ACCORDO QUADRO AZIENDALE
M.M.G. / ASL7 Siena
Ipotesi-bozza
2010 / 2012
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Premessa Generale
Le seguenti OO.SS.: FIMMG, SNAMI, SMI, INTESA SINDACALE (Simet) e l’Azienda USL 7
ritengono che il presente accordo debba costituire lo strumento per l’avvio di un grande progetto di
qualificazione delle cure primarie che veda i medici di medicina generale come principali
protagonisti.
Un progetto di grande respiro, che sappia dare risposta ai nuovi bisogni di salute, che sappia
trasferire nel territorio una concreta offerta di servizi, anche attraverso l’utilizzo delle innovazioni
tecnologiche ed informatiche, sostenuto da risorse finanziarie corrispondenti.
Un progetto che abbia la propria forza nel rapporto di fiducia tra medico di famiglia e paziente che
trovi la propria base organizzativa nel sistema sanitario pubblico e nel rapporto convenzionale tra
medici liberi professionisti e Azienda Sanitaria Locale.
Un progetto ambizioso, che come tale deve assumere la gradualità quale elemento necessario ed al
tempo stesso caratteristica essenziale del suo consolidamento nel reale apprezzamento da parte dei
pazienti.
Il presente Accordo Quadro Aziendale è attuativo dell’Accordo Collettivo Nazionale per la
Medicina Generale e dell’Accordo Regionale dei medici di assistenza primaria. Ad essi ed ai
documenti, norme e disposizioni ivi citate si rimanda per ogni interpretazione e riferimento.
L'accordo si articola nelle seguenti sezioni:
premessa ed obiettivi,
sezione prima: aspetti procedurali,
sezione seconda: aspetti generali per le parti contraenti,
sezione terza: finanziamento,
sezione quarta: governo clinico,
sezione quinta : obiettivi di salute,
sezione sesta: specifici progetti di appropriatezza,
sezione settima: sviluppo delle Cure Primarie,
sezione ottava: formazione e ricerca.
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Premessa ed obiettivi
Gli elementi di contesto
Relativamente all’Azienda ASL 7 è necessario valutare con particolare attenzione le caratteristiche
territoriali e quelle demografiche, al fine di giungere a proposte organizzative che costituiscano
un’offerta di servizi capace di competere sul piano qualitativo con la situazione esistente.
I nuovi modelli e i nuovi servizi devono essere accettati e graditi ai cittadini, pena il fallimento degli
stessi od il mantenimento di sovrapposizioni assai onerose e non giustificabili nel momento in cui
l’appropriatezza costituisce la strada maestra su cui marciare.
Questi i dati essenziali della nostra provincia:
250.000 abitanti circa, 36 comuni, spesso costituiti da più centri urbani;
distanze rilevanti tra centri urbani, spesso con percorsi non facili soprattutto nei mesi
invernali;
sistema dei trasporti pubblici orientato prevalentemente nell’asse nord sud, con
collegamenti trasversali assai carenti;
elevata percentuale di popolazione anziana;
forte radicamento territoriale e forte identità storica dei nuclei abitati che si traduce
in un’aggregazione di tipo civile e sociale da preservare, soprattutto per gli elementi
solidaristici conseguenti;
condizioni similari dal punto di vista civile e sociale nella città capoluogo;
costi immobiliari molto elevati;
rilevante disponibilità di patrimonio immobiliare pubblico, ancorché sovente
dislocato in contesti non facilmente accessibili.
In questo contesto è stato attuato un rilevante progetto di riorganizzazione sanitaria che si è
esplicitato soprattutto nella realizzazione della rete ospedaliera: ha assorbito risorse economiche,
umane, politiche.
Oggi matura l’esigenza di qualificare tale rete, dotarla di adeguate tecnologie, decongestionarla
dalla routine e quindi sviluppare una politica delle cure primarie capace di integrarsi con queste
esigenze.
Le cure primarie in provincia di Siena hanno retto egregiamente a questo sforzo di riorganizzazione
che anche se in modo indiretto le ha significativamente toccate.
Il medico di medicina generale ha conservato il suo ruolo di tradizionale riferimento, anche nel
nuovo contesto.
I nuovi servizi sviluppati nel territorio devono essere proposti agli utenti come alternativa credibile
rispetto alle cure di secondo livello e l’efficacia degli interventi deve essere pubblicizzata con ogni
mezzo disponibile al fine di convogliare tutte le prestazioni di primo livello verso le cure primarie.
I medici di medicina generale:
hanno investito nel territorio;
hanno una dotazione informatica abbastanza estesa (purtroppo non omogenea perché
cresciuta senza un progetto);
hanno iniziato ad investire in dotazioni strumentali;
hanno aderito in larghissima misura a forme associative (oltre 80%);
scontano difficoltà a costituire forme associative più complesse per le ragioni sopra
indicate;
hanno costituito una cooperativa medica tra medici di medicina generale e pediatri di
libera scelta che con i propri soci segue circa 151.000 pazienti ed ha fornito un
contributo rilevante alla evoluzione della concezione di medicina generale;
hanno iniziato ad investire in collaboratori di studio e in infermieri professionali.
Anche per parte di queste considerazioni riteniamo di rientrare nella definizione dell’art. 25,
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comma 2, lett.g dell’ACN e pertanto le ipotesi che andiamo a costruire dovranno tenere conto della
particolarità territoriale.
Oggetto dell’accordo
Il presente Accordo Quadro, concordato e sottoscritto dall’ASL di Siena e dalla OO.SS. di Siena:
FIMMG, SNAMI, S.M.I., INTESA SINDACALE (Simet), definisce le strategie, le modalità di
interazione e di gestione dell’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) e Regionale (ACR), per i quali è
prevista una trattativa aziendale.
Il documento si intende esaustivo degli argomenti trattati, fatte salve le parti per le quali è prevista
una ulteriore e specifica negoziazione da definire in tempi successivi.
L'accordo intende condividere tra le parti i principi della programmazione regionale ed aziendale
finalizzati alla promozione della salute, alla efficace erogazione dell'assistenza ed all’appropriatezza
nell'utilizzo delle risorse, anche mediante coinvolgimento degli stessi medici ai vari livelli del
governo clinico.
Obiettivi e finalità dell’accordo
Le parti contraenti concordano di perseguire i seguenti obiettivi di carattere generale:
definire il ruolo del MMG nella programmazione delle politiche sanitarie e nella partecipazione
al governo clinico della sanità senese;
utilizzare i finanziamenti aggiuntivi della Regione finalizzati allo sviluppo dei servizi territoriali
con particolare riferimento al potenziamento delle cure domiciliari di tipo intensivo (ADI,
Ospedale di Comunità);
assicurare da parte dell’Azienda USL ai MMG il sostegno necessario a contenere la dilatazione
dei costi indotti dalle strutture di secondo e terzo livello attraverso prescrizioni diagnostiche e
terapeutiche non appropriate od al di fuori dei livelli essenziali di assistenza;
sviluppare con gradualità i modelli di organizzazione della medicina in associazione condivisi
con l’Azienda USL secondo gli indirizzi dell’Accordo Integrativo Regionale;
perseguire gli obiettivi di salute e di appropriatezza previsti dalla Regione Toscana nell’Accordo
Integrativo Regionale;
accrescere la dotazione strumentale e diagnostica delle cure primarie.
