MODULO PER RICHIESTA UTILIZZO IMPIANTO DI

MODULO PER RICHIESTA UTILIZZO IMPIANTO DI AMPLIFICAZIONE
E MATERIALE RELATIVO
Al Comune di Sermide
Ufficio Tecnico
Il sottoscritto ___________________________________________________________ nato a
__________________________________________ il __________________________ residente in
_________________________________ via ________________________________________
C.F. ___________________________ tel. (obbligatorio) __________________________________
Rappresentante del _______________________________________________________ con sede in
____________________________________ via ________________________________________
C.F. __________________________________ P.Iva _____________________________________
CHIEDE
di poter utilizzare il seguente materiale appartenente alla strumentazione musicale:
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per il giorno _____________________________________________________________________
Il ritiro del materiale avverrà il giorno _________________________________________________
La riconsegna del materiale avverrà il giorno ___________________________________________
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
Rappresentante del ________________________________________________________________
DICHIARA
quindi di ricevere sotto la propria responsabilità il seguente materiale appartenente alla
strumentazione del laboratorio musicale:
1
N. _____ RADIOMICROFONI marca SENNHEYSER
N. _____ MICROFONI A CONDENSATORE marca SENNHEYSER
N. _____ MICROFONI SHURE SM 58 LC
N. 1 MIXER
N. _____ CASSE AMPLIFICATE
N. _____ MONITOR AMPLIFICATI DA PALCO
N. _____ ASTE PER MICROFONI
N. _____ CAVI DI ALIMENTAZIONE PER MONITOR
N. _____ CAVI DI ALIMENTAZIONE PER CASSE
N. _____ CAVI MICROFONO “CANNON” – “CANNON” (maschio e femmina) neri
N. _____ CAVI MICROFONO “CANNON” – “CANNON” (maschio e femmina) rossi
N. _____ CAVI MICROFONO “CANNON” – “SPINOTTO” neri
N. 1 CAVO MICROFONO “SPINOTTO” – “SPINOTTO” nero
N. 1 CAVO MICROFONO “SPINOTTO” – “SPINOTTO” rosso
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Si impegna a restituire intatto, nelle stesse condizioni in cui è stato ricevuto, il suddetto materiale.
Si impegna a rifondere il materiale eventualmente danneggiato o alterato o perso.
__________________ lì __________________
Firma
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2
ELENCO MATERIALE IMPIANTO DI AMPLIFICAZIONE
N. 3 RADIOMICROFONI marca SENNHEYSER modo SET 1083 con ricevitore 6 freq.
Selezionabili + trasmettitore + microfono (£ 4.050,00)
N. 2 MICROFONI A CONDENSATORE marca SENNHEYSER modo K6* capsula M.E. (£
1.660,00)
N. 2 MICROFONI SHURE SM 58 LC per canto e per parlato (€ 260,00) (acquistati il 15/01/03)
N. 1 MIXER DB TECHNOLOGIES MS 82 (£ 700,00)
N. 2 CASSE AMPLIFICATE DB TECHNOLOGIES EXE 4 da 340 W (£ 1.600,00)
N. 2 MONITOR AMPLIFICATI DA PALCO marca DB TECHNOLOGIES EXE 2P da 140 W
(£ 1.100,00)
Accessori (per un totale max di £ 800,00; Cavi colore rosso riacquistati per un totale di € 130,00 in
data 07/05/05)
N. 2 ASTE PER MICROFONI
N. 2 CAVI DI ALIMENTAZIONE PER MONITOR
N. 2 CAVI DI ALIMENTAZIONE PER CASSE
N. 2 CAVI MICROFONO “CANNON” – “CANNON” (maschio e femmina) neri
N. 2 CAVI MICROFONO “CANNON” – “CANNON” (maschio e femmina) rossi
N. 2 CAVI MICROFONO “CANNON” – “SPINOTTO” neri
N. 1 CAVO MICROFONO “SPINOTTO” – “SPINOTTO” nero
N. 1 CAVO MICROFONO “SPINOTTO” – “SPINOTTO” rosso
N. 2 SUPPORTI PER CASSE COMPLETI DI SACCA