SANITA’ PUBBLICA
10-11-2003
LE VACCINAZIONI
Lo scopo delle vaccinazioni è quello di acquisire un’immunità contro particolari microrganismi,
generalmente virus o batteri. Si stanno cercando anche vaccini contro microrganismi di maggiori
dimensioni, come quello contro la malaria, e comunque il concetto di stimolare l’immunità esiste
anche per quanto riguarda il discorso circa i tumori. Ma quando si parla in modo classico di
vaccinazione intendiamo quella contro virus e batteri. Il vaccino è sostanzialmente costituito da
microrganismi uccisi, o inattivati, o viventi/attenuati.Nei primi due casi(microrganismi uccisi o
inattivati) il vaccino può essere costituito dall’intero microrganismo o sempre più spesso da parte di
esso. Queste parti possono essere ottenute mediante purificazione o con tecniche di ingegneria
genetica. E’ ovvio che i vaccini viventi/attenuati o quelli inattivati hanno delle problematiche
differenti perché i primi hanno una maggiore immunogenicità in quanto il microrganismo si
moltiplica nell’organismo e quindi stimola più a lungo e con un sistema simil-naturale la risposta
immunitaria. Con il microrganismo inattivato abbiamo bisogno di un maggior numero di
somministrazioni per ottenere un’adeguata risposta immunitaria. La cosa più importante per un
vaccino è che sia sicuro(non innocuo, perché non esiste nulla che sia assolutamente innocuo!),
soprattutto perché nell’accezione comune del termine noi usiamo un vaccino in soggetti sani per
proteggerli da qualcosa che hanno diverse probabilità di incontrare, cioè potrebbero anche non
incontrare mai il microrganismo verso cui sono vaccinati. Ora parleremo degli effetti collaterali dei
vaccini , che sono quelle reazioni che ci dobbiamo aspettare e che sono abbastanza frequenti. Per lo
più non ingenerano preoccupazioni: il fatto di avere un indolenzimento nel punto di inoculazione è
normale ed in genere si tratta di vaccini somministrati per via parenterale, anche un lieve
arrossamento o gonfiore si considerano normali, trascurabili. Nei bambini ci può essere una lieve
febbre, un po’ di malessere, per alcuni vaccini può comparire un rash cutaneo(come il vaccino
contro il morbillo che è un vaccino vivente/attenuato).
Quello che invece ci preoccupa sono le reazioni avverse: la febbre elevata(maggiore di 38°C),un
esantema generalizzato, lo shock, il collasso, lo shock anafilattico, convulsioni,
ipertermia/ipotermia, atonia, irritazione meningea, paralisi. Ovviamente questi eventi sono
estremamente rari ma noi dobbiamo saper bene quali sono i potenziali rischi dei vaccini perché è
corretto e doveroso informare la persona circa i benefici ma anche i rischi a cui può andare incontro.
Quindi un vaccino deve essere sicuro ed immunogeno/efficace(cioè scatenare una risposta
immunitaria contro un certo microrganismo).La sua efficacia è quella di impedire l’infezione.
I vaccini possono essere somministrati in singole o in più dosi attraverso più vie di
somministrazione. Di solito noi utilizziamo quella per via parenterale(cioè intramuscolare,
intradermica,sottocutanea…). Le controindicazioni ai vaccini sono un argomento di cui si discute
moltissimo: ci sono liste ed elenchi enormi ma in realtà le vere controindicazioni sono pochissime.
L’unica che vale per tutti i vaccini e che in realtà non è una controindicazione ma un impedimento
temporaneo è la cosiddetta MALATTIA ACUTA FEBBRILE, con una temperatura superiore ai
38°C questo perché in quel momento la risposta potrebbe non essere ottimale quindi bisogna
aspettare a vaccinare. Poi invece ci sono controindicazioni specifiche per alcune vaccinazioni che
sono in genere per i vaccini viventi/attenuati in stati di immunodepressione perché in questo caso
potrebbe risultare più patogeno. L’altra condizione in cui è bene valutare la necessità di
somministrare un vaccino è la gravidanza. Per tutti i vaccini, invece, l’unica controindicazione che
esiste è una allergia documentata, specifica ai componenti del vaccino(infatti molti vaccini
soprattutto virali sono coltivati su cellule di embrione di pollo quindi tra i componenti che possono
scatenare allergia ci sono proteine dell’uovo, oppure antibiotici come la neomicina).
