PATOLOGIA DELLA MAMMELLA
Indice
La mammella normale
Cos’è il carcinoma della mammella
o Definizione
o Tipi di carcinoma
A)
CARCINOMI
NON
INFILTRANTI (c. lobulare in
situ (CLIS), - c. duttale in situ
(CDIS))
B)
CARCINOMI
INFILTRANTI (c. duttale
infiltrante (CDI), c. lobulare
infiltrante (CDI), c. midollare,
c. mucinoso, c. tubulare,
mastite carcinomatosa, morbo
di Paget)
C)
ALTRE
LESIONI
NEOPLASTICHE
DELLA
MAMMELLA (tumore filloide,
sarcoma, linfoma, metastasi)
Epidemiologia
Dieta e tumore della mammella
Fattori di rischio
E’ possibile determinare il rischio?
Fattori genetici
BRCA1 e BRCA2
Consulenza genetica
Carcinoma
della
mammella
e
gravidanza
Recidive neoplastiche
La malattia metastatica
Lesioni benigne della mammella
o malattia
fibrocistica-displasia
mammaria benigna
o lesioni sclerosanti benigne
o fibroadenoma
o adenoma mammario
o papilloma intraduttale
o lipoma
o mastite
La mammella normale
La mammella è una ghiandola esocrina deputata alla
produzione del latte, stimolata dal riflesso della suzione.
Da un punto di vista anatomico la mammella è costituita
da 15-18 lobi, ognuno dei quali contiene più lobuli
(strutture ghiandolari deputate alla produzione del latte)
ed un dotto galattoforo principale, che si apre nel
capezzolo (consente il passaggio del latte dai lobuli al
capezzolo). Ogni dotto principale si suddivide in dotti di
calibro progressivamente inferiore, fino all’unità
funzionale di base, rappresentata dall'unità dottolobulare
terminale (TDLU).
E’ inoltre presente uno stroma, costituito da tessuto di
sostegno e da tessuto adiposo, che circonda i lobuli, i
dotti, i vasi sanguigni ed i vasi linfatici.
Figura - Schema della mammella normale
Cos’è il carcinoma della mammella
Definizione
Il termine tumore viene impiegato per indicare
l’accrescimento di un gruppo di cellule in modo
autonomo, afinalistico, progressivo ed indipendente.
Generalmente il tumore prende il nome dall’organo nel
quale origina. In questa definizione rientrano sia i
processi caratterizzati da un accrescimento lento e
progressivo, con conseguenze di scarso rilievo sullo
stato generale del paziente (tumori benigni), sia processi
capaci di condurlo a morte più o meno rapidamente
(tumori maligni). La ghiandola mammaria è costituita da
due principali tipi di tessuto: il tessuto ghiandolare,
deputato alla produzione del latte e il tessuto stromale,
di sostegno. Il termine carcinoma della mammella indica
un tumore maligno che origina dalle cellule epiteliali
della ghiandola mammaria. Si possono inoltre rilevare,
raramente, tumori della mammella originanti da altri tipi
di tessuti.
Tipi di carcinoma
I carcinomi della mammella possono essere distinti in
carcinomi non infiltranti (o in situ) ed infiltranti.
A) CARCINOMI NON INFILTRANTI
Caratterizzati da una proliferazione di cellule epiteliali
maligne che non superano la membrana basale. Tale
proliferazione può avvenire all’interno del lobulo
(carcinoma lobulare in situ) o del dotto (carcinoma
duttale in situ).
- c. lobulare in situ (CLIS)
Nella maggior parte dei casi rappresenta un reperto
occasionale, poiché raramente è palpabile, non è sempre
evidenziabile con la mammografia, è multicentrico nel
70% dei casi e bilaterale nel 30-40% dei casi. Il rischio
di sviluppare successivamente in entrambe le
mammelle, un carcinoma infiltrante è di 8-10 volte
superiore rispetto alla popolazione sana nei primi 15
anni successivi alla diagnosi. Per questo tipo di tumore
non è indicato alcun tipo di intervento chirurgico, ma un
accurato follow-up.
- c. duttale in situ (CDIS)
Rappresenta il 25-30 % dei carcinomi mammari non
palpabili. Il suo riscontro può essere occasionale, oppure
si può presentare sotto forma di nodo palpabile od
ancora può essere identificato con la mammografia o
come
reperto
anatomo-patologico
incidentale.