Nel periodo di vigenza del presente Accordo sono previsti i seguenti obiettivi, programmi e
progetti:
a) Governo Clinico del territorio con la partecipazione dei MMG ai momenti decisionali
e gestionali;
b) Obiettivi di salute;
c) Specifici progetti di appropriatezza;
d) Progetti di chronic care model e sviluppo dei percorsi assistenziali;
e) Progetto MITO.SI;
f) Superamento tetti regionali indennità associative e di personale di studio;
g) Sviluppo delle forme associative anche con avvio di AFT ed UCCP;
h) Rapporti tra ASL 7 e cooperazione medica finalizzate allo sviluppo delle tematiche
del presente Accordo.
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SEZIONE PRIMA: Aspetti Procedurali
Durata
Il presente accordo entra in vigore dalla data di stipula, al momento della sua sottoscrizione da parte
dei Direttori Generale e Sanitario dell’ASL 7 e dei rappresentanti delle seguenti OO.SS.: FIMMG,
SNAMI, SMI, INTESA SINDACALE, ed avrà validità dal 01.01.2010 al 31.12.2012, fatta salva la
stipula di un successivo Accordo Aziendale attuativo di nuovi ACN e relativi ACR.
Parti contraenti e modalità di adesione
Il presente accordo viene stipulato tra Azienda USL 7 e le rappresentanze sindacali firmatarie
dell’ACN del 29.07.2009. Successivamente alla sottoscrizione l’Azienda provvederà a trasmettere
copia dell’accordo stipulato, corredato da uno specifico modulo di adesione, a tutti i medici di MG
convenzionati. I medici che intendano aderire dovranno riconsegnare all’Ufficio “Convenzioni
Uniche Nazionali”, entro 15 giorni dal ricevimento e comunque non oltre la data del 30.05.2010, il
modulo di adesione debitamente compilato e sottoscritto.
L’adesione da parte del singolo medico costituisce condizione necessaria ed imprescindibile per
l'accesso ai fondi incentivanti previsti dall’accordo stesso. L’adesione comporta l’accettazione
dell’accordo nel suo complesso e per tutta la durata prevista: non è consentita una adesione parziale
o a termine, ad eccezione dei progetti per i quali sia eventualmente richiesta una specifica e
separata accettazione.
All’inizio di ciascun anno tutti i medici non aderenti avranno la possibilità, entro la data del 31
gennaio, di comunicare la propria accettazione che sarà valida fino alla scadenza dell’accordo.
Commissione Permanente per l’attuazione dell’accordo (CPAA)
Al fine di monitorare l’applicazione dell’accordo e di stabilirne alcune modalità attuative, viene
costituita un'apposita Commissione Permanente per l’Attuazione dell’Accordo (CPAA) con la
seguente composizione:
7 rappresentanti aziendali, tra cui i Responsabili delle cure Primarie delle 4 zone
dell'Azienda;
i segretari provinciali delle organizzazioni sindacali della Medicina Generale,
sottoscrittrici dell’ACN;
un MMG rappresentante (eletto) di ogni zona-distretto, di norma il componente
dell’Ufficio di Direzione della Zona Distretto;
i Presidenti delle Cooperative mediche esistenti;
un funzionario dell’Ufficio Convenzioni Uniche Nazionali con compiti di Segreteria.
I rappresentanti dei medici possono indicare anche loro sostituti, permanenti o temporanei.
La Commissione si riunirà, di norma, con cadenza trimestrale e/o anche su richiesta di almeno due
componenti da inoltrare all’Ufficio Convenzioni Uniche che provvederà alla convocazione entro 30
giorni dalla richiesta. La commissione può incaricare suoi componenti di elaborare documenti,
indagini e quanto altro necessario per le proprie determinazioni. La partecipazione sarà retribuita
con le stesse modalità previste per la partecipazione a Comitati o Commissioni, secondo quanto
stabilito dall'Accordo Regionale.
Informazione sui dati
Le parti convengono sulla necessità di procedere ad una specifica reportistica relativa ai medici
aderenti all'Accordo Quadro Aziendale, al fine di una corretta valutazione degli impegni assunti con
la sua sottoscrizione.
L'ASL si impegna a mettere a disposizione della CPAA tutti in dati in suo possesso necessari alla
elaborazione dei progetti ed alla applicazione del presente accordo, nel rispetto e nei limiti delle
norme di legge sulla privacy.
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SEZIONE SECONDA: Impegni generali per le parti contraenti
L’Azienda Sanitaria di Siena si impegna a promuovere la partecipazione dei rappresentanti dei
medici di medicina generale ai più rilevanti momenti di decisione. Tali rappresentanti potranno
assumere anche responsabilità primarie nei consessi in cui sono nominati. La partecipazione ai vari
organismi è remunerata secondo le modalità previste dall'Accordo Regionale e, per quanto non
previsto, si rimanda ai principi dell’ACR.
Le parti concordano sulla necessità di promuovere incontri, almeno annuali, con la Conferenza dei
Sindaci per le problematiche delle cure primarie.
L'Azienda si impegna, inoltre, a garantire la partecipazione attiva alla contrattazione annuale del
budget di Distretto, nell'ambito della definizione del budget aziendale, di due rappresentanti dei
MMG per ogni distretto, garantendo la più ampia rappresentatività sindacale delle sigle firmatarie.
L’Azienda Sanitaria si impegna a diffondere tra i medici che aderiscono all’Accordo Quadro
l’informazione più rilevante relativa ai seguenti aspetti: strategie aziendali, innovazioni nei servizi
offerti, iniziative assistenziali, farmaci e politiche del farmaco. Tale diffusione può essere realizzata
mediante mezzi tradizionali oppure per via informatica.
L’Azienda si impegna a realizzare, nel periodo di durata dell’Accordo, specifiche iniziative con la
medicina generale finalizzate alla elaborazione, condivisione ed applicazione di protocolli
terapeutici, linee guida, percorsi assistenziali o standard di servizi.
L’Azienda si impegna a mettere in atto le opportune azioni per assicurare che quanto concordato
con la medicina generale, relativamente ai rapporti tra Ospedale e Territorio, sia correttamente
applicato presso i propri Ospedali di Zona nonché a promuoverne l'applicazione da parte
dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, anche attraverso la partecipazione del Direttore
Sanitario di quest'ultima al Comitato della medicina generale. Ritiene altresì opportuno integrare gli
Uffici di Coordinamento Distrettuale con un rappresentante del settore ospedaliero, al fine di
affrontare in modo sistematico e coordinato le problematiche assistenziali che interessano Ospedale
e Territorio.
I MMG si impegnano a conoscere ed attuare i percorsi prescrittivi normati, anche attraverso la
partecipazione alle apposite iniziative di formazione organizzate dall’Azienda ed inserite nel piano
annuale di formazione.
I medici di medicina generale aderiscono ai protocolli di collegamento con gli Ospedali di
riferimento, con particolare riguardo alla presa in carico dei pazienti definiti come caso complesso
in dimissione ed all'attivazione dei percorsi assistenziali predisposti nonché al Protocollo “H72”.
I medici di medicina generale si impegnano ad applicare quanto previsto dalla delibera GRT
n.402/2004 e successivi adeguamenti.
I medici di medicina generale assicurano all’Azienda la propria collaborazione ed adesione ai fini
dell’adempimento dei progetti regionali e/o aziendali che ne richiedono la partecipazione attiva o li
vedono direttamente coinvolti, previa definizione degli accordi applicativi locali.
Le parti si impegnano a definire condizioni quadro, periodicamente aggiornate, per favorire la
costituzione ed il buon funzionamento delle AFT ed UCCP.
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SEZIONE TERZA: Finanziamento
Le risorse per poter attuare il presente accordo derivano da finanziamenti Regionali, Aziendali e da
Progetti Specifici che consentano, attraverso la ricerca di una maggiore appropriatezza, un
reinvestimento nella medicina generale.
