Scheda d`iscrizione - Università di Sassari

II Congresso Nazionale “ Cori e Orchestre Universitarie”
Aula Magna, Piazza Università - Sassari
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Da inviare alla Segreteria Organizzativa
Across Sardinia Congressi - V.le Italia 12, Sassari - Tel. 347/1854113 - Fax. 079/2010653
Email: [email protected] - www.across.sardinia.it
DATI ANAGRAFICI:
Cognome e Nome: __________________________________________________________________________
Luogo di Nascita: __________________________________ Data di Nascita: ___________________________
1. Indirizzo Privato:____________________________________________________ CAP: ________________
Città: _____________________________________________________ Prov.: __________________________
Tel/Cell:_______________________________ E-mail: _____________________________________________
Titolo della comunicazione _________________________________________________________________
2. Indirizzo Lavoro:_________________________________________________________________________
Ente di Appartenenza: _____________________________________ Reparto/U.O.: ______________________
Via: _________________________________________________________________ CAP: ________________
Città: _____________________________________________________ Prov.: __________________________
Tel:_______________________________ E-mail: _________________________________________________
Si prega barrare le caselle interessate:
□ Colazione di lavoro il 30 aprile □ Aperitivo serale 30aprile
□ Spettacolo Musicale 30 aprile
□ Coffe Break 1 maggio
ISCIZIONE:
L’ iscrizione è gratuita ma obbligatoria per un massimo di 100 partecipanti. Le iscrizioni verranno accettate in ordine
cronologico di arrivo.
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Luogo e Data: _________________________________________Firma: __________________________________________________________
FADOI SARDEGNA