L'evoluzione verso le forme infiltranti varia a seconda
dei caratteri citologici della proliferazione neoplastica.
Nel 20% dei casi un carcinoma infiltrante concomita con
il CDIS. Il trattamento terapeutico di questa varietà di
tumore è controverso: la tendenza è verso il trattamento
chirurgico conservativo o radicale, in rapporto alle
dimensioni del tumore, associato o meno alla
radioterapia.
B) CARCINOMI INFILTRANTI
Sono caratterizzati dal superamento della membrana
basale e, quindi, dalla presenza di invasione stromale.
- c. duttale infiltrante (CDI)
È il più frequente tra i carcinomi della mammella.
Generalmente si manifesta sotto forma di nodo o di
addensamento parenchimale. Non raramente è associato
al carcinoma duttale in situ.
- c. lobulare infiltrante (CLI)
È il secondo tumore maligno della mammella in ordine
di frequenza. Si manifesta per lo più sotto forma di
addensamento parenchimale e raramente contiene
microcalcificazioni. È spesso multifocale e multicentrico
ed in una percentuale variabile a seconda delle casistiche
(dal 6 al 28%) è bilaterale.
- c. midollare
È un tumore ben circoscritto e rappresenta l’1% dei
carcinomi mammari. Prevale nelle donne giovani, di età
inferiore ai 35 anni. Ha un’ottima prognosi.
- c. mucinoso
È un tumore di raro riscontro. Prevale nelle donne più
anziane. Clinicamente si presenta come il CDI, cioè
sotto forma di nodo. E’ un tumore a bassa malignità.
- c. tubulare
È un tumore raro, rappresentando il 2% dei tumori della
mammella. L’età media di insorgenza è tra i 44 ed i 49
anni. Ha in genere dimensioni inferiori ai 2 cm. E’ un
tumore a buona prognosi.
- mastite carcinomatosa
Rappresenta l’ 1% dei tumori mammari; si manifesta
con una infiammazione della mammella. I segni clinici
di presentazione di questo tumore sono indistinguibili da
quelli di una flogosi benigna, ovvero eritema, aumento
della temperatura, edema. Anche i segni radiologici
della mastite carcinomatosa non sono caratteristici e non
si differenziano da quelli di un processo flogistico.
- morbo di Paget
Si presenta come una lesione simil-eczematosa del
capezzolo, talora ulcerata, che può rappresentare l’unico
segno di manifestazione della malattia, senza alterazioni
mammografiche.
>B) ALTRE LESIONI NEOPLASTICHE DELLA
MAMMELLA
La mammella può essere sede di lesioni neoplastiche
non originanti dalle cellule epiteliali della ghiandola
mammaria.
- tumore filloide
L’età media di insorgenza è 45 anni. Soltanto il 25 %
circa dei tumori filloidi è maligno. La diagnosi di
tumore filloide benigno o maligno è soltanto istologica.
Anche dal punto di vista clinico non è possibile
distinguere le due forme.
- sarcoma
E’ un tumore rarissimo, rappresentando meno dell’1%
dei tumori della mammella. Ha una estrema variabilità
di dimensioni (da 1 cm. a 30 cm). Ha una crescita
rapida.
- linfoma
Il linfoma maligno mammario rappresenta lo 0.15% dei
tumori mammari. L’età media di insorgenza è di circa
55 anni. Generalmente si presenta sotto forma di nodo
più frequentemente unico, associato nel 30-50 % dei
casi a linfonodi ascellari palpabili.
- metastasi
La mammella può essere sede di localizzazioni
metastatiche di tumori di altri organi. Evento molto raro.
Generalmente si presentano come nodi multipli, con
margini ben definiti.
Epidemiologia
Il carcinoma mammario è il tumore femminile più
frequente nei paesi industrializzati.
Esiste una differenza di incidenza nelle popolazioni di
diverse aree geografiche: è più alta nei paesi occidentali
e settentrionali, ovvero nei paesi economicamente
sviluppati. Tale differenza tende a scomparire per effetto
della migrazione dei popoli. Nelle donne di origine
giapponese emigrate negli Stati Uniti, ad esempio,
l’incidenza si avvicina progressivamente a quella della
popolazione femminile dell’America del Nord.
