istituto
Scheda n°
anno scolastico
data°colloquio
utente
Allievo
Classe
genitore
(altro):
M
F
Età o
Anno di
nascita
Nome operatore che conduce il colloquio:
scheda di rilevazione del singolo colloquio _ CSA Treviso
1°
2°
3°
4°
5°
1
data colloquio
ulteriori specificazioni dell’operatore
L’accesso avviene per:
richiesta spontanea dell’utente
sollecitazione/invio da parte di …
prosecuzione di altro colloquio
il primo di questi è datato………..1
(sono possibili più scelte)
relazioni in famiglia (specificare)
condizione socioeconomica della famiglia
separazioni o divorzio
malattie o lutti
maltrattamento psicologico o fisico
molestie sessuali
abbandono
altro (specificare)
relazione con i compagni di classe/scuola
rapporto con gli insegnanti
apprendimento/scarso rendimento
problemi disciplinari
demotivazione allo studio
integrazione culturale
crisi scelta scolastica
maltrattamento psicologico o fisico
forme di bullismo
molestie sessuali
altro (specificare)
relazione con amici
relazione con partner
integrazione con un gruppo di riferimento
solitudine, senso di abbandono
bassa autostima
disturbi della condotta alimentare
assunzione sostanze psicotrope/alcol
comportamenti a rischio per sé o altri
identità di genere
problemi inerenti alla sfera sessuale
altro (specificare)
tipo di comunicazione
del soggetto durante il
colloquio
Problemi personali
Situazioni scolastiche
Situazioni familiari
problemi principali comunicati dalla persona nel colloquio:
spontanea
stimolata dall’operatore
discorsiva
monosillabiaca
fiduciosa
reticente
chiara
confusa
altro
scheda di rilevazione del singolo colloquio _ CSA Treviso
2
Azioni dell’operatore durante il colloquio:
durante il colloquio:
stipula un contratto (indicare le azioni concordate
1°
e i tempi)
concorda di prendere contatti con…
invita ad un successivo colloquio
altro (note)
successive al colloquio
rinvia al servizio interno di …
rinvia ad un colloquio con operatore Ulss
rinvia al servizio esterno di…
prende contatti con…
altro
data
Ulteriori elementi emersi, accordi intrapresi, contatti avuti…
Eventuali note dell’operatore o successive comunicazioni provenienti da…
scheda di rilevazione del singolo colloquio _ CSA Treviso
3
Avvertenze per la compilazione
La scheda è stata pensata per avere in copertina i dati generali e all’interno i dati analitici di chi accede al
servizio.
Dati generali
(il n° della scheda è un dato da considerare per avere immediatamente presente la frequenza di utenti per
anno, la data permette di stabilire una cronologia e, per chi tiene anche un registro, di raccordare le due
forme di documentazione )
Utente
(per riservatezza, inserire uno pseudonimo, un numero, le iniziali ecc.; l’importante è che non si possa
risalire immediatamente alla persona. Il dato diventa importante se si deve verificare la frequenza d’accesso
per singola persona. Nel caso il colloquio sia richiesto da due o più utenti valutare se conviene compilare
un’unica scheda adattandola oppure se è opportuno compilare più schede)
Classe
(dato interessante se si desidera tabulare la frequenza degli allievi al Cic per classe di provenienza o
individuare dei trend)
Tipologia di accesso (indicare se si tratta di richiesta spontanea oppure su sollecitazione di altre persone; il
dato può essere indicativo della collaborazione con altre figure istituzionali, della facilità di accesso al CIC)
Tipologia di situazione presentata (la tabulazione di questi dati può dar conto della presenza prevalente di
fenomeni legati all’ambiente d’apprendimento, al periodo adolescenziale, a particolari situazioni di crisi. La
frequenza di situazioni di un certo tipo può orientare le scelte rispetto agli interventi di promozione alla
salute, oppure di orientamento o altro. Nella compilazione è opportuno attenersi a quanto emerge dal
colloquio con l’utente, evitando le interpretazioni personali che possono essere riportate a lato.)
Azioni dell’operatore
(indicare sommariamente cosa fa, sia nella gestione del colloquio, sia successivamente, ad esempio:
programma altri colloqui, rinvia ad altri operatori o servizi, contatta delle persone,… )
Note e comunicazioni (sono alcune osservazioni a cura di chi stende la scheda, utili per raccordare il caso
ad altre situazioni, oppure come promemoria per sé o per altri; è possibile utilizzare lo spazio anche per
segnalare feedback provenienti dall’interno o dall’esterno della scuola)
scheda di rilevazione del singolo colloquio _ CSA Treviso
4
