Prof. Gargovich
14.00-16.00
dermatologia
29/3/07
Dato che il prof. Gargovich durante la lezione proietta diapositive e lucidi che non
sono state trsportate su internet, non riporterò i commenti alle immagini poiche non
ci si capisce granchè se non si vede ciò a cui il prof. si riferisce.
PIODERMITI ,MICOSI ,HERPESVIRUS
La follicolite è una infezione stafilococcica del follicolo pilo-sebaceo. Il favo è la
confluenza di più foruncoli, sono sempre piodermiti provocate da piogeni,
stafilococchi in genere che essendo dotati della coagulasi danno una infezione
circoscritta. Una volta foruncolo e favo erano delle piodermiti molto pericolose ed
infettive e non c’era terapia antibiotica, pensate quindi a soggetti defedati, diabetici,
neutropenici… L’idrosadenite è l’infiammazione purulenta delle ghiandole apocrine
che hanno lo sbocco in comune con la sebacea, sono soprattutto presenti in zona
ascellare e perineale (quelle eccrine sono sparse dappertutto e sono responsabili della
termoregolazione ed hanno uno sbocco indipendente), maturano con l’età e sono
responsabili dell’odore caratteristico dell’adulto. L’idrosadenite è l’infiammazione
delle ghiandole eccrine ed apocrine (paroli testuali del prof.). Foto cellulite: questa
macchia rossa e diffusa è una cellulite da streptococco, una piodermite, che non è
quella che le donne lamentano di avere sulle cosce ma è una infiammazione delle
cellule adipose e dermiche, del grasso e del connettivo sottocutaneo. è cominciata da
una piccola ragade in regione anale, una soluzione di continuo infettata da uno
streptococcus piogenes. È una infezione temibile perchè lo streptococco poi si
diffonde dando una cellulite, una dermo-ipodemite,cioè una infiammazione di tutta la
cute in blocco che si evolve in maniera centrifuga. Questa infezione prima poteva
essere mortale. Si può riconoscere perchè la cute è calda ,arrossata,dolente cioè
presenta tutti i segni della flogosi in oltre è presente il “segno dello scalino”. È
importante trattare subito queste infezioni con antibiotici per via sistemica onde
evitare per es. fenomeni autoimmunitari dovuti a crossreazione.
Ora che abbiamo esaurito le piodermiti paliamo delle infezione fungine, le micosi
cutanee. I funghi sono microrganismi che possono attaccare la cute e gli annessi e le
micosi si dividono in 4 categorie: superficiali, cutanei, sottocutanei e profondi.
SUPERFICIALI: infettano solo lo strato corneo e gli annessi,ne esiste un solo
tipo che è la malassizia furfur, un fungo lipofilo ,agente eziologico della
pitriasi versicolor volgarmente detta fugo di mare perchè quando uno prende il
sole compaiono macchie brunastre che poi diventano chiare. Questo è un fungo
commensale che si acquisisce con la pubertà ed essendo lipofilo sarà più
presente dove sono più concentrate le ghiandole sebacee come il cuoio
capelluto, zone centrali del viso ,tronco...questo fungo ha la capacità di
scindere trigliceridi dando derivati tossici che vanno ad inibire la produzione di
melanina dei melanociti --> chiazza bianca
CUTANEI: infettano gli strati cheratinizzati della cute ,annessi ,mucose con
danno tissutale e conseguente reazione immunitaria dell’ospite
SOTTOCUTANEE: infezioni del cute e sottocute con invasione per contiguità
delle vie linfatiche e conseguente reazione immunitaria dell’ospite.
PROFONDE non fanno parte di questo corso.
