Arcispedale S. Maria Nuova di Reggio Emilia
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21/06/17
Protocollo sperimentazione
UO: Arcispedale S. Maria Nuova – Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia – Regione
Emilia Romagna
Responsabile della sperimentazione
Dr.ssa Barbara Curcio Rubertini – direttore Ufficio Sviluppo Organizzativo Collaboratori
Dr. Ido Iori, coordinatore clinico
Dr. Zini Michele, referente CEU dipartimento medico 1^
Dr.ssa Guidetti Donata, referente CEU dipartimento medico 2^
Dr.ssa Briganti Francesca (contrattista)
Dr. Pinotti Mirco, Direzione Medica di Presidio
Iemmi Marina, Servizio Infermieristico e tecnico
Dr.ssa Ravelli Maria, responsabile qualità Ufficio Sviluppo Organizzativo
Dr.ssa Formisano Debora, statistico Ufficio Sviluppo Organizzativo
Presupposti della ricerca
Motivi
Nell’ambito del progetto ministeriale “Gestione del rischio” coordinato dall’Agenzia
Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, l’Azienda Ospedaliera S. Maria Nuova
partecipa a tutte le aree di lavoro ma è capofila sulla gestione del rischio clinico.
Il progetto è rivolto alla garanzia della Qualità Clinica e vuole introdurre nella
cultura e nella pratica dell’organizzazione e dei suoi operatori l’attenzione all’efficacia ed
all’appropriatezza delle prestazioni ed alla verifica dei risultati.
Vuole ottenere che l’utilizzo di strumenti che supportano la qualità clinica, in primo
luogo l’Audit e gli strumenti di gestione del rischio, siano di uso sistematico e continuativo
in tutti i dipartimenti dell’azienda.
Il progetto nasce nell’ottica del governo clinico.
Il governo clinico di un sistema sanitario, come strategia gestionale, intende rendere ogni
azione (clinica pd, economico/finanziaria, gestionale) coerente e finalizzata alla qualità
dell’assistenza ed al suo miglioramento, vuole inoltre mettere in grado l’organizzazione di
evolvere, sviluppando meccanismi di feed bach, che le permettano di apprendere
continuamente dalle proprie esperienze (es. gestione del rischio, audit..).
Il percorso prevede molteplici interventi, il suo punto di forza è l’ottica sistemica
propria del governo clinico e l’impegno a rendere sistematico e costante l’utilizzo di
strumenti di garanzia della qualità clinica (Audit, Linee guida, strumenti per la gestione
del rischio…).
Struttura di riferimento
Innanzitutto è fondamentale per la realizzazione del progetto il supporto della
Clinical Effectiveness Unit (CEU), infrastruttura di riferimento che tra i suoi compiti ha
quello di “progettare e realizzare, per quanto concerne gli ambiti più strettamente legati
agli aspetti clinico-assistenziali, programmi di gestione e riduzione del rischio clinico”
(regolamneto aziendale, marzo 2002 – allegato 1 - )
I professionisti impegnati nella CEU sono 10, uno per ogni dipartimento e durante
il 2001 sono stati impegnati in un addestramento teorico e pratico basato sulla EBM
(Evidence Based Medicine, medicina basata sulle prove di efficacia) e sulla EBHC
(Evidence Based Health Care, assistenza basata sulle prove di efficacia), per metterli in
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grado di cercare e valutare criticamente i risultati della ricerca scientifica, di valutare
l’efficacia delle prestazioni nel loro specifico contesto, di analizzare le realtà assistenziali
per individuare le priorità degli interventi e le modalità di conduzione degli stessi.
Inoltre il 2002 prevede attraverso programmi ad hoc la diffusione dell’approccio EBM e
EBHC a tutti gli operatori sanitari, per sviluppare una pratica clinica che dia il giusto
rilievo all’utilizzo degli strumenti che garantiscono la qualità clinica (es. Audit, Linee
Guida, strumenti per la gestione del rischio).
Questo impegno culturale si articola su due livelli, il primo di sensibilizzazione ottenuta
attraverso seminari ed iniziative pubbliche; il secondo attraverso progetti sperimentali
pilota di audit e di implementazione di Linee Guida dove gli operatori del dipartimento
verificano nella pratica, le potenzialità e le criticità che l’implementazione dello strumento
comporta.
