occhio - ASL 4 "Chiavarese"

ASL4 CHIAVARESE
S.C. OCULISTICA
SETTORE AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE
L'OCCHIO A RAPALLO...5 anni dopo..
(attualità nell'oftalmologia nel 2016 e oltre)
VENERDÌ 8 APRILE 2016
“EXCELSIOR PALACE HOTEL”
Via San Michele di Pagana,8
RAPALLO - GENOVA
DESTINATARI: 155 MEDICI - 25 ORTOTTISTI - 20 INFERMIERI
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Si prega di compilare in stampatello ed inviare,tramite posta,fax,e-mail a:
ASL4 CHIAVARESE – SETTORE AGGIORNAMENTO E FORMAZIONE - Via G.B. GHIO,9 – 16043 CHIAVARI
(GE) - Tel.0185/329312 – Fax: 0185/329384 – e-mail: [email protected]
L’iscrizione avviene inviando la presente scheda compilata in ogni parte, e contestualmente PER I NON
DIPENDENTI DELL’ASL4 Chiavarese, copia del versamento di €207,40 (IVA inclusa) e di € 170,00 (se esente
IVA) da effettuarsi tramite:Bonifico bancario a favore di ASL4 Chiavarese - conto corrente bancario n. 19180/90—
ABI 06175—CAB 31950 – IBAN: IT19O0617531950000001918090 - con indicazione della causale:Quota
iscrizione Convegno “ L’occhio a Rapallo 2016”.
* CAMPI OBBLIGATORI AI FINI DELL’ATTRIBUZIONE DEI CREDITI ECM
Nome e Cognome__________________________________Codice Fiscale/P.IVA_____________________
Luogo e Data di nascita ___________________________________________________________________
Professione  MEDICO  ORTOTTISTA  INFERMIERE
DISCIPLINA(solo per personale medico)*______________________
*INDICARE SE LAVORATORE: □ DIPENDENTE □ CONVENZIONATO □LIBERO PROFESSIONISTA
Struttura di appartenenza___________________________________________________________________
Telefono _______________Cellulare ______________ e-mail ____________@_______________________
Indirizzo (fiscale per chi richiede la fattura) _________________________________________________
C.A.P. _________ Città ___________________________________________________________________
La presente vale quale comunicazione al Direttore Generale dell’A.S.L. 4 – Chiavarese della mia
partecipazione al presente evento formativo.
D.Lgs 196/2003 – Si autorizza il Centro di Formazione dell’ASL 4,all’utilizzo dei dati personali al solo scopo organizzativo
dell’attività svolta, con il divieto alla diffusione e cessione degli stessi senza preventiva autorizzazione
FIRMA
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N.B. Trattandosi di corso a numero chiuso, la sua iscrizione può precludere la partecipazione ad altre
persone ugualmente interessate. E’ opportuno che l’eventuale rinuncia giunga a questo ufficio in
termini utili a consentire una sostituzione. GRAZIE.