I tassi di incidenza in Europa oscillano da 40,6 per
100.000 in Grecia a 81 per 100.000 in Olanda (tassi
standardizzati sulla popolazione mondiale), con una
tendenza all’aumento negli ultimi 20 anni. Tale aumento
è in parte dovuto alla diagnosi precoce dovuta alla
maggiore diffusione dei programmi di prevenzione
secondaria, ivi compresi i programmi di screening,
mentre in parte è reale.
In Italia i tassi di incidenza grezzi nel periodo 19881992 sono stati superiori ai 100 per 100.000 donne per
anno al Nord (es. 122,4 per 100.000 a Torino città) e
inferiori ai 70 per 100.000 al Sud.
Il tasso standardizzato sulla popolazione mondiale a
Torino nel periodo 1988-1992 è stato di 67,6 per
100.000 donne per anno.
La frequenza per età del cancro della mammella mostra
un aumento progressivo fino ai 50 anni, ovvero in
corrispondenza dell’età corrispondente alla menopausa;
dai 60 ai 65 anni si osserva una stasi, mentre dopo i 65
anni l’incidenza cresce nuovamente con l’età.
I tassi di mortalità per tumore mammario in Italia hanno
anch’essi subito un aumento negli ultimi 30 anni,
passando da 32.6 a 42.1 per 100.000 dal 1965 al 1985
(tasso annuo standardizzato per età sulla struttura etaria
della popolazione mondiale), mentre dopo la metà degli
anni ottanta si sono stabilizzati. La stessa tendenza si è
evidenziata anche in altri paesi europei come Francia e
Germania.
In Italia i tassi di sopravvivenza per pazienti con tumore
diagnosticato nel periodo 1986-1989, secondo il
rapporto Eurocare sono del 95 % ad un anno e del 77 %
a cinque anni, ovvero superiori alla media europea. Nel
periodo 1978-1989 si è registrato un aumento dei tassi di
sopravvivenza (del 2 % ad un anno e del 6 % a cinque
anni) in quasi tutti i paesi europei, ivi compresa l’Italia.
Tale aumento si è verificato in tutte la fasce di età ad
eccezione di quella dai 15 ai 44 anni.
Dieta e tumore della mammella
Il carcinoma della mammella è riscontrato raramente
prima dei 25 anni. In seguito la frequenza aumenta
progressivamente con l’età.
Negli ultimi anni sono stati pubblicati molti lavori
scientifici che hanno dimostrato uno stretto rapporto tra
un certo regime dietetico e alcune malattie croniche:
l’eccessiva introduzione di sale e l’ipertensione, l’effetto
protettivo delle fibre e il cancro al colon, il cosiddetto
“paradosso francese” (protezione verso le malattie
cardio-vascolari conferita dalla quotidiana assunzione di
piccole quantità di vino) sono solo alcuni esempi. Ogni
volta queste scoperte sono accolte con molto
entusiasmo: in presenza di situazioni che sembrano fuori
del nostro controllo, è sempre positivo sapere che il cibo
può influenzare il corpo (se non possiamo cioè fare
molto altro, possiamo almeno decidere quel che
mangiamo…).
La dieta è associata in qualche modo anche al rischio di
sviluppare un tumore al seno. Il tipo di alimentazione
seguito durante la gravidanza, l’infanzia e la giovinezza
possono avere un significato speciale.
Occorre ricordare che questa malattia è fino a sei volte
più comune nei paesi occidentali rispetto ai paesi
asiatici. Queste differenze geografiche ed etniche sono
attribuibili a fattori ambientali e non a fattori genetici, in
quanto le donne che emigrano da paesi a basso rischio in
paesi ad alto rischio ed adottano le abitudini alimentari
del paese ospite raggiungono nell’arco di due
generazioni lo stesso tasso di mortalità per tumore della
mammella.
In generale i paesi con alto consumo di calorie hanno un
rischio maggiore di sviluppare il cancro al seno e un
incremento nazionale delle calorie della dieta comporta
un aumento della mortalità per tumore della mammella.
E’ stato notato che la correlazione è più forte tra i livelli
di consumo degli anni ‘60 e la mortalità nei ’90 rispetto
al consumo e mortalità attuale. Inoltre l’incidenza della
malattia sta aumentando in Giappone e in altri stati dove
il consumo è aumentato circa 30 anni fa nelle bambine e
nelle giovani. Una possibile spiegazione è che sia la
dieta dell’infanzia, e forse anche della gravidanza, ad
influenzare la suscettibilità al tumore.