Obiettivi
Gli obiettivi generali prevedono che nel nostro ospedale si ponga, attraverso questo
progetto, l’attenzione per la gestione del rischio clinico, e più in generale del rischio nelle
strutture sanitarie. In queste strutture infatti l'attività stessa, sia per i contenuti di capacità
e competenze richieste al professionista, sia per la tipologia del servizio prestato, rende
prevalente la considerazione del rischio cui sono esposti i pazienti, pur non prescindendo
dal rischio per i lavoratori né dagli altri, più generali e generici, rischi dell'ambiente. Sarà
quindi un’opera di sensibilizzazione e formazione per i professionisti coinvolti e ancora
prima per i direttori di dipartimento e di unità operativa che contribuiranno alla
sperimentazione.
Concretamente:
si vuole sperimentare attraverso il metodo della "ricerca e intervento", quali sono gli
strumenti più idonei per analizzare l’evento avverso al fine di pesarlo poi in termini di
probabilità che si ripeta e di entità del danno prodotto. Tale percorso porterà
all’analisi delle cause e stesura (o adozione) di Linee-Guida necessarie alla
rimozione/riduzione delle cause organizzative/strutturali/culturali e quindi alla
prevenzione/ riduzione del rischio per i pazienti.
inoltre, in un lavoro congiunto con l’Azienda Sanitaria Locale di Reggio Emilia, si
vuole studiare quali sono le altre informazioni che a livello aziendale possono
contribuire a identificare potenziali rischi per i pazienti o danni già arrecati ma
potenzialmente evitabili. L’ottica, anche se di lungo periodo, vorrebbe portare a far
dialogare sistemi informativi diversi sul rischio del paziente e creare un punto di “
passaggio” orientato al monitoraggio costante degli eventi avversi. Questo
consentirebbe studi sulle problematiche comuni e su problemi che si verificano
maggiormente in alcune realtà. L’allegato 2 propone lo schema utilizzato per la
raccolta delle informazioni inerenti le connessioni con la sicurezza del paziente.
Setting operativo
Il progetto vede coinvolti
Ufficio sviluppo Organizzativo (con funzioni di coordinamento),
Direzione Medica di Presidio,
Servizio Infermieristico e Tecnico,
Coordinatore clinico
Malattie infettive, neurologia e nefrologia (dipartimento medico 2^),
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Medicina 1, Medicina 2, Medicina 3 (dipartimento medico 1^),
referenti CEU dei dipartimenti coinvolti,
tutta la CEU dell’ASMN per fornire supporto tecnico per la stesura (o l’adozione) di
Linee-Guida necessarie alla rimozione/riduzione delle cause
organizzative/strutturali/culturali e quindi alla prevenzione/ riduzione del rischio per i
pazienti
Percorso (azioni, strumenti operativi e attori)
Azioni
Studio e predisposizione
dello strumento per
condurre l’audit in base alla
letteratura disponibile su
programmi di gestione del
rischio
Sperimentazione di un
sistema di identificazione di
possibili casi a rischio
attraverso gli 8 criteri di
Wolff da applicare alla
banca dati regionaleè
possibile
Formazione ali operatori
review delle cartelle relative
ai ricoveri selezionati
Strumenti operativi
Strumento per audit
Scelta delle priorità su cui
lavorare
Analisi delle cause e
identificazione degli eventi
avversi
Strumento della Joint
Commission on Healthcare
Accreditation americana,
adattato al nostro contesto
dalla RER
Linee guida
Stesura (o adozione) di
Linee-Guida necessarie alla
rimozione/riduzione delle
cause
organizzative/strutturali/cultu
rali e quindi alla
prevenzione/ riduzione del
rischio per i pazienti.
Attori
CEU
Direzione medica di
presidio
Infermieristico e tecnico
Sviluppo organizzativo
scheda di dimissione dei reparti Regione
partecipanti (un trimestre del
2001)
Pacchetto ad hoc
Cartelle cliniche selezionate
Scheda ah hoc .
