ASL4 CHIAVARESE S.C. OCULISTICA SETTORE AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE L'OCCHIO A RAPALLO...5 anni dopo.. (attualità nell'oftalmologia nel 2016 e oltre) VENERDÌ 8 APRILE 2016 “EXCELSIOR PALACE HOTEL” Via San Michele di Pagana,8 RAPALLO - GENOVA DESTINATARI: 155 MEDICI - 25 ORTOTTISTI - 20 INFERMIERI SCHEDA DI ISCRIZIONE Si prega di compilare in stampatello ed inviare,tramite posta,fax,e-mail a: ASL4 CHIAVARESE – SETTORE AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE - Via G.B. GHIO,9 – 16043 CHIAVARI (GE) - Tel.0185/329312 – Fax: 0185/329384 – e-mail: [email protected] L’iscrizione avviene inviando la presente scheda compilata in ogni parte, e contestualmente PER I NON DIPENDENTI DELL’ASL4 Chiavarese, copia del versamento di €207,40 (IVA inclusa) e di € 170,00 (se esente IVA) da effettuarsi tramite:Bonifico bancario a favore di ASL4 Chiavarese - conto corrente bancario n. 19180/90— ABI 06175—CAB 31950 – IBAN: IT19O0617531950000001918090 - con indicazione della causale:Quota iscrizione Convegno “ L’occhio a Rapallo 2016”. * CAMPI OBBLIGATORI AI FINI DELL’ATTRIBUZIONE DEI CREDITI ECM Nome e Cognome__________________________________Codice Fiscale/P.IVA_____________________ Luogo e Data di nascita ___________________________________________________________________ Professione MEDICO ORTOTTISTA INFERMIERE DISCIPLINA(solo per personale medico)*______________________ *INDICARE SE LAVORATORE: □ DIPENDENTE □ CONVENZIONATO □LIBERO PROFESSIONISTA Struttura di appartenenza___________________________________________________________________ Telefono _______________Cellulare ______________ e-mail ____________@_______________________ Indirizzo (fiscale per chi richiede la fattura) _________________________________________________ C.A.P. _________ Città ___________________________________________________________________ La presente vale quale comunicazione al Direttore Generale dell’A.S.L. 4 – Chiavarese della mia partecipazione al presente evento formativo. D.Lgs 196/2003 – Si autorizza il Centro di Formazione dell’ASL 4,all’utilizzo dei dati personali al solo scopo organizzativo dell’attività svolta, con il divieto alla diffusione e cessione degli stessi senza preventiva autorizzazione FIRMA _______________________ N.B. Trattandosi di corso a numero chiuso, la sua iscrizione può precludere la partecipazione ad altre persone ugualmente interessate. E’ opportuno che l’eventuale rinuncia giunga a questo ufficio in termini utili a consentire una sostituzione. GRAZIE.