Le parti convengono nella costituzione di un PORTAFOGLIO della Medicina Generale, che verrà
definito annualmente, nel quale confluiscono i fondi derivanti da progetti che consentano un uso più
appropriato delle risorse, da finanziamenti regionali, da finanziamenti aziendali, da eventuali altre
risorse con destinazione specifica e da quelli individuati al punto d), comma 3, dell'art. 25 dell'ACN
29/07/2009.
Alcuni dei progetti finanziati potranno avere anche valenza pluriennale, nel rispetto del tetto di
spesa annuo non superabile.
Le risorse annuali destinate dall’Azienda USL 7 ai progetti di appropriatezza (con esclusione di
quelle derivanti dal consuntivo dei progetti di appropriatezza), se non investite nell’anno
dell’accordo, non potranno essere considerate disponibili negli anni successivi.
PORTAFOGLIO per l’anno 2010
Tipo finanziamento
Portafoglio
Fondo Aziendale dedicato al superamento dei tetti di cui
all'art. 59 dell'ACN da utilizzare per il riconoscimento delle
indennità previste per le forme associative, il Collaboratore
di Studio ed il Collaboratore Infermieristico.
Fondo Aziendale per progetti cooperative
€. 122.000,00 riconoscimento lista attesa
€ 450.000,00
Fondo aziendale per appropriatezza
€ 1,30 per assistito pesato per App.Farmaceutica
€ 1,20 per assistito pesato per App. Osp. e Spec.
(€ 2,50 per 281,711 (ass.pesati 2009)=€ 704.277,5)
Fondi regionali per attuazione CCM
€ 558.000,00
Fondo per obiettivi di salute
€ 3.08 per assistito in carico
(storico 2009 € 729.303,96)
€ 150.000,00
Fondo punto d, comma 3, art. 25, ACN
TOTALE
€ 2.713.581,46
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SEZIONE QUARTA: Il governo clinico
La normativa regionale individua forme e strumenti che garantiscono alla medicina generale una
collocazione stabile e precisa ai vari livelli di “governo”, sia territoriale (Zona-Distretto o Società
della Salute) e aziendale che regionale, nella compatibilità delle previsioni della L.R. 40/2005 con
le successive modificazioni ed integrazioni, in quanto la medicina generale è parte integrante del
sistema e ne condivide le principali finalità.
Gli organismi nei quali è prevista e/o si concorda la partecipazione della Medicina Generale sono i
segeunti:
Consiglio dei sanitari delle Aziende Sanitarie USL (LRT 40/2005 art. 44);
Collegio di direzione delle Aziende Sanitarie (art 48);
Collegio di direzione di Area Vasta (art. 49);
Dipartimenti Interaziendali di Coordinamento Tecnico;
Comitato di Coordinamento della Zona-Distretto (art. 64, comma 5) o negli appositi
organismi individuati all’interno dello staff del Direttore della Società della salute (con
modalità correlate alla organizzazione locale);
Comitati Etici;
Progettazione e valutazione di progetti speciali dell’Azienda riguardanti le Cure primarie;
Gli organi e comitati previsti dalle varie sezioni del presente accordo.
Salvo ulteriori disposizioni regionali che implementino l’apporto da parte della medicina generale al
“governo clinico”, l'Azienda USL 7 si impegna a dare rapida e piena attuazione agli organismi
sopra indicati.
Per quanto riguarda il Collegio di Direzione di Area Vasta, l'Azienda si impegna a promuovere
l’iniziativa in sede di Comitato di Area vasta Sud-Est.
Si conviene che la Medicina Generale parteciperà ad ogni fase di elaborazione dei PIS.
L’Azienda assume impegno a garantire ai medici di medicina generale la pari dignità con gli altri
professionisti componenti l’Ufficio di Coordinamento al fine di concorrere alla nomina di
Responsabile della Zona-Distretto e/o Direttore della Società della Salute.
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SEZIONE QUINTA: Obiettivi di salute
In applicazione di quanto previsto alla lettera D dell’Accordo Regionale 216/2006, le parti
individuano i seguenti obiettivi di salute:
a) Prevenzione Oncologica: il Fumo;
b) Ipertensione;
c) Diabete Mellito.
I predetti obiettivi avranno validità a partire dall'anno 2010 e per tutto il periodo di vigenza del
presente Accordo.
a) Obiettivo Prevenzione oncologica: il fumo
Il MMG:
estrae una lista di assistiti fumatori Tra i 16 e 30 anni e lo conserva nei propri archivi
inviando alla ASL il dato aggregato per fasce di età .
Obiettivo raggiunto al 100% con la consegna dell’elenco
(Si allegano i relativi modelli)
b) Obiettivo Ipertensione
Il MMG:
Compila gli elenchi di tutti i pazienti ipertesi in carico tra i 35 e 69 anni e lo conferisce
all'Azienda anche per via informatica
Misurabilità:
obiettivo parziale: presentazione dell’ elenco che riporti un numero di pazienti ipertesi di età
compresa tra i 35 e 69 anni
obiettivo totale: presentazione dell’ elenco comprensivo del dato fumo nel 60% dei
pazienti in elenco.
c) Obiettivo Diabete Mellito tipo II
Il MMG:
Compila gli elenchi di tutti i pazienti con diabete Mellito tipo II e lo conferisce all'Azienda
anche per via informatica.
Misurabilità:
obiettivo parziale: presentazione di un elenco che riporti un numero di pazienti con diabete
Mellito tipo II
obiettivo totale: presentazione di un elenco che riporti un numero di pazienti con diabete
Mellito tipo II comprensivo del dato fumo nel 60% dei pazienti in elenco.
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I dati relativi agli obiettivi di salute sono finalizzati allo sviluppo dell'Espanded Chonic Care Model
e/o di altri eventuali successivi progetti per i quali i MMG saranno soggetti prioritari della gestione.
Per l'esecuzione dei su indicati obiettivi di salute, l’Azienda ogni anno, entro il mese di gennaio,
invierà a ciascun medico gli elenchi dei propri assistiti in carico distinti per classi di età.
Il medico, entro il 30 novembre dell’anno considerato, dovrà restituire al proprio Distretto gli
elenchi debitamente compilati con i dati richiesti per ogni singolo obiettivo di salute, secondo i
modelli allegati al presente Accordo. Il Distretto potrà disporre appositi controlli a campione sui
dati trasmessi dai medici, secondo modalità stabilite a livello locale.
Fondo a Disposizione
A decorrere dalla data di stipula del presente Accordo, l’Azienda costituisce un fondo annuo nella
misura prevista dall’art.59, comma 15, lett. b, dell’ACN; a partire dal mese di gennaio 2007 è
cessata la corresponsione generalizzata delle relative quote a tutti i medici convenzionati, per
procedere alla successiva ripartizione del fondo secondo gli apporti individuali.
L’ammontare complessivo del fondo aziendale, annualmente, è determinato dal prodotto
dell’importo unitario di € 3,08 per il numero totale di assistiti in carico ai MMG convenzionati con
l’ASL 7. Una prima determinazione del fondo viene effettuata in via provvisoria all’inizio di ogni
anno, considerando il numero di assistiti in carico ai medici alla data del 15 gennaio;
contestualmente vengono determinati gli importi dei fondi individuali per ciascun sanitario
convenzionato.
Entro il 31 ottobre di ogni anno l’ASL procede alla definitiva determinazione del fondo aziendale e
dei vari fondi individuali, rilevando il numero di assistiti in carico a ciascun medico alle date del 15
febbraio e del 15 settembre dell’anno in corso; la media delle due rilevazioni costituisce la base di
calcolo per la definizione dei singoli fondi individuali. Qualora la somma di tali fondi individuali
risulti superiore o inferiore all’importo provvisorio del fondo aziendale, lo stesso sarà
opportunamente integrato o ridotto.