In seguito a queste osservazioni epidemiologiche, c’è
stato un intenso sforzo scientifico per provare un legame
tra la dieta e il cancro al seno. Il lavoro compiuto è stato
arduo e a volte deludente le aspettative. I risultati fino ad
ora ottenuti possono tuttavia suggerire alcuni
comportamenti alimentari orientati alla prevenzione.
Ruolo dei grassi
Grassi e calorie sono intimamente legati nella dieta. Un
elevato consumo di grassi è quasi sempre associato con
un maggior consumo totale di energia. Per questo gli
studi che vogliono valutare l’influenza dei grassi della
dieta sono difficili da interpretare. In relazione al cancro
post-menopausale, le donne che hanno seguito una dieta
ricca in grassi, soprattutto animali, presentano un rischio
maggiore. I grassi saturi (contenuti in prevalenza nelle
carni rosse, nel burro) ne sarebbero infatti i principali
responsabili.
Ruolo di frutta e verdura
Kristi Steinmetz e John Potter (World cancer research
Fund di Londra) hanno recentemente revisionato più di
200 studi compiuti su umani e animali per rispondere
alla domanda : “Il consumo di frutta e verdura riduce il
rischio di cancro?” .Ne è risultata una chiara evidenza di
effetto protettivo di circa il 50% per il tumore
dell’esofago, stomaco, polmone, endometrio, pancreas e
colon. Per il tumore della mammella il 75% dei lavori
scientifici riesaminati afferma l’esistenza di un qualche
fattore protettivo.
La vitamina A (presente in forma di provitamina in
carote, pomodori, peperoni, zucca gialla, spinaci,
erbette, bietole, cicoria, broccoli, indivia, lattuga,
radicchio verde, albicocche, pesche, meloni, cachi,
papaia) regola la moltiplicazione cellulare. Studi ne
dimostrano l’effetto protettivo del 20-30%. Gli stessi
risultati tuttavia non si raggiungono con l’introduzione
della vitamina come supplemento in pillole.
Le fibre (contenute nei vegetali e nei cereali non
raffinati) hanno una funzione protettiva in quanto
riducono il riassorbimento intestinale degli estrogeni. Il
livello di estrogeni nel sangue è correlato al rischio per il
tumore della mammella (maggiore è il livello, maggiore
è il rischio).
La soia
Alcuni studi epidemiologici hanno associato il consumo
di prodotti di soia al ridotto rischio di cancro al seno e di
altri tumori delle popolazioni asiatiche. Le osservazioni
epidemiologiche sono supportate dai risultati di studi su
animali in cui l’alimentazione a base di soia è stata
protettiva verso tumori indotti sperimentalmente alla
mammella ed altri organi. La soia contiene sostanze
chiamate isoflavoni che possiedono una debole azione
estrogenica. Il consumo di soia può modulare i livelli di
ormoni ovarici: i livelli ematici di estrogeni sono in
generale più bassi per le donne che vivono in paesi a
basso rischio o sono di recente emigrate in paesi ad alto
rischio.
Latticini
I prodotti caseari potrebbero avere un ruolo favorente
(indipendentemente dal loro elevato tenore di grassi)
con la mediazione dell’insulin-like growth factor.
Alimentazione nei primi anni di vita
L’importanza
della
dieta
nell’infanzia
e
nell’adolescenza, di cui si è già accennato, risulta da
altre considerazioni: nelle donne che erano bambine
durante la seconda guerra mondiale (periodo di
restrizione dietetica) si rileva un rischio di malattia più
basso; l’alimentazione inoltre influenza la precocità del
menarca: una dieta ricca di carne riduce mediamente di
un anno l’età del menarca, aumentando il rischio di
sviluppare un tumore al seno. Infine minore è l’età in cui
si raggiunge il massimo peso e maggiore è il rischio di
cancro.
Conclusioni
Il consiglio è di seguire un tipo di alimentazione ricco di
cereali (il più possibile integrali), frutta, verdura e
povero di cibi grassi e proteici. Nella gravidanza e
nell’infanzia dei nostri figli una dieta corretta può avere
un particolare significato preventivo.
