestione del rischio. laboratorio e radiologia, eccetera) sia il Le informazioni di cui si tratta sono di tipo personale amministrativo e di supporto clinico come quelle che si trovano nelle cartelle che sia impegnato nella gestione delle cliniche, amministrative come quelle che si informazioni o nelle fasi iniziali rilevano dalle schede di dimissione ospedaliere dell’accoglienza. o dai flussi informativi relativi alla attività La verifica dell’adesione agli standard è specialistica ambulatoriale ed economicorappresentata da politiche e procedure finanziarie quali quelle che si ricavano scritte relative al reclutamento di dall’analisi dei principali fattori produttivi personale qualificato, all’inserimento ed (farmacia, personale, convenzioni, ..). alla formazione, all’educazione continua e La verifica è attuata in base all’utilizzo di alla valutazione delle competenze e della standard ed indicatori relativi ai predetti dati performance del personale. clinici, amministrativi ed economico-finanziari. Gestione dei processi di interscambio di servizi e prestazioni tra strutture sanitarie ed all’interno delle stesse Quest’area si focalizza sul coordinamento ed integrazione dell’assistenza tra differenti professionisti di una medesima U.O., tra differenti UU.OO. di una stessa organizzazione sanitaria e tra differenti modalità ed ambienti assistenziali come il coordinamento tra l’ospedale per acuti e la medicina di base. Al fine di garantire l’erogazione di differenti servizi ben coordinati tra loro e “sicuri” occorre definire procedure che contengano criteri espliciti ed obiettivi per le dimissioni ed il trasferimento dei pazienti e monitorare i processi chiari e definiti di condivisione delle informazioni. Gestione dei processi di miglioramento della qualità Questa area è caratterizzata dal forte impegno da parte della direzione aziendale sui temi della qualità e della sicurezza del paziente e dalla implementazione di un sistema che utilizzi dati di processo e di outcome per prendere decisioni e definire strategie di miglioramento. La valutazione di questa area è legato sia alla identificazione di aree ove sia richiesto un monitoraggio costante come per esempio l’uso del sangue, la customer satisfaction, le infezioni nosocomiali, l’uso degli antibiotici sia al grado di pianificazione del miglioramento della qualità. Club della Qualità: 3° Convegno Nazionale – 24-25 Febbraio 2005 GdL: SOTTOPROGETTO 1 – LOMBARDIA: JOINT COMMISSION PROGETTO TRIENNALE DI ADESIONE AGLI STANDARD DELLA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL …. PER MIGLIORARE IL PROPRIO LAVORO …. PER MANTENERE L’AZIENDA A LIVELLI COMPETITIVI Pag.: 27/27