Modalità di erogazione dell’incentivo
Ogni anno, entro la data del 28 febbraio, a ciascun medico aderente all'Accordo verrà erogato il
20% del rispettivo fondo individuale come determinato in via provvisoria, fatto salvo l'eventuale
conguaglio a seguito della determinazione definitiva.
Dopo la trasmissione dei dati previsti per i singoli obiettivi di salute, che dovrà avvenire entro il 30
novembre di ciascun anno, l’Azienda provvederà al pagamento degli ulteriori incentivi tenendo
presente la ripartizione del fondo tra i tre obiettivi di salute, nella seguente misura:
40% della quota prevista per il singolo obiettivo in caso di raggiungimento parziale
80% della quota prevista per il singolo obiettivo in caso di raggiungimento totale.
Il pagamento sarà effettuato entro il 31 marzo di ogni anno, previa verifica e valutazione degli
obiettivi raggiunti da ciascun medico effettuata a livello distrettuale.
Qualora l’Azienda non fosse in grado di effettuare la verifica o la liquidazione nel termine previsto
procederà comunque, entro la data del 31 marzo, ad erogare un acconto ai medici pari al 70%
dell’incentivo spettante in caso di pieno raggiungimento di tutti gli obiettivi, salvo successivo
conguaglio positivo o negativo.
La quota parte del fondo aziendale eventualmente non distribuita, per mancata adesione all’Accordo
da parte di singoli professionisti ovvero per mancato o parziale raggiungimento degli obiettivi, sarà
ripartita tra i medici che nell'anno considerato avranno raggiunto tutti gli obiettivi di salute in modo
integrale, mediante aumento dell’importo di 3,08 € spettante per ciascun assistito.
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SEZIONE SESTA: Specifici Progetti di Appropriatezza
Premessa
Le parti prendono atto che il PSR 2008-2010 prevede fra gli obiettivi di salute, fatti propri
dall’Accordo Regionale, l’appropriatezza delle cure e che il presente Accordo Quadro, secondo le
indicazioni nazionali e regionali, deve individuare specifici obiettivi di appropriatezza.
Le parti si impegnano a collaborare per perseguire gli obiettivi di appropriatezza, al fine di
assicurare il corretto uso delle risorse disponibili necessarie a promuovere la crescita di salute della
popolazione ed a garantire l’efficace rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). La
medicina generale apporta all’Azienda un fondamentale contributo per il raggiungimento di tali
obiettivi. Si richiamano a tale proposito i principi enunciati negli artt. 7, 8, 25 e 27 dell’Accordo
Collettivo Nazionale, che costituiscono le regole generali da seguire per ogni azione in materia.
Le parti concordano di attivare e rendere progressivamente operativo un sistema di monitoraggio
dell’attività dei MMG, in conformità alle previsioni dell’art.25 dell’ACN, al fine di consentire la
valutazione dell’attività dei singoli medici, il miglioramento della loro performance e forme di
incentivazione per promuovere comportamenti più appropriati. Il sistema di monitoraggio
consentirà all’Azienda di utilizzare le risorse finanziare in modo adeguato e di indirizzarle alla
piena realizzazione dei LEA.
Sempre in attuazione dell'art.25 dell'ACN, per il monitoraggio è istituita in ciascuna Zona una
apposita Commissione costituita: dal Responsabile del Distretto, da due suoi collaboratori, dal
MMG componente dell'Ufficio di Coordinamento delle attività Distrettuali e da due MMG eletti tra
quelli operanti nel Distretto che hanno sottoscritto il presente accordo. Ogni Commissione potrà
avvalersi degli Uffici di Staff per una valutazione integrata.
La valutazione dei medici viene effettuata in relazione ai seguenti aspetti:
appropriatezza in ambito farmaceutico;
appropriatezza delle prescrizioni in ambito specialistico e diagnostico;
appropriatezza dei ricoveri ospedalieri, riferita al tasso di ospedalizzazione regionale.
Le parti si impegnano a continuare i progetti per l’appropriatezza. I progetti saranno elaborati
seguendo i contenuti di seguito definiti per ogni settore: farmaceutico, specialistico e diagnostico,
ospedaliero.
I progetti relativi all'appropriatezza dovranno essere concepiti in modo da consolidare nel tempo la
crescita culturale dei MMG rispetto ai temi del governo clinico e del miglioramento dei livelli di
salute collettiva, garantendo nel modo migliore la tutela della salute individuale. Per questo gli
obiettivi dei progetti di appropriatezza dovranno avere la caratteristica di essere replicati nel corso
di più anni e rifuggire dalla sola logica di risultati economici raggiungibili nel breve periodo,
impossibili poi da essere proseguiti nei periodi successivi.
I progetti attuativi dovranno avere visione complessiva con impegno diretto di entrambe le parti. Il
sistema di incentivazione dei MMG dovrà essere di tipo premiante sulla base dei risultati conseguiti
sia singolarmente che collettivamente. La mancata attuazione delle parti di competenza dell’azienda
darà luogo ad incremento degli incentivi ai medici partecipanti all’accordo.
Le parti concordano che al fine di perseguire una effettiva appropriatezza è indispensabile avviare
azioni ed iniziative che consentano di monitorare anche le quote di attività prescrittive non
dipendenti direttamente dai MMG.
Le parti condividono fin d’ora gli indirizzi sotto indicati, specifici per ciascun ambito di
appropriatezza, che comportano reciproci impegni e responsabilità e costituiscono la base per
l’elaborazione dei rispettivi progetti.
Per ogni progetto tutti i parametri di riferimento (assistiti, assistiti pesati, spesa storica, spesa
effettiva, indicatori, budget, ecc.) sono determinati sui medici che hanno sottoscritto l’accordo
aziendale, attraverso una apposita reportistica, sia al momento dell’avvio del progetto che al
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momento del consuntivo.
Nell’ambito dei criteri e delle disposizioni definiti nella presente sezione, i progetti e gli obiettivi
sono di norma attuati a livello aziendale; tuttavia - previo parere della CPAA ed approvazione del
Comitato aziendale - possono essere definiti ed attuati anche a livello di zona, di distretto,delle varie
forme associative.
Appropriatezza in ambito farmaceutico
Le parti convengono:
che l’appropriatezza della prescrizione farmaceutica rappresenta uno degli obiettivi prioritari,
considerata anche l’incidenza economica della stessa;
che fra gli indicatori di appropriatezza in ambito farmaceutico devono essere rilevati:
individuazione di parametri che qualifichino la spesa nella categorie terapeutiche ritenute
prioritarie per la salute della popolazione;
contenimento della spesa farmaceutica entro i limiti concordati;
omogeneità del comportamento prescrittivo, anche fra i medici aderenti alle varie forme
associative della medicina generale;
omogeneità prescrittiva nell’ambito di categorie terapeutiche individuate;
metodologia ed approccio culturale quale elemento fondamentale per la ripetibilità nel
tempo.
Indirizzi, azioni ed obiettivi
La spesa farmaceutica assunta come riferimento per i progetti sarà individuata secondo le
indicazioni della programmazione regionale. La spesa farmaceutica sarà suddivisa in tutte le
sezioni che contribuiscono alla determinazione del valore totale ed il progetto dovrà stabilire
quali sono le parti da assumere come riferimento per la determinazione dei budget individuali e
di gruppo, nonché per la determinazione del fondo incentivante. I progetti possono avere durata
annuale o pluriennale. Durante l’anno solare potranno essere apportate correzioni ai tetti di
spesa previsti sulla base di fatti rilevanti, da valutare e quantificare con accordo delle parti.
