Definizione di ENDOCRINOLOGIA - Digilander

Definizione di ENDOCRINOLOGIA:
Studio delle ghiandole che producono ormoni.
Definizione di ORMONI:
Sono in generale delle proteine, possono essere glicoproteine, peptidi, che vanno in
circolo,quindi hanno un target che è distante dalla ghiandola che produce l'ormone. Quindi
sono sostanze biologicamente attive secrete dalle ghiandole. "Secrete" è importante perchè
hanno appunto un target che non è vicino alla ghiandola, perchè altrimenti parleremmo di
effetto paracrino e autocrino. PARACRINO vuol dire che gli ormoni hanno un effetto nearby,
cioè intorno all'area dove sono prodotti,locale. AUTOCRINO vuol dire che hanno un effetto
proprio a livello della cellula che lo produce. Per esempio per far secernere insulina al
pancreas,le beta cellule in vitro se non hanno un pò di insulina non ne secernono. Questo
perchè ci sono dei recettori dell'insulina sulla membrana citoplasmatica che ne producono
solo se a sua volta sentono la presenza di piccole quantità di insulina all'esterno.
Ricordate bene anche che la maggior parte delle ghiandole endocrine hanno degli effettori
nervosi del sistema simpatico e parasimpatico, per cui in generale si parla di un sistema
neuroendocrino. Le cellule che secernono l'ormone sono in genere a livello perivascolare,
anche le insule pancreatiche ad esempio sono circondate da un' importante
vascolarizzazione. Le cellule target sono invece quelle che hanno il recettore per quel
determinato ormone.
FUNZIONE degli ORMONI:
Abbiamo una serie di ormoni con una serie di funzioni. Per esempio per la crescita e lo
sviluppo abbiamo gli ormoni tiroidei, il growth hormone (GH), gli ormoni steroidei e il cortisolo.
Per quanto riguarda invece la riproduzione ci sono estrogeni, testosterone, FSL, LH e gli
ormoni tiroidei.
Poi ancora prolattina, leptina sono tutti ormoni fondamentali per quanto riguarda la vita
riproduttiva di donne e uomini. Per esempio nei pazienti obesi,che hanno iperprolattinemia,
l'ormone, che è un controregolatore, una volta dimagriti torna ai valori normali. Il paziente
obeso ha un valore di testosterone basso perchè ha basse le SHBG, quindi poi anche
problemi di impotenza e riduzione della fertilità. Poi ci sono pazienti obesi che hanno una
ginecomastia vera e propria. Anche i pazienti con cirrosi epatica, che hanno un catabolismo
degli ormoni ridotto a livello epatico, hanno ginecomastia e spesso devono fare una
mastectomia come le donne, perchè hanno proprio la ghiandola.
Per quanto riguarda l'omeostasi,che è il mantenimento di una serie di parametri, temperatura
corporea, la sudorazione che regola l'equilibrio idro- elettrolico, abbiamo il cortisolo e gli
ormoni tiroidei. Il più potente ormone anabolizzante è l'insulina, il più importante, più del
growth factor.
Gli ormoni stressogeni, che rispondono allo stress, sono il cortisolo, gli ormoni tiroidei e
l'aldosterone.
Come interagiscono gli ormoni?
Innanzittutto c'è l'asse ipotalamo-ipofisario,ma esistono anche una serie di altri assi, che sono
quello ipotalamo-ipofisario-gonadico, surrenalico, esiste addirittura un asse molto importante
che è gastroenterico-pancreatico,perchè anche l'intestino comunica, che è la principale via di
comunicazione con l'esterno per quanto riguarda i nutrienti. Quindi l'intestino oltre ad avere
una grandissima quantità di sistema immunitario, per cui i linfomi intestinali sono anche
frequenti, si vedono anche abbastanza, deve necessariamente comunicare anche con alcuni
organi, come per esempio il fegato, per dire se il fegato deve aumentare la sintesi di glucosio
a partire da substrati energetici diversi, e quindi aumentare la gluconeogenesi. Quindi tutte le
ghiandole del corpo parlano tra di loro.
Come possiamo classificare gli ormoni?
Dal punto di vista chimico sono in generale proteine come il TSH, l'insulina, il TDH; gli ormoni
che sono aminoacidi, come ad esempio adrenalina; sono steroidei poi il cortisolo,
l'aldosterone e il testosterone.
Qual è il meccanismo d'azione degli ormoni?