(Rilevanza degli eventi,
numerosità, disponibilità di
evidenze per soluzioni
efficaci, disponibilità di lineeguida, interesse delle UO
partecipanti)
CEU
Medico contrattista
i referenti CEU dei
dipart. medico 1 e 2
Tutti gli attori
Tutti gli attori
Altri attori rilevanti per i
processi di assistenza
identificati (es. referenti
accreditamento)
CEU dipartimentale e CEU
ASMN
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Periodo di studio
Il primo anno di sperimentazione (fino a gennaio 2003) sarà dedicato allo screening,
all’audit sulle cartelle e, da ottobre, alla scelta delle priorità
Il secondo anno (fino a gennaio 2004) al percorso di analisi delle cause e di stesura e
implementazione delle linee-guida.
Metodo
1. definizione degli strumenti da sperimentare,
2. Formazione/addestramento per gli operatori dell’azienda interessati al progetto
3. Utilizzo degli strumenti individuati
4. Raccolta ed elaborazione dati
5. Confronto fra gli strumenti e i dati emersi con le altre unità operative regionali
Output da mettere a disposizione
Strumenti per la individuazione e per il monitoraggio del rischio.
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Relazione di periodo
Obiettivi
Nel periodo che va da febbraio ad agosto c.a. l’obiettivo prioritario è stato quello di
studiare uno strumento di audit da parte del gruppo di progetto, in base alla letteratura
disponibile su programmi di gestione del rischio. Si stima che non più di 1/10 delle
cartelle revisionate passeranno questo screening in quanto risulteranno durante il
ricovero Eventi Avversi, potenzialmente portatori di un rischio per il paziente ( anche se
non si fosse verificato alcun danno).
Altro obiettivo è stato quello di strutturare il progetto a livello aziendale e portarlo in
Collegio di Direzione.
Inoltre è stata condotta un’analisi comparata di due strumenti per la root analisys,
quello predisposto dalla Agenzia Sanitaria e quello utilizzato dalla Joint Commission on
Healthcare Accreditation americana con l’obiettivo di utilizzare quello più aderente alla
realtà aziendale.
Attività e risultati di periodo
Di seguito sono riportate le attività e i tempi di realizzazione da febbraio ad agosto
c.a.
Fasi/attività
Anno 2002
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Studio e predisposizione dello strumento per
condurre l’audit (allegato 3)
Presentazione del progetto al Collegio di
direzione
Validazione dello strumento di audit da parte del
gruppo di progetto
Valutazione comparata delle griglie di analisi
delle cause (JC, ASR…)
Censimento sulle informazioni connesse alla
sicurezza del paziente presenti nelle raccolte
dati aziendali
Screening (1° livello) in base agli 8 criteri di Wolf
Revisione dello strumento ASMN attraverso
similuzione su alcune cartelle
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Considerazioni
Nel periodo preso in esame tutte le attività sono state realizzate in modo congiunto
dal gruppo di progetto che ha realizzato la scheda che si produce in allegato e che è lo
strumento per condurre l’audit sulle cartelle selezionate in base agli 8 criteri di Wolff.
La fase di impianto ha rilevato un interesse dei professionisti verso la problematica
del rischio clinico e le unità aziendali che partecipano al progetto sono state cooptate
attraverso il loro interesse sull’argomento. Questo permette di lavorare con maggior
impegno e diffondere la cultura del miglioramento della performance clinica anche alle
altre unità aziendali. La formazione aiuterà questo processo e i programmi di gestione
del rischio saranno inseriti nei programmi di sviluppo dell’ EBM ed EBHC dipartimentale.
Fondamentale è la presenza all’interno dell’azienda della CEU che con le
competenze acquisite potrà realizzare azioni efficaci necessarie alla rimozione/riduzione
delle cause organizzative/strutturali/culturali e quindi alla prevenzione/ riduzione del
rischio per i pazienti attraverso la definizione o l’adozione di linee guida. Nel processo
saranno, se necessario, coinvolti anche i referenti dell’accreditamento qualora l’analisi
delle cause evidenzierà problemi organizzativi.
Alcune difficoltà sono state riscontrate nella definizione dello strumento e quindi, in
considerazione del fatto che lo strumento è “nuovo” è necessaria una simulazione e
l’applicazione su un piccolo campione di cartelle.
Le prospettive immediate vedono l’utilizzo dello strumento sulle cartelle “estratte”
attraverso gli 8 criteri di Wolff entro il 2002 e poi successivamente le altre tappe
sintetizzate nel percorso.
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