Il progetto individuerà anche specifici obiettivi di qualificazione della prescrizione farmaceutica
da incentivare separatamente.
Gli incentivi saranno determinati e distribuiti secondo le modalità sotto descritte; l'importo dei
vari incentivi potrà essere rivalutato negli anni successivi.
L’Azienda si impegna a mettere in atto le opportune azioni per assicurare che quanto concordato
con la medicina generale, relativamente ai rapporti tra Ospedale e Territorio, sia correttamente
applicato presso i propri Ospedali di Zona nonché a promuoverne l'applicazione da parte
dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, anche attraverso la partecipazione del Direttore
Sanitario di quest'ultima al Comitato della medicina generale. Ritiene altresì opportuno
integrare gli Uffici di Coordinamento Distrettuale con un rappresentante del settore ospedaliero,
al fine di affrontare in modo sistematico e coordinato le problematiche assistenziali che
interessano Ospedale e Territorio.
L’Azienda si impegna a promuovere specifiche iniziative in merito all’utilizzo delle note AIFA
ed in relazione alle norme che prevedono corretti rapporti professionali tra le varie categorie di
operatori sanitari.
Al fine di eliminare per quanto possibile le distorsioni generate dal fenomeno dell’induzione,
migliorare il livello di integrazione dei comparti e mitigare la possibile influenza collegata a
popolazioni di assistiti particolari, le parti convengono sulla necessità delle azioni di seguito
elencate.
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Predisposizione di un prontuario terapeutico di Azienda per favorire l’erogazione diretta di
farmaci in dimissione ospedaliera e ambulatoriale, formulato secondo i principi di EBM e le
note AIFA. La Direzione Sanitaria aziendale si impegna a verificarne l’applicazione mediante
apposito monitoraggio sui propri medici dipendenti e convenzionati.
Valorizzazione della distribuzione diretta anche attraverso una qualificazione rivolta ai farmaci
ad alto costo. (All'uopo saranno predisposte specifiche azioni)
Avvio della distribuzione diretta nelle RSA.
Per le seguenti patologie, come possibilità alternativa alla distribuzione diretta, si prevede che
l’indicazione terapeutica da parte dello specialista faccia riferimento al solo principio attivo:
ipertensione arteriosa, diabete mellito, patologie acido correlate, asma e BPCO.
Incremento della distribuzione dei farmaci in dimissione.
Valutazione della spesa generata da farmaci prescritti su piano terapeutico sulla spesa generale e
del singolo medico.
Aumento della prescrizione di confezioni farmaceutiche a base di principio attivo generico e di
farmaci “equivalenti”.
Predisporre apposite iniziative per passare ad un sistema di monitoraggio dell’appropriatezza
basato sulla farmacoutilizzazione e il sistema ATC/DDD.
Individuazione e monitoraggio delle categorie terapeutiche che maggiormente contribuiscono
alla spesa farmaceutica complessiva, valutazione per singoli MMG, gruppi o associazioni degli
scostamenti della spesa e del DDD da valori di riferimento stabiliti.
Obiettivi
1. Definizione di specifici obiettivi aziendali, anche rivalutabili su base annua sia a monitoraggio
individuale (es.: aumento della quota percentuale dei generici, appropriatezza su categorie
terapeutiche di maggior impatto sulle patologie croniche, ecc.) che collettivo (farmacovigilanza,
ecc.) .
2. Budget di spesa farmaceutica individuato dalla Regione Toscana per l’ASL 7 .
3. Definizione dei parametri da adottare per la determinazione del fondo incentivante, tenendo
conto del numero degli assistiti e non dei residenti. Obiettivo riduzione della spesa farmaceutica
territoriale .
Incentivi
1. Gli incentivi verranno distribuiti sulla base degli obiettivi di cui al punto precedente distinti in
quantitativi e qualitativi, sia individuali( anche tramite valutazione dei gruppi di appartenenza)
che collettivi.
2. Gli incentivi derivanti dal conseguimento degli obiettivi a monitoraggio individuale verrano
liquidati ai medici che conseguono l’obiettivo stesso.
3. Il risultato economico di appropriatezza conseguito sulla base degli indicatori di tipo
collettivo,depurato del valore di cui al punto precedente, sarà destinato ad investimenti per il
potenziamento delle cure primarie sulla base dell’indicazione della sezione settima “Sviluppo
delle Cure Primarie”.
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Appropriatezza in ambito specialistico e diagnostico.
Indirizzi ed obiettivi
1. L’azienda si impegna ad una puntuale ed integrale applicazione della delibera regionale
1038 del 24.10.2005, nonché a mettere in atto gli strumenti per rendere operativo quanto
nella delibera stessa richiamato, con particolare riferimento ai commi 3,4,5,6,7,8,10,11
dell’allegato “A”.
2. In conformità al comma 2, l’Azienda deve attuare un assetto organizzativo in grado di
garantire l’operatività delle indicazioni oggetto della delibera, con particolare riferimento
alla ridefinizione del PROTOCOLLO H-72.
3. L’Azienda si impegna a mettere in atto le opportune azioni per assicurare che quanto
concordato con la medicina generale, relativamente ai rapporti tra Ospedale e Territorio, sia
correttamente applicato presso i propri Ospedali di Zona nonché a promuoverne
l'applicazione da parte dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, anche attraverso la
partecipazione del Direttore Sanitario di quest'ultima al Comitato della medicina generale.
Ritiene altresì opportuno integrare gli Uffici di Coordinamento Distrettuale con un
rappresentante del settore ospedaliero, al fine di affrontare in modo sistematico e coordinato
le problematiche assistenziali che interessano Ospedale e Territorio.
4. I medici di medicina generale si impegnano a rendere appropriata la prescrizione di esami
strumentali, di laboratorio e visite specialistiche, con riguardo a quelle prestazioni
chiaramente caratterizzate dalla eccessiva ripetitività .
5. I MMG si impegnano a segnalare i comportamenti difformi dai protocolli e percorsi
assistenziali concordati con gli specialisti.
6. I MMG si impegnano ad assicurare il rispetto dei requisiti essenziali di chiarezza e
completezza redigendo la prescrizione sempre con la motivazione clinica ed il quesito
diagnostico a giustificazione della prestazione richiesta.
7. Le parti convengono che il progetto dovrà favorire il miglioramento dei tempi di attesa per
l’attività diagnostica.
Obiettivi
Riduzione percentuale sui parametri concordati con l’Azienda su esami, accertamenti e
prestazioni di cui al precedente punto 4.
Obiettivo di riduzione globale delle prestazioni in ambito specialistico e diagnostico da
perseguire attraverso l’ottimizzazione di parametri generali di attività specialistica e
diagnostica, anche sulla base di specifiche indicazioni della Regione Toscana.
Incentivi
Gli incentivi verranno distribuiti sulla base degli obiettivi di cui al punto precedente distinti in
quantitativi e qualitativi, sia individuali( anche tramite valutazione dei gruppi di appartenenza)
che collettivi.
Gli incentivi derivanti dal conseguimento degli obiettivi a monitoraggio individuale verranno
liquidati ai medici che conseguono l’obiettivo stesso.
Il risultato economico di appropriatezza conseguito sulla base degli indicatori di tipo collettivo,
depurato del valore di cui al punto precedente, sarà destinato ad investimenti per il
potenziamento delle cure primarie sulla base dell’indicazione della sezione settima “Sviluppo
delle Cure Primarie”.