Gli ormoni circolano nel sangue, vanno a finire su altri effettori, lontano dalle ghiandole che li
producono, si legano a proteine di trasporto anche se in generale sono proteine non solubili in
acqua. Ricordatevi per esempio che il sangue contiene una molecola eccezionale, che è
l'albumina, che lega praticamente tutto,al di là del fatto che ci siano dei trasportatori specifici,
come per esempio l'SHBG, comunque un eccesso di ormoni,per esempio maschili o
femminili, come nella policistosi ovarica, dove c'è una grande quantità di testorone, e questi
viaggiano anche legati all'albumina, lo stesso cortisolo si lega all'albumina.
La parte attiva dell'ormone è la frazione libera. Ci sono tutte quante queste proteine perchè in
realtà la parte che passa a livello dei tessuti è la frazione libera, non legata. C'è un equilibrio
tra la frazione libera e quella legata.
Gli ormoni quindi entrano a livello cellulare e hanno delle azioni biologiche. Il TSH ad esempio
regola la produzione di ormoni tiroidei. Il TRH a sua volta stimola la produzione di TSH, il
quale va sull'effettore, cioè a livello della ghiandola tiroidea, si lega a un recettore,c'è un
secondo messaggero, e come effetto terminale c'è la secrezione della tetraiodiotironina, cioè
il T4, che poi a livello tissutale viene trasformato nella forma attiva, che è il T3. Quest'ultimo
agisce per esempio a livello TBG e la tireoglobulina, soprattutto per gli ormoni tiroidei, T3 e
T4. A livello degli effettori, per esempio a livello cardiaco si lega al recettore, viene
interiorizzato, anche gli estrogeni sono ormoni che vengono interiorizzati, vanno a finire
all'interno della cellula, nel nucleo,laddove si legano poi a dei promotori di alcuni geni per
attivarli. E poi ha anche un effetto sui beta-recettori, aumenta la frequenza cardiaca, infatti un
soggetto con ipertiroidismo lamenta anche cardiopalmo perché aumenta la frequenza
cardiaca.
La regolazione degli ormoni comporta un feedback, cioè un’ informazione a ritroso all’organo
che sta producendo qualcosa per dirgli, se è troppo di ridurne la produzione,se al contrario è
poco di aumentarne la produzione. Il feedback lo ritroviamo anche a livello del fegato quando
serve il glucosio, si è in ipoglicemia e il fegato attua la glicogenolisi e se questa non basta
produce glucosio a partire da aminoacidi… e quindi c’è gluconeogenesi, anche nel caso
dell’ipoglicemia ci sono una serie di ormoni controregolatori, come il cortisolo, il glucagone,
che dicono al fegato che serve più glucosio in circolo per mantenere l’omeostasi e quindi c’è
uno stimolo per la produzione di glucosio. Tutti gli ormoni hanno un ritmo circadiano, cioè
hanno degli incrementi che non solo sono ultradiani, cioè avvengono nelle 24 ore, ma
avvengono circadianamente, cioè fra più giorni. Questo vuol dire che un individuo ha delle
modificazioni degli ormoni giornaliere, a seconda dell’orario, e anche nei vari giorni, nei vari
mesi. Per esempio la prolattina è un ormone che è stato studiato poco nell’uomo,ma molto
negli animali, in particolare nei piccioni viaggiatori. Questi animali riconoscono il posto dove
devono andare e da cui sono venuti, un tempo si mandava la corrispondenza mettendo il
bigliettino sulle zampe di un piccione viaggiatore perché l’uccello fa un ritmo circadiano
stagionale della prolattina che stimola alcune parti del cervello, le attiva, memorizza il posto
che ha lasciato e vi ritorna ciclicamente, periodicamente. Nell’uomo si sa invece che la
prolattina, almeno nella donna,tra le altre funzioni,che sono più di 300, fa muovere i trigliceridi
dal tessuto adiposi per farli andare verso la ghiandola mammaria, e quindi per far secernere i
trigliceridi, che sono la parte fondamentale del latte, che altro non è che un’emulsione, quindi
questo più negli animali che nella donna, la quale dopo tante gravidanze ingrassa, l’animale
invece durante la gravidanza dimagrisce perché riduce il grasso sottocutaneo, viscerale, e
aumenta il grasso a livello delle mammelle, che poi si traduce nella stimolazione della
lipoproteinalipasi e nella montata lattea e nella produzione di latte. C’è una specificità nel
recettore che dipende da regolazione ormonale e dalla quantità di recettori. Ritmo ultradiano
vuol dire all’interno delle 24h, dalle 8 alle 8, è quello che si fa generalmente in reparto, cioè
mettiamo un catetere venoso centrale, facciamo prelievi ogni ora per 24h e andiamo a vedere
prima e dopo ad esempio intervento per obesità come si modifica il ritmo ultradiano di alcuni
ormoni. Per esempio per quanto riguarda il cortisolo ha un picco nelle prime ore del mattino
quando c’è un aumento nella preparazione al risveglio, tant’è che le persone che arrivano in
pronto soccorso con un ictus cerebrale, perché hanno un aumento della pressione arteriosa,
lo fanno proprio alle prime ore del mattino, alle 4-5 del mattino, perché la preparazione al
risveglio da parte dell’organismo,quindi la secrezione di ormoni, come il cortisolo, che tra
l’altro aumenta anche la pressione arteriosa, provoca una serie di modificazioni che
comportano poi in quel caso anche un aumento della pressione arteriosa e un ictus cerebrale.
