modulo di iscrizione classi seconde sede di PISA

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
LICEO ARTISTICO STATALE “F. RUSSOLI” DI PISA E CASCINA
Via San Frediano, 13 – 56126 Pisa - Tel. 050 580501 – Fax 050 580601
e-mail: [email protected] sito internet:www.liceoartisticorussoli.it
C.F.: 80005850500 C.M.:PISD05000L
ISCRIZIONE ALLA CLASSE SECONDA
per l'Anno Scolastico 2016 -2017
SEDE DI PISA 
Alunn……… : Cognome e Nome ……….......................................................................……
Data di Nascita
....…..….... / …….......... / ……..........
M 
F 
Comune di Nascita .......................................……………………………................. Prov. ….………………………………
Stato..................………………………….…………………………..... Cittadinanza ……………………………………………………..
Residenza: Comune ..................................……...................Fraz….……...…………………………... Prov. ..…...……..
CAP.........……………....... Via ...……………………..........................................………………….................. N. ....…….......
telefono casa ……...………………………………………..…....
Cellulare ………..………………………………..….………………
INDIRIZZO E-MAIL(SCRIVERE IN STAMPATELLO MAIUSCOLO)
…..........................................................................................(indispensabile per comunicazioni)
Tel. genitori in orario di lavoro: ..............................................................………………………………………………………...
CODICE FISCALE
L'ALUNN..... PROVIENE
DALLA SCUOLA SECONDARIA:......................................................
Pisa ....……... / …......... / 201….
(DATA OBBLIGATORIA)
FIRMA DEL GENITORE _______________________
ALLEGATI
1) Diploma Originale Licenza Media
2) Ricevuta versamento erogazione liberale
MODULO PER L'ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE AVVALERSI O
NON AVVALERSI DELL'INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
Premesso che lo Stato assicura l'insegnamento della Religione Cattolica nelle scuole di ogni ordine e
grado in conformità all'accordo che apporta modifiche al Concordato lateranense (art. 9.2) il presente
modulo costituisce richiesta dell'autorità scolastica in ordine all'esercizio del diritto di scegliere se
avvalersi o non avvalersi dell'insegnamento della Religione Cattolica.
La scelta operata all'atto dell'iscrizione ha effetto per l'intero anno scolastico cui si
riferisce. ( La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa )
Scelta di avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica


Scelta di non avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica
Coloro che non si avvalgono dell’insegnamento della Religione Cattolica scelgono in alternativa:
a) ATTIVITA’ DIDATTICHE E FORMATIVE
b) LIBERA ATTIVITA’ DI STUDIO E/O DI RICERCA INDIVIDUALI
SENZA L’ASSISTENZA DEL PERSONALE DOCENTE
c) USCITA DA SCUOLA NELLE ORE DI INSEGNAMENTO DELLA
RELIGIONE CATTOLICA
Firma
..........................................................................



(genitore o studente, se maggiorenne)
Si autorizza l’amministrazione ad utilizzare i dati raccolti sul presente stampato
esclusivamente ai fini amministrativi ed istituzionali in base al Decreto Lgs. n.
196/2003 sulla tutela dati personali.
Firma
..........................................................................
(genitore o studente, se maggiorenne)
RICHIESTA DI INVIO DATI
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………….
genitore dell'alunno/a ……………………………………………………………………….
CHIEDE
a norma del Decreto Lgs. n. 196/2003 relativo al trattamento dei dati personali
DI COMUNICARE
a coloro che ne faranno richiesta e per le sole finalità di ricerca di personale e
premi / borse di studio, i dati riguardanti le votazioni, i dati anagrafici, il recapito
telefonico e l’indirizzo del/della proprio/a figlio/a.
Firma
..........................................................................
(genitore o studente, se maggiorenne)
DATI ANAGRAFICI GENITORI
PADRE
COGNOME ............................................................................ NOME ................................................................
COMUNE DI NASCITA ..................................................................................... PROV. ...................................
DATA DI NASCITA ........ / ........ / ............ PROFESSIONE ..............................................................................
TITOLO DI STUDIO