Nelle donne che hanno subito un intervento al seno e
che quindi hanno un rischio più elevato rispetto alla
popolazione generale, la giusta alimentazione e il
costante esercizio fisico (che servono anche ad evitare
l’obesità, altro fattore di rischio) sicuramente hanno un
ruolo nel ridurre la probabilità di recidive della malattia.
Riassunti di articoli significativi sull'argomento.
Fattori di rischio
- età
Il carcinoma della mammella è riscontrato raramente
prima dei 25 anni. In seguito la frequenza aumenta
progressivamente con l’età.
- storia personale
Le donne che hanno avuto un tumore in una mammella,
presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare
un tumore nella mammella controlaterale, rispetto alle
donne che non hanno mai avuto un carcinoma alla
mammella.
- familiarità
I familiari di primo grado delle donne che sono state
colpite da carcinoma della mammella, presentano un
rischio quasi doppio di sviluppare la neoplasia rispetto a
chi non ha familiari colpiti.
- precedente biopsia della mammella
Donne che abbiano eseguito in passato una biopsia della
mammella, anche con esito benigno, presentano un
rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla
mammella. Anche le donne con un precedente riscontro
bioptico di carcinoma lobulare in situ o di iperplasia
atipica hanno un aumento di rischio.
- mestruazioni
Le donne con un menarca precoce (prima di 12 anni) e
con una menopausa tardiva (dopo 50 anni), presentano
un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma alla
mammella.
- gravidanza
Una gravidanza portata a termine prima dei 30 anni,
rappresenta un fattore di protezione nei confronti del
carcinoma della mammella.
- alcool
Non viene considerato come un significativo fattore di
rischio, anche se le pubblicazioni sull’argomento sono
controverse.
- fumo
Il fumo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo
della maggior parte dei tumori, incluso quello della
mammella.
- dieta ed obesità
L’associazione tra dieta ricca di grassi ed aumentato
rischio di sviluppo di carcinoma della mammella è
molto discussa ed ancora oggetto di studio.
- precedente radioterapia
Le donne che sono state sottoposte in età giovanile ad
irradiazione del torace per la terapia di un altro tumore,
presentano un rischio maggiore di sviluppare un tumore
della mammella.
- terapia ormonale sostitutiva
Lavori recenti evidenziano un possibile lieve
incrementato rischio di carcinoma mammario nella
terapia ormonale sostitutiva, con l'associazione di
estrogeni e progestinici. Tale associazione ormonale ha,
però, un effetto protettivo per il carcinoma dell'
endometrio.
Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia
estrogenica.
Gli estrogeni, impiegati per ridurre la sintomatologia
menopausale, esercitano un'azione protettiva per le
fratture ossee e per l'infarto del miocardio.
E’ possibile determinare il rischio?
Per valutare se una donna presenta un aumentato rischio
di sviluppare un tumore alla mammella, si prendono in
considerazione alcuni singoli fattori di rischio. Il
National Cancer Institute (NCI) ha creato un semplice
questionario, che consente alla donna ed al suo medico
curante di valutare velocemente il rischio relativo per il
tumore della mammella.
Fattori genetici
I familiari di primo grado di una donna affetta da
carcinoma della mammella presentano un rischio di
sviluppare questa neoplasia quasi doppio rispetto alla
popolazione senza familiarità.
E’ però importante sottolineare il fatto che il carcinoma
della mammella sporadico è così frequente, che la
maggior parte delle donne con un parente affetto, non
appartiene a famiglie ad alto rischio.
La situazione cambia se i familiari ad essere colpiti dal
tumore sono due o più di due, soprattutto in giovane età
e/o con tumori bilaterali.
Nella maggior parte di queste famiglie esiste una
mutazione genetica nei geni brca-1 (breast carcinoma 1)
o brca-2 (breast carcinoma 2), che è alla base della
maggior parte dei carcinomi mammari ereditari a
trasmissione dominante.
Il gene brca 1 è anche un fattore predisponente per il
carcinoma dell’ovaio.
BRCA1 e BRCA2
L’identificazione di nuclei familiari che presentavano
più casi di tumore della mammella e dell’ovaio (4 o più
donne affette) ha indotto fin dagli anni ’80 ad ipotizzare
l’esistenza di una predisposizione geneticamente
determinata allo sviluppo di questi tumori, con
ereditarietà di tipo autosomico dominante e verosimile
eterogeneità genetica. Negli anni ’90 queste ipotesi
hanno ricevuto una conferma con l’identificazione di
due geni, noti come BRCA1 e BRCA2, associati allo
sviluppo di tumori della mammella e dell’ovaio.