Per quanto riguarda la stagionalità e i ritmi circadiani degli ormoni sessuali in alcune specie
animali, che si riproducono soltanto in alcuni periodi dell’anno, sfortunatamente la donna si
riproduce sempre e quindi deve stare più attenta. C’è un meccanismo di feedback che regola
in un senso e nell’altro, è cioè meccanismo di controregolazione, fra ipotalamo e i tessuti
target, come TSH, LH, FSH… Esiste un releasing factor a livello ipotalamico che stimola la
produzione di TSH a livello della ghiandola pituitaria, o ipofisi, che produce ormoni che vanno
a finire sul target finale. Naturalmente questi devono poi in qualche maniera avvertire,
essendo un meccanismo di controllo, il resto dell’organismo, cioè qualsiasi meccanismo che
si attiva dev’essere controllato da meccanismi di controregolazione perché altrimenti ci
sarebbe un risultato troppo forte. Pensate che se ad esempio non fosse controllata
continuamente l’insulina noi andremmo in ipoglicemia sempre. Per quanto riguarda l’ FSH c’è
un feedback negativo da parte degli altri ormoni, per esempio il testosterone, che hanno
importanza anche nella donna, la prolattina, la leptina, che è un ormone importantissimo dal
punto di vista della riproduzione sessuale, per cui di molte cose si sà poco, ma qualsiasi
sistema secretivo ha una controregolazione, cioè ha un controllo. A livello del Golgi gli ormoni
che vengono secreti sono poi incapsulati da una membrana che va a finire sulla membrana
cellulare e lì si apre. Di qualsiasi cosa, ad esempio anche delle catecolammine, se ne
produce una grande quantità, cioè a livello della fibra nervosa o della ghiandola non si ha una
produzione misurata, piccola, ma questa è sempre in eccesso, tant’è in eccesso che in circolo
abbiamo, come ad esempio nel caso dell’adrenalina, la monoamminossidasi e la
catecolossimetiltransferasi perché una volta secreta l’adrenalina non lo si fa in maniera
ragionata, ma essa viene prodotta in eccesso, e se ogni volta si avessero scariche pazzesche
di adrenalina, così come degli altri ormoni, per esempio del T4, allora ci sarebbe un problema
di sopravvivenza dei tessuti. Allora ci sono degli enzimi che stanno in circolo e controllano
che degradi subito la quantità in eccesso.
C’è un’alta specificità per quanto riguarda gli ormoni, che comunque risulta relativa. Quando
si va a fare ad esempio il dosaggio di un ormone c’è sempre una cross-reactivity, cioè una
reattività crociata con altri ormoni. Se si va a fare un dosaggio del TSH, lo si fa anche un po’
di altri ormoni,come il GH. Quindi per quanto sia specifico il recettore, d’altro canto deriviamo
tutti quanti da due cellule fondamentali per cui alcune similitudini dobbiamo averle, molte
sostanze hanno una parte fondamentale della molecola simile. Per esempio per quanto
riguarda la POMC o proopiomelanocortina alla fine si trasforma in ACTH essendo privata di
varie porzioni e per esempio l’MSH è parente stretto dell’ACTH, se si prende per esempio
della melatonina si ha anche un effetto sull’ACTH.
Cosa succede dal punto di vista clinico?