LAUREA
DIPLOMA MATURITA'
LICENZA MEDIA

NESSUN TITOLO



DIPLOMA PARAUNIVERSITARIO
DIPLOMA QUALIFICA PROF.LE
LICENZA ELEMENTARE
MADRE
COGNOME ............................................................................ NOME ................................................................
COMUNE DI NASCITA ..................................................................................... PROV. ...................................
DATA DI NASCITA ........ / ........ / ............ PROFESSIONE ..............................................................................
TITOLO DI STUDIO



LAUREA
DIPLOMA MATURITA'
LICENZA MEDIA

NESSUN TITOLO



DIPLOMA PARAUNIVERSITARIO
DIPLOMA QUALIFICA PROF.LE
LICENZA ELEMENTARE
Il sottoscritto _______________________________________________________
in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa, consapevole delle
responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero,
dichiara che la famiglia convivente si compone di:
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
rapporto di parentela con l’alunno
_________________________
________________________
_____________________
_________________________
________________________
_____________________
_________________________
________________________
_____________________
_________________________
________________________
_____________________
_________________________
________________________
_____________________
_________________________
________________________
_____________________
 che il/la proprio/a figlio/a è stato/a sottoposto/a alle vaccinazioni previste dalla
normativa vigente.
I dati anagrafici e personali costituiscono autocertificazione ai sensi della Legge n° 127/97 e Legge n° 191/98 e
pertanto verranno considerati esatti ad ogni fine di Legge.
(Firma)_______________________
Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla
scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra
cui quelle relative alla valutazione a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario.
MODULO PER L'ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE AVVALERSI O
NON AVVALERSI DELL'INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA
Premesso che lo Stato assicura l'insegnamento della Religione Cattolica nelle scuole di ogni ordine e
grado in conformità all'accordo che apporta modifiche al Concordato lateranense (art. 9.2) il presente
modulo costituisce richiesta dell'autorità scolastica in ordine all'esercizio del diritto di scegliere se
avvalersi o non avvalersi dell'insegnamento della Religione Cattolica.
La scelta operata all'atto dell'iscrizione ha effetto per l'intero anno scolastico cui si
riferisce. (La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa )
Scelta di avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica


Scelta di non avvalersi dell'insegnamento della religione cattolica
Coloro che non si avvalgono dell’insegnamento della Religione Cattolica scelgono in alternativa:
a) ATTIVITA’ DIDATTICHE E FORMATIVE
b) LIBERA ATTIVITA’ DI STUDIO E/O DI RICERCA INDIVIDUALI
SENZA L’ASSISTENZA DEL PERSONALE DOCENTE
c) USCITA DA SCUOLA NELLE ORE DI INSEGNAMENTO DELLA
RELIGIONE CATTOLICA
Firma
..........................................................................