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Appropriatezza in ambito ospedaliero
Indirizzi ed obiettivi
Fatta salva la successiva definizione di ulteriori indicatori, l’appropriatezza dei ricoveri
ospedalieri viene valutata sulla base dei seguenti parametri:
standard annuo di ricoveri considerato appropriato a livello nazionale e regionale;
tasso di ospedalizzazione appropriato per particolari patologie ad alta incidenza.
Le parti auspicano che si metta in atto un sistema di rilevamento dei dati concernenti i ricoveri
dei medici aderenti all’Accordo, verificabile dalle parti, con particolare riferimento alla
distinzione tra ricoveri ordinari, D.H. e ricoveri proposti da altri operatori, mediante
applicazione del sistema di pesatura vigente.
L’Azienda si impegna a predisporre adeguati report per ogni zona e per l’intera USL sulla
attività relativa all'anno precedente il progetto, riferita ai medici aderenti all’accordo aziendale,
quale base di partenza per la determinazione degli indicatori.
Indicatori
Livelli di appropriatezza per le specifiche patologie
Tasso di ospedalizzazione pari o inferiore allo standard del 160 per mille
Incentivi
Gli incentivi verranno distribuiti sulla base degli obiettivi di cui al punto precedente distinti in
quantitativi e qualitativi, sia individuali( anche tramite valutazione dei gruppi di appartenenza)
che collettivi.
Gli incentivi derivanti dal conseguimento degli obiettivi a monitoraggio individuale verrano
liquidati ai medici che conseguono l’obiettivo stesso.
Il risultato economico di appropriatezza conseguito sulla base degli indicatori di tipo
collettivo,depurato del valore di cui al punto precedente, sarà destinato ad investimenti per il
potenziamento delle cure primarie sulla base dell’indicazione della sezione settima “Sviluppo
delle Cure Primarie”.
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SEZIONE SETTIMA: Sviluppo delle Cure Primarie
Forme Associative
Le parti prendono atto che l’esperienza compiuta negli ultimi anni presso l'ASL 7 ha comportato un
significativo incremento dell’associazionismo medico nel territorio provinciale, arrivando alla la
costituzione ed il riconoscimento di n.38 forme associative, con coinvolgimento di n. 158 medici e
copertura di una popolazione di oltre 186.800 assistiti.
E’ stato avviato un processo di collaborazione con la Cooperativa “Medici 2000” che ha prodotto
buoni risultati come dimostrano i report dei vari progetti. Tale rapporto va consolidato ed
implementato, anche per conseguire l’obbiettivo di un sempre maggiore coinvolgimento dei MMG
e PLS nell’azienda USL 7, accrescere le loro responsabilità gestionali, perseguire l’appropriatezza
delle risorse, favorire la crescita nella gestione dei servizi offerti dall’ASL 7 alla popolazione.
Le parti considerano di grande rilevanza i contenuti di cui alla lettera C, punto 2, dell’ACR.
Le parti considerano di particolare interesse le nuove opportunità associative-aggregative previste
dall’ACN e i progetti regionali di Expanded Cronic Care Model e ritengono che, nel periodo di
vigenza del presente accordo, debba essere ancora incentivato lo sviluppo delle Medicine in Rete,
delle Medicine di Gruppo, delle Associazioni Complesse oltre che consolidare ed ampliare il
rapporto dell’Azienda USL 7 con la Cooperazione medica .
Nella logica della strategia regionale di dare sviluppo alle forme associative della medicina
generale, tendente al raggiungimento del modello più evoluto delle unità di cure primarie,
l’Azienda predispone annualmente, d’intesa con le organizzazioni Sindacali, un piano di sviluppo
delle forme associative, sostenibile nell’ambito della compatibilità finanziaria dell’Azienda stessa.
Le AFT e le UCCP del nuovo ACN
Le parti condividono l’importanza delle AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) e delle UCCP
(Unità Complesse di Cure Primarie), quali strumenti per realizzare una evoluzione delle Cure
Primarie in modo organico e capaci di rispondere alla domanda di salute, all’appropriatezza, alla
semplificazione burocratica, al potenziamento professionale e gestionale della Medicina Generale.
Le parti richiamano integralmente le indicazioni e disposizioni dell’ACN e ritengono che nell’ASL
7 di Siena la gestione delle nuove strutture (sedi, assunzione e gestione del personale, dotazioni
informatiche e strumentali, ecc.) debba avvenire per responsabilità diretta del MMG e PLS da
esercitare tramite le Cooperative mediche, che dovranno impegnarsi anche nei confronti dei MMG e
PLS non soci. Conseguentemente in sede di attuazione le relative risorse finanziare saranno
trasferite sulla base di apposito accordo-contratto.
Si conviene che debbano essere rispettati i tempi per l’attivazione delle AFT e le parti concordano
sulla necessità di adottare un protocollo, anche sperimentale sul loro funzionamento.
Si conviene che potranno essere predisposti specifici progetti per l’avvio anticipato di una o più
UCCP riguardanti porzioni territoriali omogenee del territorio della provincia di Siena.
Relativamente ai Moduli previsti dalla Regione Toscana per l’avvio dell’Expanded Cronic Care
Model si rimanda allo specifico accordo approvato a livello dell’ASL 7 ed in particolare si
sottolinea la necessità che siano ricompresi all’interno delle UCCP con tutte le norme che le
caratterizzano e le opzioni indicate nel presente accordo.
Tipologie di forme associative
Le forme associative dell'Assistenza Primaria, di seguito elencate, sono regolate dai criteri generali
di cui all’art. 54 dell’ancora vigente ACN, trovano specifica e puntuale disciplina nelle disposizioni
contenute nell’Accordo Regionale, e si intendono integralmente richiamate nel presente Accordo:
medicina in associazione
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medicina in rete
medicina in associazione complessa
medicina di gruppo
cooperativa medica.
Nell’ambito delle finalità generali indicate a livello regionale, l’ASL 7 si impegna a porre in essere
le azioni necessarie ad incentivare la costituzione e lo sviluppo delle forme associative, quali
modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale delle strutture da parte di più
professionisti. Obiettivo delle parti è quello di ampliare il numero delle forme associative, di
elevarne la complessità organizzativa, di renderle coerenti con le future AFT ed UCCP.
Occorre favorire il processo di evoluzione delle attuali associazioni semplici mediante la loro
trasformazione prioritaria in “Medicina in Rete” ed ove geograficamente possibile consentirne
l’organizzazione in “Medicina di gruppo” o in “Associazione complessa”, anche attraverso
inserimenti di MMG non associati.
Anche in considerazione della realizzazione del progetto MITO.SI occorre prevedere la costituzione
di nuoce Medicine in Rete che utilizzino le potenzialità del progetto informatico.
Occorre consentire l’ingresso di MMG non associati nelle Medicine in Rete e nelle Medicine di
Gruppo esistenti.
L’accordo attuativo riguardante lo sviluppo delle forme associative è adeguato e ricompreso nel
presente comma.
Cooperativa medica
La costituzione di cooperative tra medici delle cure primarie costituisce un fatto di grande rilevanza
sia per una nuova forma di associazionismo, sia per la specificità e potenzialità derivante dal
possesso di personalità giuridica. Questo ultimo elemento consente ai medici - tramite i servizi
forniti dalla loro cooperativa - possibilità organizzative, gestionali, giuridiche, indispensabili per
assolvere adeguatamente a parte dei compiti nuovi delle Cure primarie compreso quanto previsto
all’art. 26 ter dell’ACN vigente.