(ritorna velocemente su immagini di piodermiti ed erisipela ribadendo l’importanza
per a diagnosi del segno dello scalino, della diffusione centrifuga...).Passiamo ora
alle dermatofitosi. I dermatofiti (o cheratinofili) sono funghi che hanno un
particolare trofismo x lo strato corneo della pelle, i peli e le unghie e si nutrono di
cheratina potendo dare anche reazioni immunitarie. Prendono gli strati non vitali
della pelle. L’infezione cheratinofila della cute è clinicamente detta tinea poi a
seconda della sede vengono aggiunti aggettivi come manun ,capitis, unguium ,pedis,
cruris. I 3 generi tassonomici dei dermatofiti comprendono: epidermofiton
,microsporum e tricofiton. Questi sono divisi anche in antropofili (si trasmettono da
uomo a uomo), zoofili (da animale sopratutto quelli con pelo ad uomo) e geofili.foto
dermatofitosi: le lesioni si riconoscono perchè sono anulari ad espansione centrifuga,
periferica, spesso anche multiple. L’orletto periferico eritematoso e squamoso è tipico
proprio di questo tipo di infezioni. Per la diagnosi noi dobbiamo andare a “grattare”
queste squame andando ad analizzarle al microscopio colorandole con KOH ,in tal
modo si potranno apprezzare le ife, per l’identificazione della specie è neccessario un
esame colturale che necessita di un mese di tempo. La cosa più sbagliata da fare in
questi casi è andare a mettere cortisone sulla lesione scambiandola per una dermatite,
in questo modo si sopprime la risposta immunitaria responsabile dell’arrossamento
così il fungo può diffondere e la tinea diventa estensiva (tinea incomita?).(ora il prof.
commenta alcune foto di tinea capitis, pedis...). A livello del cuoio capelluto la tinea
si manifesta con una chiazza di alopecia reversibile perchè il capello semplicemente
si spezza ,senza che il bulbo sia compromesso. Epidemiologicamente è spesso inutile
mettere per es. i bambini di un asilo in “quarantena” quando si verifica un caso di
tinea perchè questa dipende principalmente da specie zoofile che non si trasmettono
da uomo a uomo. Quindi tornando alla t. capitis questa da una alopecia da frattura del
pelo, cmq a volte possono innescarsi fenomeni infiammatori che esitano nella
formazione di squame o cicatrici. l’altro tipo di alopecia oltre alla cicatriziale
(permanente) e da rottura è quella disfunzionale in cui è alterato il ciclo del pelo. Può
succedere che una tinea attivi l’infiammazione esitando in un favo che poi in seguito
a compressione lascia una zona di alopecia cicatriziale permanente (sopratutto specie
antropofile). Il capello è formato da tre parti:bulbo ,istmo , infundibolo. Se queste 3
parti vengono danneggiate da processi infiammatori il capello non può ricrescere,
ricordando che un capello dura circa tre anni e che uomo e donna hanno lo stesso
numero n° di peli sul corpo e che la differenza sta nello spessore del pelo. I funghi
hanno tre modalità di parassitazione del pelo di cui una interna al pelo ,una esterna e
un’altra........... cmq senza danneggiare la struttura vitale del capello che ne garantisce
la ricrescita. A scopo terapeutico si danno farmaci per via sistemica che si vanno
accumulando lentamente nel capello quindi in generale la completa risoluzione si ha
a distanza di circa 2 anni. Le persone più a rischio per queste infezioni sono gli
anziani in genere ma anche coloro che indossano per esempio scarpe d gomma che
fanno sudare i piedi i quali si macerano e diventano più facilmente colonizzabili.
Il tricofiton rubrum è quello responsabile generalmente della tinea pedis ,il
microsporum canis della t. capitis, l’epidermofiton della t.corporis e pedis. Il
tonsurans da una forma di alopecia distruttiva permanente con lesioni squamose che
odorano di urina
L’ intertrigo è un fenomeno di macerazione ,infiammazione ,delle pieghe della pelle
sopratutto in soggetti obesi che sudano e in quelle zone di conseguenza non avviene
la perspiratio insensibilis,un fenomeno paragonabile alla dermatite del lattante che
viene perchè in pannolino non fa respirare la pelle che quindi si infiamma. Può venire
anche a livello delle pieghe delle dita. Questa intertrigine può essere provocata da
dermatofiti ma anche dalla candida che è un lievito che a livelo dlle mucose da il
mughetto.
Per quanto riguarda la candida questa in un soggetto normale non diabetico e che
non è in trattamento con antibiotici, non si vede. Per capire se è candida si vedrà
l’eritema, la macerazione e le pustole (mostra foto di intertrigo in donna obesa e
dibetica). A livello del cavo orale invece si può notare una patina biancastra (il
mughetto, corrispettivo dell’ itertrigo) che sopratutto prende soggetti in terapia
antibiotica o immunodepressi o soggetti portatori di protesi mobili he non vengono
tolte durante la notte così si viene a creare una alterazione della flora batterica -->
stomatite da candida. Il fatto di avere 4 pasti al giorno circa determina la pulizia
meccanica della lingua e del cavo orale. La gravidanza è un’ aòtra condizione
predisponente la candidosi.