E’ stato stimato che il 5% dei tumori della mammella
possano essere associati a mutazioni dei geni BRCA 1 e
2 e che 1 ogni 200-800 individui sia portatore di una
mutazione predisponente per il carcinoma mammario.
Il rischio di ammalarsi di tumore per il portatore dei geni
predisponenti non è noto con assoluta certezza e sembra
essere variabile anche all’interno della stessa famiglia o
gruppo etnico portatore della stessa mutazione; tuttavia
è stato stimato un rischio di ammalare di carcinoma
mammario che può arrivare al 85% ai 70 anni di età per
le portatrici di mutazione del BRCA1 e 2 ed un rischio
di ammalare di carcinoma ovarico variabile dal 20 al
40% per le portatrici di mutazioni del BRCA1 e del 20%
per il BRCA2. Inoltre i geni BRCA1 e 2 sono stati
associati ad un rischio aumentato per altri tumori come
il carcinoma prostatico e il carcinoma del colon.
E’ possibile sapere se si è portatori di questi geni?
Le mutazioni genetiche potenzialmente responsabili di
malattia oggi riconosciute sono numerose ed alcune
sono più frequenti di altre, soprattutto in certe etnie.
Ai nuclei familiari fortemente suggestivi della presenza
di una forma di predisposizione familiare è oggi
tecnicamente possibile offrire una analisi genetica per la
ricerca di mutazioni germinali nei geni BRCA 1 e 2.
L’esame si effettua a partire da pochi ml di sangue
venoso (cioè un comune prelievo di sangue).
L’analisi genetica di un nucleo famigliare considerato “a
rischio” dovrebbe essere effettuata, qualora possibile, a
partire dal familiare affetto da malattia con più precoce
età di insorgenza.
In cosa consiste una consulenza genetica?
E’ opportuno che l’indicazione ad effettuare tale analisi
sia valutata in sede di consulenza genetica. La
consulenza genetica è innanzi tutto un colloquio
informativo per il soggetto.
Sarà infatti compito del genetista, il quale potrà
avvalersi dell’ausilio del clinico oncologo e dello
psicologo, portare al soggetto in esame le informazioni
sul rischio a priori di essere portatore di un gene
deleterio e sul significato dell’esame che si va a
praticare nonché sul valore predittivo dell’esito positivo
o negativo del test.
Dopo il test infatti i risultati verranno ancora discussi
con il consulente genetico, il clinico oncologo e lo
psicologo per l’importante impatto di tipo psicologico,
sociale e clinico che il test stesso può comportare.
E’ infatti compito delle persone giunte in consulenza
genetica di informare gli altri membri della famiglia
circa i contenuti della consulenza stessa e della
eventualità di verificare se anch’essi hanno ereditato o
meno il difetto genetico. L’analisi infatti consente, una
volta identificato il difetto genetico presente in ciascuna
famiglia, di distinguere fra le donne a rischio, quelle
effettivamente predisposte, e quindi meritevoli di
programmi mirati di screening o di profilassi.
La decisione di sottoporsi al test deve comunque essere
libera ed assolutamente personale e presuppone
l’espressione di un consenso informato.
A chi è consigliata la consulenza genetica?
Indipendentemente dalla storia familiare di cancro:
- A soggetti affetti da carcinoma della mammella e
dell’ovaio
- A soggetti affetti da carcinoma della mammella
diagnosticato prima dei 36 anni di età
- A soggetti maschi con carcinoma della mammella.
In presenza di storia familiare di cancro:
- A soggetti affetti da carcinoma della mammella o
dell’ovaio con due o più parenti di primo grado affette
da carcinoma della mammella o dell’ovaio, o un parente
maschio affetto da carcinoma della mammella
- A soggetti affetti da carcinoma bilaterale della
mammella con un parente di primo grado affetto da
carcinoma della mammella o dell’ovaio
- A soggetti affetti da carcinoma della mammella
diagnosticato prima dei 50 anni di età con un parente di
primo grado affetto da carcinoma della mammella prima
dei 50 anni di età o da carcinoma della mammella
bilaterale o da carcinoma dell’ovaio.