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(genitore o studente, se maggiorenne)
Si autorizza l’amministrazione ad utilizzare i dati raccolti sul presente stampato
esclusivamente ai fini amministrativi ed istituzionali in base al Decreto Lgs. n.
196/2003 sulla tutela dati personali.
Firma
..........................................................................
(genitore o studente, se maggiorenne)
RICHIESTA DI INVIO DATI
Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………….
genitore dell'alunno/a ……………………………………………………………………….
CHIEDO
a norma del Decreto Lgs. n. 196/2003 relativo al trattamento dei dati personali
DI COMUNICARE
a coloro che ne faranno richiesta e per le sole finalità di ricerca di personale e
premi / borse di studio, i dati riguardanti le votazioni, i dati anagrafici, il recapito
telefonico e l’indirizzo del/della proprio/a figlio/a.
Firma
..........................................................................
(genitore o studente, se maggiorenne)
AUTORIZZAZIONI
AUTORIZZAZIONE
1. All’ingresso posticipato o all’uscita anticipata rispetto al normale orario delle lezioni, in
situazioni in cui l’Istituto non è in grado di assicurare il normale svolgimento delle
lezioni (es. assenze improvvise e giustificate, altro).
2. A spostarsi tra le varie sedi dell’istituto.
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________ genitore
dell’alunno/a____________________________________della classe _______________sez. ________
CHIEDE
1 - L’ entrata posticipata e l’uscita anticipata del proprio/a figlio/a sollevando la scuola in tal
Modo da ogni responsabilità.
2 - Lo spostamento del proprio/a figlio/a tra le varie sedi secondo le norme previste dal
Regolamento di Istituto
Pisa ........ / ........ / 201….
Firma del genitore
………………………………………………….
AUTORIZZAZIONE LEZIONI FUORI SEDE
Al Dirigente Scolastico
Del Liceo Artistico “Russoli” di Pisa e Cascina
Oggetto:
Autorizzazione a partecipare a lezioni fuori sede e visite guidate da svolgersi in
orario scolastico.
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ genitore
dell'alunno/a ______________________________ della classe ___________sez. ___________
AUTORIZZO
il/la medesimo/a a partecipare alle lezioni fuori sede e visite guidate organizzate dall'Istituto per l'a.s.
201…../…….
Pertanto, dichiaro di essere a conoscenza:
a) della possibilità che il punto di ritrovo tra alunni e docenti sia stabilito direttamente in prossimità del
luogo da visitare anziché a scuola.
b) della possibilità che, in analogia, lo scioglimento del gruppo avvenga direttamente dal luogo visitato
senza rientro a scuola.
c) del fatto che in tali circostanze gli alunni saranno in consegna ai docenti soltanto per il periodo di
effettuazione della visita e quindi con esclusione di ogni responsabilità per gli spostamenti da e per il
punto di ritrovo.
d) che per l'eventualità di cui ai punti precedenti (a) e (b) non mi sarà fatta ulteriore comunicazione.
Pisa ........ / ........ / 201….
…………………………………………………………………
(firma genitore)
AUTORIZZAZIONE AD EFFETTUARE PUBBLICAZIONE E DIFFUSIONE DI MATERIALE
FOTOGRAFICO, RIPRESE VIDEO, CORTOMETRAGGI, ECC.
Visto il D.L. n° 196 del 30/06/2003 – “Codice in materia di protezione dei dati personali”
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________
 AUTORIZZA
 NON AUTORIZZA
la pubblicazione di materiale fotografico riguardante il/la proprio/a figlio/a mentre svolge attività
didattiche. La pubblicazione sarà trattata dall’Istituzione Scolastica esclusivamente per le finalità che le
sono proprie (didattiche, formative, organizzative, amministrative) così come sono definite dalla
normativa statale e regionale.
Pisa ........ / ........ / 201….
Firma del genitore
………………………………………………….
DISPOSITIVI di PROTEZIONE INDIVIDUALE
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________
si impegna
a fornire al proprio/a figlio/a i Dispositivi di Protezione Individuale (D.P.I.), in ottemperanza al D.Lgs.
81/08, per l’accesso ai Laboratori.
Pisa ........ / ........ / 201….
Firma del genitore
………………………………………………….
COMUNICAZIONE di EVENTUALI PATOLOGIE/ALLERGIE
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________
nel rispetto del decreto legislativo n° 196/30.Giungo.2003
 non ha alcuna allergia
dichiara che il proprio/a figlio/a
 è allergico/a ai seguenti alimenti e/o sostanze (specificare se sono necessari, per tale
‘allergia’, ‘farmaci salvavita’___; allegare eventuale certificato medico indicante: 1. tipo di
farmaco___, 2. procedure di somministrazione )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 non ha alcuna patologia
 è affetto/a da questa patologia (specificare se sono necessari, per tale ‘patologia’, ‘farmaci
salvavita’___; allegare eventuale certificato medico indicante: 1. tipo di farmaco___, 2.
procedure di somministrazione___ ).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Tali dati potranno essere successivamente trattati esclusivamente nel rispetto di tutte le
normative vigenti.
Pisa, ........ / ........ / 201….
Firma di entrambe i genitori (o tutori)
………………..………………………………………………….
……………………………………………………………………