Che una ghiandola può funzionare poco, tanto, o ci può essere un difetto del recettore o
ancora del secondo messaggero. Quando funziona poco, in particolare risulta importante
l’ipotiroidismo, succede che ci può essere un difetto congenito nella sintesi dell’ormone, se
manca qualche enzima per esempio, ci può essere stato un fatto autoimmune, come nella
Tiroidine di Ashimoto o comunque nella tiroidine autoimmune, ci può essere stato un trauma
o un intervento chirurgico. Dopo la tiroidectomia, per esempio per gozzo colloido cistico, il
paziente diventa ovviamente ipotiroideo e va fatta una terapia sostitutiva, cioè una terapia
ormonale, oppure può esserci un’ infiltrazione da parte di tumori limitrofi che sostituiscono il
parenchima e questo significa che la ghiandola non riesce più a produrre quell’ormone. Infine
ci può essere, e questo è importante da ricordare, una produzione ectopica dell’ormone, per
esempio i tumori del polmone spesso producono paratormone ,questo fa sì che ci sia un
‘alterazione dell’equilibrio del calcio, in generale quasi tutti i tumori in sede non endocrina,
siccome hanno tutti lo stesso genoma, possono produrre delle sostanze ormonali. Quindi si
parla di sindromi paraneoplastiche caratterizzate ad esempio da un’eccessiva produzione di
aldosterone, quindi da ipertensione grave. Comunque qualsiasi tumore, in qualsiasi parte del
corpo può produrre degli ormoni quindi dare sintomi paraneoplastiche ormono secernenti.
Come si misura l’attività di una ghiandola?
Innanzitutto si misurano le concentrazioni plasmatiche dell’ormone, poi si può misurare la
regolazione a partire dall’ipofisi, cioè ci sono dei tempi di stimolazione, oppure per esempio
del GHRH arginina per fare aumentare la produzione di GH, oppure dei test di
soppressione,per esempio quello della cromocriptina(?). Oppure ci sono particolari test per
valutare la foto reattività di una ghiandola e ci sono ovviamente tutte quante le indagini
radiologiche.
Le ghiandole principali sono: ipofisi, tiroide, paratiroidi, cortecce surrenali, pancreas (coda), le
ovaie e i testicoli nell’uomo.
L’ipofisi è soggetta ad un controllo ipotalamico, soprattutto sull’ipofisi posteriore. Per quanto
riguarda il GH esso è oggi utilizzato molto nei bambini che non crescono, che quindi hanno
una riduzione della IGF1, la forma attiva tissutale del GH, oppure hanno una riduzione del
GH, e in questi si somministra ovviamente ormone della crescita. Ma in tutte quante le
patologie in cui c’è un aumento del catabolismo, per esempio in un paziente
diapolitraumatizzato(?) o settico o ancora cachettico, con una bassa massa muscolare, il GH
aumanta la produzione di muscolo e per questo lo si fa nel doping, per vedere se calciatori o
comunque atleti si somministrano del GH. Peccato che insieme ad aumentare la massa
muscolare faccia anche altre cose, essendo un ormone controregolatore aumenta anche la
glicemia e questi diventano alla fine anche diabetici. Quindi ha a livello del tessuto muscolare
un effetto lipolitico, cioè aumenta la massa magra e riduce la massa grassa, che è quello che
cerca ovviamente un atleta. Aumenta anche la deposizione a livello dell’osso e l’articolazione
a livello della cartilagine,quindi fa crescere il bambino, e comunque l’osso, e ha effetto
periferico con l’IGF1. La somatostatina prodotta a livello delle isole pancreatiche, stimola
invece la produzione del GH. In un paziente con cromegalia, ossia nel gigantismo se la
produzione di GH avviene ancora nel periodo in cui c’è l’accrescimento il paziente cresce
molto, e ci sono ad esempio giocatori di basket alti più di 2 metri, e spesso essi hanno un
aumento nella produzione del GH, cioè possono avere un adenoma ipofisario. Se aumentano
le dimensioni dell’osso a partire dal periostio si ha una mandibola molto pronunciata, si ha
aumento delle ossa del cranio e il paziente spesso dirà che non riesce più a mettere il
cappello di prima. Ma anche le mani diventano più grosse e più tozze. Un’altra cosa
importante è che in caso di adenoma dell’ipofisi si ha anche spesso, se molto grande, una
compressione sui nervi ottici, sul chiasma ottico, e siccome a questo livello si incrociano i
nervi provenienti da una parte e dall’altra dei due bulbi oculari, il paziente avrà una visione un
po’ particolare, che si chiama emianopsia.
LA TIROIDE
Perché i pazienti che hanno problemi della tiroide sono tantissimi?
Il 70% delle donne ha problemi tiroidei e gli uomini nel 50% dei casi. Perché probabilmente
abbiamo avuto in Italia una contaminazione importante, visto che per anni abbiamo mangiato
il grano proveniente da Chernobyl, in più basti pensare a tutte le sostanze tossiche che
vengono liberate dalle fabbriche, come l’arsenico, che poi si sostituiscono allo iodio e vanno a
finire nella tiroide. Quando a Napoli si parla di scariche abusive che vanno a finire nella falda
acquifera succede che ce le beviamo e vanno a finire nella tiroide.