- A soggetti affetti da carcinoma dell’ovaio con un
parente di primo grado affetto da carcinoma della
mammella prima dei 50 anni di età, carcinoma della
mammella bilaterale o carcinoma dell’ovaio.
Carcinoma della mammella e gravidanza
Il carcinoma della mammella durante la gravidanza è
una condizione patologica di raro riscontro (13,9/10.000 ).
Recenti pubblicazioni (Von Schoultz) hanno evidenziato
come le modificazioni ormonali associate alla
gravidanza non abbiano alcuna influenza sulla prognosi.
Ovviamente la prognosi è legata ad una diagnosi
precoce ed ad un tempestivo approccio terapeutico.
La maggior parte dei tumori evidenziati durante la
gravidanza è benigna (cisti, fibroadenomi), anche se
naturalmente un carcinoma non deve mai essere escluso.
Il comportamento del senologo di fronte ad un nodo
della mammella di una donna gravida, deve essere
sempre e comunque il normale iter diagnostico
(ecografia, mammografia, se necessario agobiopsia ed
eventualmente biopsia chirurgica).
Recidive neoplastiche
Talvolta il carcinoma della mammella, dopo la terapia,
può recidivare.
Esistono tre tipi di recidive:
recidiva locale:si verifica quando l’asportazione del
tumore primitivo non è stata radicale; alcune
cellule neoplastiche restano nella mammella
residua e si riproducono.
recidiva regionale: un nuovo tumore cresce nella
stessa sede del precedente
recidiva a distanza: il tumore si riproduce in un
organo diverso dalla mammella. Tale situazione
viene definita malattia metastatica della mammella.
La malattia metastatica
Con il termina malattia metastatica si indica una
condizione in cui le cellule tumorali, dall’organo di
origine del carcinoma, si disseminano ad altri organi
distanti.
Il carcinoma metastatico della mammella rappresenta
uno stadio avanzato del tumore (stadio IV). Le cellule
neoplastiche si diffondono in una prima fase ai linfonodi
del cavo ascellare, per poi crescere e riprodursi in altri
organi.
Gli organi che sono più frequentemente interessati dalle
metastasi sono le ossa, il polmone ed il fegato.
Figura - Localizzazioni più frequenti delle metastasi del
carcinoma della mammella
Lesioni benigne della mammella
In questo gruppo vengono compresi, oltre alle lesioni
nodulari vere e proprie, alcuni quadri clinici, di
frequente riscontro, sostenuti da alterazioni anatomopatologiche che rientrano nel normale ciclo evolutivo
della mammella nel corso della vita di una donna. La
mammella è, infatti, una ghiandola che modifica
continuamente la sua struttura, in relazione alle
fluttuazioni cicliche degli ormoni che regolano il ciclo
mestruale.
Figura - Schema delle più comuni lesioni benigne della
mammella; per confronto è raffigurato anche il tumore
maligno
- malattia fibrocistica-displasia mammaria benigna
Il termine malattia non è sempre appropriato per definire
questa condizione che è la più frequente nelle donne di
età compresa tra i 25 ed i 45 anni.
Con questo termine si vuole indicare un gruppo
eterogeneo
di
alterazioni
anatomo-patologiche
elementari combinate in maniera variabile. Possono
essere solo l’espressione di una sproporzionata risposta
di un’area ghiandolare ad uno stimolo ormonale, che si
manifesta clinicamente con una diffusa nodularità, per lo
più bilaterale, frequentemente associata a mastodinia. In
una bassa percentuale di casi, però, queste alterazioni
anatomo-patologiche costituiscono una malattia
benigna.
Le alterazioni benigne di più frequente riscontro sono le
cisti, la metaplasia apocrina, la fibrosi dello stroma,
l’infiltrato flogistico, l’adenosi, l’iperplasia duttale e
lobulare tipica ed atipica. Solo l’iperplasia epiteliale
duttale e lobulare sia tipica che atipica rappresentano
una condizione di rischio di sviluppo successivo di un
carcinoma invasivo, rischio aumentato rispettivamente
di due volte e di cinque volte.
Le cisti sono delle formazioni nodulari a contenuto
liquido.Possono andare incontro a rottura, inducendo
una risposta infiammatoria dello stroma circostante
(infiltrato flogistico). Rappresentano la manifestazione
di malattia fibrocistica di più frequente riscontro ed
anche l’unica diagnosticabile radiologicamente.