CANDIDOSI MUCOCUTANEA
cause predisponenti
Fattori meccanici, traumi
macerazioni
Gravidanza
Diabete mellito
Immunodepressione
Fattori iatrogeni
localizzazioni
Cavo orale= mughetto
Commissura labiale= boccarola
Genitali femminili= vulvite
,vaginite
Genitali maschili=balanoprostite
Unghie e tessuti corneali= onissi
Esiste anche una candidosi mucocutanea granulomatosa che affligge soggetti con
perticolari deficit genetici.
Gli Herpesvirus sono un gruppo di virus neurotropici localizzati nei gangli dei nervi
cranici e spinali inoltre hanno la capacità della latenza. Rimangono sempre al nostro
interno non integrati però nella cellula bensì nel nucleo ma non espressi. Alla
dermatologia interessano sopratutto gli HSV1 e il virus della varicella-zoster. I
papova al contrario sono virus che si possono integrare nella cellula e di conseguenza
possono dare cancerogenesi. Questi virus a DNA danno effetto citopatico diretto
poiche sfruttano il macchinario riproduttivo della cellula ospite la quale va incontro a
rigonfiamento. Qst virus danno come lesione primaria delle vescicole , che hanno
come caratteristica principale quella de trovarsi tutte allo stesso stadio evolutivo
(parliamo delle vescicole erpetiche) possono poi diventare delle pustole ,delle croste,
comunque generalmente si trovano riunite a grappolo. L’infezione primaria
(ovverosia la prima volta che incontriamo il virus) può essere anke molto violenta
violenta, dando una spiccata linfoadenomegalia per es. poi il virus tramite le
terminazioni nervose va a latentizzare nei gangli spinali per poi manifestarsi in
periodi di abbassamento delle difese a livello muco-cutaneo come infezione
ricorrente che è sempre meno violenta della primaria. HVS1 è un virus che si contrae
in età infantile ,HVS2 invece con la attività sessuale anche se alla fine qst 2 virus
sono intercambiabili( :-p). Naturalmente questi virus appartengono alla famiglia
TORCH quindi in gravidanza può essere necessario anche ricorrere al parto cesareo.
Quindi HVS1 può dare manifestazioni a livello delle mucose, labbra, cute
sopraombelicale, cheratite erpetica ed encefalite. HVS2 invece si manifesta
principalmente a livello del pene, ano (la punessa ne sa qualcosa), vulva, herpes
disseminato del neonato, meningite asettica. Naturalmente quando si manifestano le
lesioni non si devono avere rapporti perchè le vescicole sono piene di virus, quindi
altamente contagiose. A livello della mucosa genitale si formano delle esoulcerazioni
perchè la mucosa è sottile quindi si può rompere facilmente inoltre a livello genitale
queste manifestazioni nell’uomo si possono avere opo ogni rapporto sessuale mentre
nella donna dopo il ciclo mestruale. Più grave è la situazione negli immunodepressi.
Ora il prof. commentando alcune immagini ricorda che per la identificazione della
lesione erpetica bisogna fare caso al tipo di lesione (vescicole ,pustole),alla
distribuzione a grappolo ,allo stadio evolutivo e alla localizzazione (quindi da
bambini si può avere la varicella diffusa a tutto il corpo mentre da adulti si potrà
manifestare lo zoster o fuoco di s. antonio limitato ad un determinato metamero,detto
tecnicamente ganglio-radicolo-nevrite). C’è comunque da ricordare che solitamente
prima dell’eruzione cutanea compare dolore dovuto appunto all’irritazione dei nervi
sensitivi nei quali si trova il virus e grazie a questa particolarità si può fare diagnosi
precoce quindi si il trattamento sarà più efficace. Per quanto riguarda la varicella
questa compare su tutto il corpo,”a cielo stellato” inoltre le vescicole della varicella
hanno la particolarità di avere una ombelicatura centrale che è caratteristica della
varicella solamente e quindi ci permettono di fare diagnosi. Le vescicole possono
anche confluire in bolle le quali essendo piene di liquido ,non devono mai essere
scoppiate perchè possono fungere da substrato nutritizio per batteri. Particolarità: per
quanto riguarda lo zoster a livello della branca oftalmica si manifesterà con eritema
ed edema della palpebra perchè questa è un tessuto lasso inoltre ci sarà un
rigonfiamento anche dell’altra palpebra perchè c’è una risposta consensuale.
LA TALPA