Questa ghiandola si trova nella parte anteriore del collo e produce l’ormone tiroideo, il quale
regola la temperatura cutanea, corporea, regola il metabolismo basale e delle 24h e regola
l’accrescimento, quindi lo sviluppo, ed è regolato sia dall’ipotalamo che dall’ipofisi. Ha 2 lobi e
l’istmo, che è la parte centrale. Poiché sta davanti alla trachea se c’è un aumento delle
dimensioni della ghiandola si può avere uno spostamento della trachea, che si vede nelle
proiezioni laterali. Un’altra cosa importante è che il tumore della tiroide può infiltrare i nervi
ricorrenti, che dal vago vanno a finire nelle corde vocali, infatti una cosa tipica del tumore
della tiroide, e spesso i pazienti vanno dall’otorino e non dall’internista, è che hanno una
paresi di una corda vocale e presentano una voce bitonale tipica, voce molto roca, come se
fosse metallica.E’ obbligatorio in questo caso esplorare il collo e palpare la tiroide, e non va
fatta in iperestensione del collo, ma in leggera estensione.
Nel primo caso scoperto di ipotiroidismo la paziente, una ragazza, aveva una sorella, lei è
stata tiroidectomizzata, ma una volta non si sapeva poi che bisogna fare una terapia
sostitutiva che si chiama opoterapia e questa bambina dopo che aveva avuto l’operazione
all’età di 9 anni è diventata nana, cioè rispetto alla sorella, che invece è cresciuta
regolarmente lei è rimasta piccola, ma consolo, aveva poi anche tutta una serie di problemi
legati alla riduzione della funzionalità della tiroide, come ad esempio il sovrappeso, l’obesità,
soprattutto la riduzione della capacità di pensare, produttiva, intellettuale. Bambini con
ipotiroidismo congenito e cretinismo hanno una faccia tipica e capiteranno soprattutto pazienti
anziani in ipotiroidismo non diagnosticato, che possono arrivare anche in coma ipotiroideoe la
cosa tipica che hanno è la facies. Bisogna sempre guardare la faccia di un paziente perché
questi innanzitutto perdono i capelli centralmente, perdono soprattutto, e questa è una cosa
tipica, le sopracciglia. Un’alytra importante caratteristica è che questi individui hanno gli occhi
gonfi, parlano lentamente, hanno una macroglossia, cioè una lingua molto grossa perché c’è
un mixedema anche là, e questo è tipico dell’ipotiroidismo. Ce ne sono tantissimi casi nelle
zone in via di sviluppo, ma tanti anche in quelle che non sono in via di sviluppo,nel Nord
dell’Italia, nelle isole, e nel Sud dell’Italia, anche nelle zone che sono vicino al mare. Hanno
tipicamente nel collo un gozzo colloido cistico, altri hanno gozzi endemici perché hanno
basso iodio nell’acqua.
Abbiamo poi casi di Morbo di Grave, in cui c’è ipertiroidismo, si ha esoftalmo, per fortuna
questo non risulta più così importante, innanzitutto perché adesso viene curato per tempo,
prima che si vengono a determinare quelle modificazioni strutturali che poi sono irreversibili.
Nell’esoftalmo a livello retrorbitale cresce del tessuto adiposo che spinge in avanti l’occhio, ed
ecco perché ci può anche essere un problema piuttosto importante caratterizzato dal fatto
che l’occhio esce proprio fisicamente fuori dall’orbita e poi bisogna levarlo chirurgicamente.
Se consideriamo una ragazza con ipertiroidismo questa innanzitutto è magra, i pazienti
ipertiroidei sono magri e sono frequenti non dico il Morbo di Graves o il Badedov, ma
comunque per esempio sono frequenti i noduli calvi, i flammer, il cosiddetto nodulo
iperfunzionante. La risonanza magnetica non solo può far vedere l’allargamento a livello
orbitale, ma anche del muscolo e del grasso retrorbitale con aumento dell’edema, quindi si
vede la maggiore densità del tessuto.
Se consideriamo invece una scintigrafia con iodio 125, che adesso non si fa più perché si
utilizza soltanto il tecnezio, ma la iodio captazione non si fa più perchè non si può tenere un
paziente 72 ore per vedere semplicemente se la captazione è aumentata oppure no, basta
vedere se c’è un’iperfunzione diffusa o altre cose. Tante altre strutture prendono iodio, e
quindi l’apparecchio ha una misurazione dello iodio nelle altre zone, le sottrae in maniera tale
da avere un’immagine della tiroide più netta.
