scleroterapia - dottor-de

CONSENSO INFORMATO ALLA SCLEROTERAPIA
La scleroterapia è un metodo oggi molto diffuso per eliminare le teleangectasie e le varici di
adeguate dimensioni.
Consiste nell’iniettare in vena una soluzione, detta agente sclerosante, che provocando l’irritazione
del tessuto interno del vaso, lo fa chiudere. Viene impiegato un ago di calibro sottile che produce al
paziente la sensazione della puntura di un insetto.
Rischi e possibili complicanze
- iperpigmentazione transitoria: in circa il 20% dei pazienti sottoposti a scleroterapia si potrà
notare un leggero cambiamento del colore della pelle la quale può diventare appena più scura come
conseguenza del sangue rimasto intrappolato all’interno della vena. Ciò in genere scompare nel giro
di 4-12 mesi e solo in casi molto rari può rimanere evidente per anni.
- iperpigmentazione: il sangue intrappolato nella vena trattata può causare una temporanea
iperpigmentazione (colore più scuro) della pelle che generalmente scompare entro 12 mesi.
- ulcerazione della pelle: è una complicanza assai rara dovuta al formarsi di una vescica che tende
a restare aperta e ad ulcerarsi. Tutto in genere scompare nel giro di pochi mesi ma potrà restare
una piccola cicatrice.
- trombosi di una vena profonda: tale complicanza si manifesta molto raramente. Può associarsi
ad una sindrome post-flebitica con conseguente gonfiore permanente della gamba.
- embolia polmonare: dovuta alla migrazione di un trombo o di una parte di esso dal sistema
venoso profondo all’interno dell’arteria polmonare.
- alterata sensibilità: dopo il trattamento la vena potrà sembrare più sensibile al contatto e lungo il
suo decorso il paziente potrà avvertire una temporanea sensazione di fastidio.
- reazione allergica: l’agente sclerosante può provocare una reazione allergica soprattutto nei
soggetti che hanno una pregressa storia di allergie.
- infezione: qualsiasi procedura medica invasiva presenta il rischio di infezione locale e/o sistemica.
Per tale motivo una specifica terapia antibiotica verrà somministrata al paziente in caso di sintomi.
Risultati
Dato che la pratica della medicina e della chirurgia non è una scienza esatta, anche lo specialista più
esperto e preparato non può garantire risultati perfetti.
Trattamenti alternativi
Le teleangectasie sono una condizione che non rappresenta un pericolo di vita. Si può ottenere un
sollievo ai disturbi causati dalla loro presenza indossando delle calze elastiche a compressione
graduata.
Consenso informato
Il/La Sottoscritto/a ................................................................................................ Nato/a a
........................................................ il .................................................. perfettamente in grado di
intendere e di volere l’atto medico per me programmato di Scleroterapia
dichiaro di essere stato/a esaurientemente informato/a dal Dr ............................................. circa il
trattamento di scleroterapia e d’essere stato/a messo/a al corrente sui benefici che si possono
attendere, sulle eventuali complicazioni per cause note e ignote, sui prevedibili disagi e sui rischi
che possono originare, così come sulle possibili alternative al trattamento proposto.
Sono stato/a altresì informato/a degli altri rischi che possono esserci in ogni procedura invasiva
quali perdita di sangue, infezioni, infiammazioni del sistema venoso, trombosi venosa profonda,
embolia polmonare, emorragia, traumi al sistema nervoso, iperpigmentazione della cute,
ulcerazione della pelle, alterazione della sensibilità.
Consapevole dei rischi generici inerenti la tecnica da attuarsi, a me esposti in modo chiaro e
comprensibile, e dei rischi specifici del caso, delle possibili complicanze derivanti dal trattamento
adottato e consapevole che nel corso del procedimento terapeutico si potrebbero manifestare
condizioni impreviste che richiedano procedure diverse da quelle contemplate, accetto fin d’ora
ogni modifica sia terapeutica, che di esecuzione tecnica concordata, qualora se ne presentasse la
necessità e le mie condizioni psico-fisiche non mi permettessero di esprimere un nuovo consenso.
Sono infine ben cosciente che nessuna assicurazione o garanzia assoluta mi è stata fornita circa i
risultati che rappresentano l’obiettivo della scleroterapia.
Ho avuto la possibilità di porre domande a cui è stato risposto in modo completo e soddisfacente. E’
presente al colloquio ____________________________________________________________.
Confermo di aver letto e compreso completamente quanto sopra esposto.
Firma del Paziente
Firma del Medico
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Data ________________