Le parti prendono atto che successivamente alla definizione del presente accordo
dovrà essere stipulato con la Cooperativa “Medici 2000 s..r.l.” un ulteriore accordo-contratto per
l’anno 2010, in conformità ai criteri previsti dalle disposizioni regionali (parte C, punto 6.5, ACR
del 13.03.2006). I progetti attivi sulla base del vigente accordo-contratto con scadenza 31.12.2009
saranno continuati nel nuovo accordo-contratto, salva la facoltà di includerne da subito altri, in fase
di progettazione conclusa od assai avanzata.
La cooperativa medica nel contratto dovrà impegnarsi a fornire gli stessi servizi ai medici propri
soci ed ai medici non associati che partecipano alla attuazione dei progetti del presente accordo in
cui è previsto l’affidamento di servizi alla Cooperativa medica stessa.
A scopo esemplificativo, sono di seguito elencati alcuni dei contenuti che possono essere oggetto
del contratto fra Azienda Sanitaria e Cooperativa Medica:
la diminuzione della variabilità professionale della medicina generale che talvolta costituisce
un limite alla misurazione degli outcomes della categoria attraverso l’attuazione di percorsi
diagnostico terapeutici concordati a livello aziendale sulle patologie a maggiore incidenza e
prevalenza;
l’erogazione di prestazioni anche di tipo complesso o specialistico da parte dei medici della
Cooperativa medica, all’interno di protocolli concordati e condivisi e secondo rigidi criteri
di appropriatezza;
la sperimentazione di innovativi modelli gestionali di patologie croniche ad alta incidenza e
prevalenza, anche mediante l’erogazione diretta di prestazioni aggiuntive direttamente negli
ambulatori dei medici di medicina generale per aumentare la compliance degli utenti al SST;
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l’organizzazione di una formazione specifica e di percorsi di audit tesi a migliorare
qualitativamente le prestazioni erogate dai soci;
l’effettuazione di indagini epidemiologiche ed il rilievo delle condizioni di salute della
popolazione in carico;
l’organizzazione e gestione di attività educative a gruppi determinati di popolazione;
la gestione di servizi ed attività dell’ASL (call center, guardia turistica, ospedale di
comunità, ecc.);
l’aumento dell’integrazione anche funzionale fra i vari professionisti del territorio e
dell’ospedale.
La Cooperativa medica potrà inoltre elaborare sperimentazioni gestionali che, una volta concluse
positivamente, potranno essere estese a tutta la categoria dei medici di medicina generale.
L’indennità è riconosciuta ai componenti delle Cooperative Mediche che hanno stipulato
l’accordo-contratto ai sensi dell’ACR ed è legata al raggiungimento degli obiettivi concordati e non
è cumulabile con quella delle altre forme associative .
Qualora l’accordo-contratto preveda anche compiti ed obiettivi aggiuntivi, oltre a quelli ricompresi
nell'ambito della medicina generale, l’Azienda sanitaria remunererà per questi direttamente i medici
singoli, sulla base dei compensi concordati.
L’accordo-contratto stabilirà standard organizzativi ed assistenziali dei soci della cooperativa
medica aggiuntivi rispetto a quelli già individuati sia per i medici singoli che per le altre forme
associative, sempre rivolti allo sviluppo e miglioramento delle potenzialità assistenziali.
La negoziazione dell'accordo-contratto con le Cooperative Mediche è condotta dalla Direzione
Aziendale e dai rappresentanti della Cooperativa stessa.
L’accordo-contratto tra l’ASL7 e la Cooperativa che potrà avere valenza annuale o pluriennale,
dovrà essere conforme ai criteri della negoziazione aziendale; a tal fine ne viene previsto il parere
della Commissione permanente per l’attuazione dell’Accordo e l’approvazione da parte del
Comitato Aziendale.
Una quota della somma di cui alla sezione terza verrà destinata al finanziamento dell’accordocontratto tra ASL e Cooperative Mediche, sulla base di progetti da questa proposti, validati dalla
CPPA e approvati dall’Azienda.
Il contratto prevederà forme di appropriatezza nei vari ambiti: farmaceutica, specialistica,
diagnostica, ospedaliera, ecc .
I progetti avviati con l’attuale accordo contratto esistente tra Azienda USL 7 di Siena e Coop
Medici 2000 dovranno essere confermati, anche con gli eventuali adeguamenti, nel prossimo
accordo contratto.
Collaboratori di Studio ed Infermieri Professionali
L’azienda ASL 7 si impegna, anche utilizzando specifici piani e disposizioni della Regione
Toscana, a superare gli attuali tetti per infermieri professionali e collaboratori di studio.
Le parti convengono sulla necessità di ottimizzazione delle risorse umane impegnate a livello
territoriale, anche tramite specifici progetti di riorganizzazione di valenza pluriennale.
Finanziamento delle forme associative di collaboratori di studio e di infermieri professionali
L’ASL 7 si impegna a garantire la piena copertura economica di tutte le forme associative esistenti.
L’Azienda predispone annualmente, d’intesa con le organizzazioni Sindacali, un piano di sviluppo
delle forme associative, sostenibile nell’ambito della compatibilità economica dell’Azienda stessa.
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L’Azienda intende favorire la crescita di attività sanitarie territoriali gestite dai MMG, che
prevedano l’impiego di altre figure sanitarie reperite direttamente.
Le parti convengono sulla opportunità di potenziare le attività di collaborazione di studio e di
infermiere professionale dei MMG, anche attraverso l’abbattimento dei costi di gestione e la
eventuale revisione del parametro ore/ assistiti.
Percorsi Assistenziali, Attività diagnostica
Le parti ritengono che i percorsi assistenziali siano strumenti essenziali per una effettiva
qualificazione delle cure primarie, per lo sviluppo delle nuove modalità organizzative
(Associazionismo, UCCP ed AFT), per indirizzare gli investimenti da effettuare negli studi medici e
per la valorizzazione di nuove risorse professionali.
A tal fine vengono individuati come prioritari i seguenti PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali), da definire ed approvare ai fini della loro successiva attivazione:
Diabete mellito, Scompenso cardiaco, Ipertensione Arteriosa, Patologia Cardiovascolare
Ictus,Asma ,Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, H24
Ciascun progetto relativo a percorso assistenziale dovrà prevedere indicatori, modalità di verifica,
costi, pagamenti, eventuali attività formative, dovrà essere supportato ed inserito nella rete
informatica di MITO.SI., al quale possono aderire tutti i medici delle Cure Primarie
indipendentemente dall’appartenenza alla Coop Medici 2000, che comunque dovranno adeguare la
propria postazione informatica singola o di associazione.
Per ogni percorso può essere prevista una quota di servizi e prestazioni anche specialistiche e
diagnostiche, erogabili direttamente dai MMG, singolarmente o in modo associato.
Le prestazioni aggiuntive (non previste dall’ACN e dai progetti regionali) saranno corrisposte
dall’ASL ai singoli medici, anche sulla base di un apposito accordo relativo all’ampliamento
dell’elenco delle prestazioni di particolare impegno professionale (PIPP).
Per la gestione dei servizi, del personale e delle dotazioni strumentali connessi all’organizzazione
delle attività connesse ai PDTA i MMG e l’Azienda di norma si avvalgono della Cooperativa
medica, quale soggetto idoneo all’erogazione di servizi. A tale scopo la Cooperativa Medica
predispone specifici progetti per la gestione dei percorsi assistenziali dove sono individuati ulteriori
prestazioni e servizi erogabili c/o gli studi dei MMG.
I vari percorsi saranno elaborati da commissioni miste composte da rappresentanti aziendali e dei
MMG, appositamente integrate da rappresentanti dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese.
L’approvazione di ciascun percorso dovrà avvenire tramite apposita conferenza di consenso.
L’ASL 7 si impegna a mettere in atto le opportune azioni per garantire il rispetto dei percorsi
assistenziali da parte delle strutture ospedaliere operanti nel territorio senese.