LE GHIANDOLE SURRENALICHE
Sono retroperitoneali, sono a forma di cappello grigio e si trovano sopra i reni. A seconda che
producono a livello del medulla, cioè della parte centrale, oppure della corteccia, producono
ormoni differenti. Comunque in generale producono aldosterone, cortisolo, il cortisone è la
forma non attiva, gli ormoni steroidei sessuali e l’ adrenalina. Questi regolano il tono
vascolare, tant’è vero che molti farmaci che si utilizzano sono inibitori del testosterone, della
renina o dell’angiotensina, regolano lo stress e la risposta comunque allo stress. In una
paziente con Morbo di Pushing si ha produzione di cortisolo, un’altra paziente ha aumento del
grasso viscerale, cioè all’interno dell’addome, poi le cosiddette strie rubre, che sono tipiche, e
si ha aumento del tessuto adiposo anche a livello del collo, o della parte intercalo-vertebrale,
che si chiama tipicamente a gobba di tufolo (?). Consideriamo poi l’adenoma della surrenale,
che spesso per fortuna sono pochi e adesso possono anche essere operati per via
laparoscopica. Sono tanti i pazienti che fanno interventi chirurgici di questo tipo, e dopo
l’intervento sembrano quasi irriconoscibili.
Dal punto di vista terapeutico se una ghiandola è iperfunzionante si deve sopprimerla, se
invece è ipofunzionante si deve stimolarla e non si deve mai fare comunque la maschera
biologica prima di aver fatto invece i dosaggi ormonali che diano una diagnosi biochimica.
C’è una grande quantità di individui che hanno problemi tiroidei, i più frequenti sono la
Tiroidite di Ashimoto, dove c’è un aumento della quantità di tessuto linfatico, e si tratta infatti
di una tiroidite autoimmune, il Morbo di Badedov, che gli americani chiamano di Grave, che
può insorgere su un gozzo che poi si può in parte modificare, prima è un gozzo eutiroideo, un
gozzo colloido cistico con le cisti tipiche e con i noduli, poi ad un certo punto si può sganciare
dal controllo ipofisario, per cui mentre prima il paziente era eutiroideo, poi diventa ipertiroideo.
E’ importante che le malattie della tiroide, soprattutto nelle donne sono familiari, i tumori della
tiroide sono anche abbastanza frequenti perché sono il 14% e la diagnosi fatta precocemente
sicuramente permette una vita quasi normale, perché levato precocemente il tumore della
tiroide che comunque non infiltra la capsula ha una prognosi ottima, il paziente vive più o
meno quanto vivrebbe senza aver avuto il tumore. In caso di pazienti con problemi ormonali
oppure se si sente qualche nodulo si deve sempre e comunque fare un’ecografia della tiroide
per vedere com’è la vascolarizzazione intorno al nodulo perché tipicamente nelle forme
tumorali la vascolarizzazione è di un certo tipo,per cui in qualche caso bisogna fare un ago
aspirato e se il nodulo supera i 2 cm va levato in ogni caso.
Qual è la definizione di ipotiroidismo?
E’ una sindrome caratterizzata da manifestazioni che sono la conseguenza del deficit di
ormoni tiroidei acarico dei loro tessuti bersaglio, perché abbiamo visto che l’ormone
tiroideoT4, a livello periferico viene trasformato in T3 che è la forma attiva.
Eziologia
Si può avere un ipotiroidismo primario, centrale, in cui praticamente non viene prodotto TRH
o TSH, o un ipotiroidismo periferico in cui non c’è la conversione da T4 a T3.
Nell’ Ipotiroidismo Primario possiamo avere una compromissione del parenchima
tiroideo,quindi per esempio nella tiroidite cronica autoimmune di Ashimoto un ipotiroidismo
autoimmune reversibile, per esempio ci sono forme autoimmuni che si associano ad altre
autoimmunità pensate per esempio alla VEM,cioè ci sono vari siti che interessano varie
ghiandole endocrine o ad esempio a un lettam, a un lupus eritematoso, in cui si hanno
spesso anche gli ormoni anti-TPO, anti-perossidasi aumentati, o anche microsomiali
aumentati, cioè ha una forma autoimmunitaria diffusa in tutto l’organismo che dà anche delle
forme locali, cioè con produzione di anticorpi anti-DNA, anticorpi anti-muscolo liscio ecc… e
anticorpi contro parti della tiroide. Oppure i pazienti che fanno radioterapia hanno poi una
cicatrice interna, dove l’hanno fatta, molti di questi pazienti hanno poi ad esempio problemi
respiratori, perché hanno una fibrosi polmonare, possono avere un versamento pericardico
perché questo tipo di terapia ha anche degli effetti dannosi, se da una parte riduce il tumore,
dall’altra causa direttamente una serie di spiacevoli effetti. Se la faccio in una zona e non ho
schermato bene il collo ho un ipotiroidismo secondario. Malattie infiltrative, come il tumore
della laringe, possono infiltrare anche la tiroide, poi una disgenesia tiroidea, cioè si nasce
proprio con assenza di tiroide o con una piccola tiroide ipofunzionante.