Molti autori indicano come malattia fibrosa o fibrosi
dello stroma, una condizione di fibrosi stromale più o
meno localizzata.
Nell’adenosi si ha un aumento numerico degli acini
ghiandolari, con un conseguente ingrandimento delle
unità lobulari.
L’iperplasia epiteliale tipica (duttale e lobulare), è
rappresentata da un aumento numerico delle cellule
epiteliali, senza atipie cellulari.
Al contrario, nell’iperplasia epiteliale duttale e lobulare
atipica, vi è un’iperplasia epiteliale con atipie cellulari.
- lesioni sclerosanti benigne
In questo gruppo vengono incluse l’adenosi sclerosante,
la lesione scleroelastosica (radial scar) e l’adenoma
duttale.
Nella maggior parte dei casi, tali lesioni non danno
alcuna manifestazione clinica ed il riscontro è
occasionale durante l’esecuzione di una mammografia.
Si possono manifestare radiologicamente sotto forma di
opacità con o senza microcalcificazioni, di distorsioni
parenchimali o di microcalcificazioni e la diagnosi
differenziale con i tumori maligni è spesso impossibile,
per cui è necessario ricorrere alla biopsia percutanea o
all’exeresi chirurgica.
- fibroadenoma
E’ una patologia di frequente riscontro nell’età
giovanile, tra i 25 ed i 30 anni.
Clinicamente si manifesta come un nodo di consistenza
parenchimatosa, mobile, singolo, ma che nel 20% dei
casi può essere multiplo sia nella stessa mammella che
bilateralmente.
Ha dimensioni variabili, mediamente comprese tra uno e
quattro centimetri. Più raramente può avere una rapida
crescita,
raggiungendo
dimensioni
rilevanti
(fibroadenoma gigante), rendendo difficile una diagnosi
differenziale con il tumore filloide.
Può aumentare di volume durante la gravidanza e ridursi
di dimensioni dopo la menopausa.
Le probabilità che un fibroadenoma possa degenerare in
lesione maligna sono praticamente nulle (0.1-0.3%).
L’indicazione all’exeresi chirurgica esiste solo quando
esista un dubbio diagnostico o se le dimensioni del nodo
creano problemi estetici o psicologici.
- adenoma mammario
E’ un tumore benigno molto raro e se ne riconoscono
due varianti: l’adenoma tubulare e l’adenoma
secernente.
L’adenoma tubulare è un nodo singolo a limiti ben
definiti, tipico dell’infanzia e dell’adolescenza.
L’adenoma secernente si manifesta durante la
gravidanza o il puerperio come nodo singolo o multiplo.
- papilloma intraduttale
E’ una condizione patologica che si riscontra ad ogni
età, con un picco di incidenza tra i 30 ed i 50 anni.
E’ una patologia che coinvolge i dotti galattofori di
medio e di grande calibro.
Il papilloma è singolo nel 90% dei casi, multiplo nel
restante 10%.
Si manifesta con una secrezione
sieroematica od ematica dal capezzolo.
monoorifiziale
L’atteggiamento terapeutico è chirurgico nel caso di
papillomi multipli, poiché molti Autori descrivono per
questa entità un aumentato rischio di sviluppo di
carcinoma e una possibile associazione con il carcinoma
duttale in situ.
- lipoma
E’ un tumore molto frequente nelle donne obese in età
premenopausale.
Si manifesta come nodo singolo, rotondeggiante, molle
alla palpazione, mobile e non dolente.
L’indicazione chirurgica esiste solo nel caso in cui il
lipoma abbia raggiunto dimensioni ragguardevoli, tali da
deformare il profilo mammario.
- mastite
E’ un processo infiammatorio della mammella che
interessa generalmente giovani pazienti. Se la flogosi si
manifesta durante l’allattamento, si parla di mastite
puerperale.
Clinicamente si manifesta con arrossamento di tutta o
parte della mammella, dolore, edema cutaneo,
secrezione di pus dal capezzolo, segni che possono
essere accompagnati da sintomi generali, come
malessere ed ipertermia.
Se la mastite non è adeguatamente trattata con terapia
medica, può evolvere in un ascesso, con successiva
eventuale fistolizzazione cutanea.