Prestazioni di particolare impegno professionale (PPIP)
Le parti convengono che lo strumento contrattuale delle PPIP nell’attuale contesto normativo può
essere utilizzato per la valorizzazione della medicina territoriale.
In attuazione dell’allegato “D” dell’ACN, l’elenco delle prestazioni può essere annualmente
aggiornato.
Le parti convengono di provvedere alla costituzione di un gruppo paritetico di lavoro per la
definizione degli obiettivi da perseguire nonché dei corrispettivi delle prestazioni insediandolo entro
la data del 30.05.2010.
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Informatizzazione e Comunicazione
Le parti richiamano l’impegno comune nella realizzazione del progetto MITO.SI e del progetto Call
Center cosi come previsti nell’accordo-contratto tra Azienda USL 7 e Coop Medici 2000, nonché
nella riconferma degli stessi nel prossimo accordo-contratto.
Strumenti a disposizione delle Cure Primarie
Le parti concordano che per il miglioramento dell’offerta sanitaria a livello territoriale occorrano
dotazioni e strutture nuove, capaci di consentire la gestione della complessità determinata dai nuovi
bisogni ed al tempo stesso garantire un appropriato uso delle risorse alternative soprattutto al
ricovero ospedaliero.
Le parti convengono altresì sull'importanza di sperimentare anche forme di “gestione diretta” di tali
strumenti e strutture, da parte di MMG, tramite loro specifiche organizzazioni (associazionismo,
AFT, UCCP, cooperativa medica).
Le parti si impegnano ed elaborare, durante il periodo di validità dell’Accordo, specifici progetti o
accordi integrativi in merito agli argomenti sotto elencati. I progetti saranno elaborati dalla
Commissione permanente per l’attuazione dell’accordo ovvero da gruppi appositamente costituiti,
fatta salva la successiva approvazione da parte della Commissione stessa e del Comitato Aziendale.
Le parti convengono sulla necessità di sviluppare specifici progetti che si ispirino ai corrispondenti
indirizzi sottoindicati:
Revisione ed implementazione dei protocolli relativi al “caso complesso” in tutti i presidi
della ASL e dell’AOUS, in conformità a quanto previsto dai precedenti accordi in materia;
Revisione e riorganizzazione dell’H-72 tenendo conto che: l'attivazione da parte del MMG è
in parte compito aggiuntivo; sia presente un call-center che garantisca il contatto in tempi
certi tra MMG e specialista ed al tempo stesso certifichi gli avvenuti contatti sia per la
responsabilità che per la contabilizzazione; garantisca anche una riduzione di accessi
impropri al P.S.;
Organizzazione degli Ospedali di Comunità, degli Hospice e di eventuali altri strutture
residenziali anche come strumento complesso a servizio dei MMG e delle forme associative
di ogni livello, anche con possibilità di affidamento in gestione ai MMG tramite le loro
cooperative;
Organizzazione delle RSA, anche come strumento complesso a servizio delle forme
associative di ogni livello;
Revisione procedure ADI ed ADOI secondo le nuove indicazioni regionali.
Valorizzazione dell’ADI anche in conseguenza del potenziamento dell’attività
infermieristica territoriale da parte dei MMG.
Assistenza nei confronti dei turisti
Le parti richiamano quanto previsto nel progetto Call Center presente nell’accordo-contratto tra
Azienda ASL 7 di Siena e Coop Medici 2000.
Si impegnano affinchè in tale contesto il progetto stesso sia completato prevedendo, relativamente
all’assistenza nei confronti dei turisti, i seguenti obbiettivi ed indirizzi:
copertura del servizio su tutta la provincia;
organizzazione di call center;
eventuale collaborazione con le associazioni di volontariato;
pagamento delle prestazioni secondo le tariffe stabilite nell’Accordo Regionale.
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SEZIONE OTTAVA: Formazione e Ricerca
Le parti concordano di utilizzare la formazione obbligatoria, certificata attraverso il programma
ECM (Educazione Continua in Medicina), come sistema per assicurare momenti di formazione
comune tra medici convenzionati operanti nel territorio e tra questi ed i medici dipendenti o altri
operatori sanitari, al fine di valorizzare il ruolo del medico di medicina generale nell'ambito delle
politiche del servizio socio-sanitario regionale e caratterizzarlo come figura di riferimento di ogni
percorso assistenziale.
Condividere esperienze formative e stabilire contatti all'interno del sistema istituzionale, che
consentirà una crescita complessiva di professionalità ed un miglioramento delle singole abilità di
ciascun operatore, finalizzate a favorire una vera comunicazione all'interno del servizio sanitario
provinciale indispensabile alla costruzione di una rete di professionisti che comprenda
convenzionati e dipendenti.
I medici di medicina generale si impegnano a partecipare ad iniziative di formazione promosse
dall'Azienda nei confronti della medicina convenzionata.
Le parti condividono i contenuti della delibera della Giunta Regionale Regione Toscana n.778 del
06-10-2008 sull’insegnamento della medicina generale ed il ruolo dei MMG nelle attività di
didattica e di ricerca, e si impegnano a valutarne la possibilità di una rapida applicazione.
L’ASL 7 condivide l’importanza di istituite il registro dei medici di medicina generale
sperimentatori e di favorire e patrocinare le iniziative di ricerca epidemiologica e clinica in
medicina generale approvate dal Comitato Etico; ove tali richieste vengano proposte da soggetti
terzi ( provider o aziende) gli sperimentatori si faranno carico di verificare l’accreditamento ECM.
Le parti concordano che le linee strategiche cui dovranno uniformarsi i piani di formazione dei
prossimi anni, tenuto conto degli indirizzi formulati annualmente dalla Regione Toscana, siano
indicativamente le seguenti:
sviluppo di interventi formativi integrati per medici dipendenti e convenzionati, volti a
creare un linguaggio comune tra gli attori delle varie fasi del percorso assistenziale;
promozione di iniziative formative relative a linee guida e percorsi specifici ospedaleterritorio, definiti in accordo con i medici di medicina generale;
sviluppo dell'e-learnig e audit clinico anche per i medici convenzionati, alla stregua di
quanto già avviene per il personale dipendente, al fine di potenziare l'offerta formativa;
destinare risorse del fondo per la medicina generale alla formazione, considerata quale
momento strategico per il raggiungimento degli obiettivi di salute e di appropriatezza;
valorizzare il ruolo degli animatori di formazione per ottimizzare i corsi riconoscendo un
congruo numero di ore remunerate per la preparazione dei pacchetti formativi, al fine di
potenziare la metodologia didattica ed ottenere un impatto effettivo sull'attività
professionale dei medici, favorirne l'interesse, richiamarne alla frequenza un numero più
elevato;
verificare l'impatto della formazione sui comportamenti prescrittivi dei medici sia in campo
diagnostico e terapeutico che preventivo.
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riconoscere crediti ECM per l’attività di tutoraggio svolta per il tirocinio di medicina
generale pre-abilitazione, per il corso di formazione specifica in medicina generale e per
l’attività di audit concordata con l’ASL 7, previsti dagli Accordi Regionali.
Siena, 05 Maggio 2010
per l'Azienda USL 7 di Siena:
Il Direttore Generale Dott.ssa Laura Benedetto …..............................................................................
Il Direttore Sanitario Dott. Franco Ceccarelli …...................................................................................
per le OO.SS.:
Il Segretario Provinciale FIMMG Dott. Roberto Falomi ….................................................................
Il Segretario Provinciale SNAMI Dott.ssa Gradi Liliana......................................................................
Il Segretario Provinciale
Il Segretario Provinciale
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