Si può poi avere un difetto della biosintesi e della secrezione degli ormoni tiroidei, per
esempio un difetto congenito della biosintesi ormonale, un deficit di iodio, come anche
cretinismo, farmaci,pensate ad esempio al litio, il quale si utilizza da tantissimo nelle forme di
depressione maggiore, perché esso sta nello stesso gruppo dello iodio, e come questo usa lo
stesso carrier perché ha dal punto di vista chimico delle caratteristiche simili. Il cordarone che
si usa tanto nelle forme di fibrillazione striale, o comunque di disritmia, può dare ipotiroidismo
o ipertiroidismo, ma comunque dà sempre dei danni alla tiroide. Nonostante ciò non si smette
di utilizzarlo perché nelle forme acute, per esempio se capita un paziente che ha una
fibrillazione striale importante con un edema polmonare per esempio non si può far altro che
dare la cardioversione o l’amiodarone. E poi ci sono delle sostanze ancora naturali di
ossigeno, pensate al cavolo e tanti altri alimenti che possono ridurre l’assorbimento dello
iodio.
Quindi nell’ipotiroidismo centrale si riduce la produzione di TSH o di TRH e può dipendere da
neoplasia. Per esempio il craniofaringioma è una neoplasia che si vede anche nei ragazzi, ce
ne sono alcuni che hanno ipertermia maligna, cioè hanno temperature che arrivano a 40-42,
e non si riescono ad abbassare in nessuna maniera perché hanno un’infiltrazione in più centri
della termoregolazione, e hanno anche un’infiltrazione a livello dell’ipofisi.
Spesso ci sono poi dei traumi che fanno addirittura rompere il peduncolo oppure danno un
danno vascolare del peduncolo ipofisario e questo dà una riduzione di tutti gli ormoni
dell’ipofisi, oppure da irradiazione, ci possono essere delle cause vascolari, come ad
esempio un aneurisma della carotide interna, un fatto trombotico, una necrosi ischemica e
delle infezioni, una cosa a cui uno non pensa mai, ma si vede, è la tubercolosi a livello
cerebrale, nelle miliari ci sono anche le forme cerebrali, la toxoplasmosi anche, la sifilide, che
è diventata soprattutto con l’AIDS una cosa abbastanza frequente, malattie infiltrative, per
esempio la sarcoidosi, l’emocromatosi e l’istiocitosi.La sarcoidosi è una forma di ipereattività,
con formazione di forme granulomatose tipiche, simili a quelle della tubercolosi, che si
possono trovare da tutte le parti comprese le zone cerebrali. Abbiamo poi l’ipofisite cronica
linfocitaria e poi ci sono anche delle cause congenite come per esempio l’ipoplasia ipofisaria
con disgenesia del nervo ottico. Abbiamo poi il difetto funzionale invece della biosintesi del
TSH, e alcuni farmaci che inibiscono la produzione di TSH, per esempio i glucocorticoidi,
quindi tutte le forme in cui effettivamente ci sono troppi glucocorticoidi danno problemi, o con
la dopamina, come si ha ad esempio nel Parkinson, possono dare problemi di TSH.
L’ipotiroidismo deriva o dalla mancata trasformazione del T4 in T3, anche se pure il T4
qualche effetto ce l’ha, non è tutto quanto il T3 che ha effetto, tant’è vero che il medico dà
Eutirox, che è T4. Comunque ci sono poi delle forme in cui manca proprio il recettore
dell’ormone tiroideo per cui in questo caso non c’è proprio target da parte dei tessuti.
Quali sono le manifestazioni cliniche?
Una paziente ipotiroidea ha pochi capelli, una riduzione dell’apparato pilifero a livello del viso
e soprattutto ha gli occhi edematosi, si muovono in maniera molto rallentata, sono anche lenti
a parlare, hanno mixedema e come ce l’hanno a livello periferico, ad esempio nelle gambe,
ce l’hanno anche a livello cardiaco, questi pazienti hanno allora anche insufficienza
miocardia, dovuta al fatto che il mixedema, che è un edema duro, perché organizzato, si
verifica insufficienza miocardica.
Chi farà il pediatra potrà vedere bambini con cretinismo congenito, che mostrano come chiaro
segno una difficoltà a surgere il latte materno o del biberon, non ciucciano. Questo succede
perché in realtà si ha una riduzione importante di questi ormoni tiroidei e siccome nella prima
settimana hanno ancora ormoni materni questa cosa si vede un po’ più tardivamente. Poi dal
momento che la tiroide si occupa anche della termoregolazione gli ipotiroidei hanno sempre
freddo, hanno un effetto a livello cardiaco, gastroenterico, determinano depressione
dell’umore, addirittura ci sono pazienti che tentano il suicidio o si suicidano veramente e
aumentano di peso.Quindi stanchezza, debolezza, pelle secca, che ce l’hanno anche quelli
affetti da ipertiroidismo, freddo, perdita dei capelli, difficoltà nella concentrazione, perdita della
memoria, stipsi, mentre quelli che hanno ipertiroidismo sono diarroici, hanno aumento del
peso, o comunque scarso appetito perché si riduce il metabolismo energetico, hanno dispnea
per la presenza del mixedema da tutte le parti, compreso anche a livello polmonare, hanno
una certa raucedine perché hanno anche sulle corde vocali, che sono edematose, disturbi del
ciclo mestruale, parestesie e difficoltà nell’apprendimento. I segni sono ovviamente:
iporiflessia, mentre nei pazienti con ipertiroidismo si ritrova iperiflessia, pelle ruvida, estremità
fredde, alopecia, laddove per alopecia si intende la mancanza di peli a livello di specifiche
zone del volto.
Dal punto di vista clinico non troviamo basso l’FT3 o l’FT4, ma troviamo alto il TSH, in questo
caso và data comunque terapia sostitutiva. Nelle forme subcliniche, in cui troviamo un
normale FT4 ed FT3, ma un alto TSH, diamo terapia sostitutiva perché dopo un po’ quel
paziente diventa ipotiroideo vero e proprio. Dato che sta facendo TSH sta cercando di
segnalare questo problema alla tiroide di indurre un aumento della secrezione.
L’altra cosa importante è che questi pazienti poi diventano anche ipercolesterolemici.
Nell’ipotiroidismo aperto, e noi partiamo da valori di 4 millimolare di LDL, o 6 di colesterolo
totale, poi con un normale T3 oppure con un basso T3 arriviamo fino a 9 di colesterolo.
Ricordatevi che l’ipercolesterolemia può essere un segno di ipotiroidismo.
Come si fa in diagnosi?
Possiamo trovare un TSH normale aumentato o diminuito, abbiamo detto normale o basso se
non funziona il TSH, può essere aumentato se è invece la tiroide che non produce gli ormoni
tiroidei, quindi c’è un tentativo di aumentare la produzione di ormoni tiroidei.
Quando c’è un TSH normale non è necessario approfondire o fare altri accertamenti, eccetto
di fronte ad un sospetto clinico di ipotiroidismo centrale.
Se invece troviamo il TSH aumentato dobbiamo trovarci davanti a 3 possibilità: troviamo un
FT4 diminuito, un FT4 normale o un FT4 aumentato.
Se lo troviamo diluito ci troviamo davanti ad un ipotiroidismo primario, la tiroide non produce
più T3 e T4 e l’ipofisi è stimolata a produrre TSH per cercare di sopperire alla riduzione
dell’ormone tiroideo, sempre per via del feedback negativo. L’FT4 può essere invece normale
e si tratta allora di un ipotiroidismo subclinico, vuol dire che la tiroide tende a produrre poco
ormone tiroideo, l’ipofisi è stimolata a produrre più TSH per sostenere la riduzione della
produzione di ormone tiroideo. Oppure l’FT4 può essere aumentato e allora ci troviamo di
fronte ad una sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei, oppure a una tireotossicosi per
iperproduzione di TSH, e ci troviamo in un altro caso, nell’ipertiroidismo. Il TSH può essere
invece diminuito e ci troviamo in presenza di FT4 diminuito, oppure di FT4 aumentato o
normale. Quindi se abbiamo un TSH diminuito e diminuito anche l’FT4 siamo di fronte ad un
ipotiroidismo centrale, oppure pazienti che hanno fatto terapia con farmaci anti-tiroidei.
Oppure ci si può trovare di fronte ad un TSH diminuito e un FT4 aumentato e allora non è
ipotiroidismo, è anzi ipertiroidismo e sta riducendo la produzione di TSH.