In Italia i vaccini sono distinti in obbligatori e non obbligatori. A parte la vaccinazione contro il
vaiolo che è stata resa obbligatoria sin dalla fine dell’ ‘800, il primo vaccino che è stato reso
obbligatorio per tutti i bambini è il vaccino antidifterico del 1939 anche se in realtà la vaccinazione
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è iniziata nel dopoguerra. Nel 1966 è stata resa obbligatoria la vaccinazione antipoliomielitica, nel
1968 quella antitetanica, nel 1991 quella antiHBV. Queste sono le vaccinazioni obbligatorie per i
bambini ma ci sono anche quelle per gli adulti, soprattutto per certe categorie di lavoratori.
Quindi, fino al 1991 le vaccinazioni obbligatorie erano:
ETA’
3° MESE:
DT-OPV-HBV( difterite,tetano, antipolio orale e antiepatite-B)
5° MESE:
DT-OPV-HBV
11°-12° MESE:
DT-OPV-HBV
3° ANNO:
OPV
5°-6°ANNO:
DT
Nel 1999 è stato deciso di cambiare questo calendario introducendo l’utilizzo del vaccino antipolio
inattivato per la prima e seconda dose. Nel 2002 il vaccino antipoliomielitico è stato usato tutto
come vaccino inattivato quindi non si usa più il vaccino attenuato, questo perché la malattia sta
scomparendo dal mondo. L’ultima grossa epidemia di poliomielite si è verificata in Italia nel 19561957 dopodichè si è cominciato ad usare il vaccino inattivato ma la diminuzione totale di
poliomielite si è verificato quando si è cominciato ad usare il vaccino attenuato. Quindi nel 1963 il
vaccino attenuato di Sabin è arrivato in Italia e tra il 1963-1964 è stata fatta una campagna di
vaccinazione che ha coinvolto tutti i bambini fino alle scuole medie, da 0 a 14 anni. Con la totale
accettazione da parte della popolazione che conosceva molto bene la malattia perché in molte
famiglie c’erano persone rimaste paralizzate, o morte quindi in quel momento non ci si è posti il
problema se questo vaccino presentasse un rischio per cui nel giro di un anno si è vaccinato circa
l’80% della popolazione italiana tra 0 e 14 anni e il tutto è stato agevolato dal fatto che si trattava di
un vaccino orale, per cui dare delle goccine con un po’ di zucchero era molto più semplice rispetto
alla somministrazione di un vaccino parenterale. Quindi praticamente dagli anni ’90 non ci sono
stati più casi di poliomielite da virus selvaggio in Italia. L’ultimo caso di poliomielite paralitica in
un bambino italiano completamente non vaccinato si è verificato nell’ ’83 a Napoli dove c’era una
scarsa copertura vaccinale. Però, intanto, cominciava a comparire qualche nuovo caso, in media uno
all’anno, di poliomielite in bambini che invece erano stati vaccinati e questo è accaduto tra il ’90 e
il ’98 con 10 casi di poliomielite associata al vaccino. Probabilmente si trattava di soggetti
immunodepressi in cui il virus si è potuto replicare e ha subito una reversione verso il ceppo
selvaggio e ha dato la malattia. Allora a questo punto si è deciso di utilizzare il vaccino inattivato,
all’inizio solo le prime due dosi, poi tutto quanto perché a fronte di nessun caso di virus selvaggio a
quel punto un caso all’anno di poliomielite paralitica da vaccino non era più accettabile. Nel 1999 il
Ministero della sanità ha presentato un calendario di vaccinazione in cui metteva sullo stesso livello
vaccinazioni obbligatorie e vaccinazioni raccomandate considerato che l’Italia è l’unico paese
europeo ad avere così tante vaccinazioni obbligatorie. Le vaccinazioni obbligatorie sono: difterite,
tetano, antipolio, anti-HBV. Quelle raccomandate sono la pertosse (87,9%), morbillo (56,4%) e
quella contro l’Haemophilus influentiae (19,8%). Per la vaccinazione obbligatoria la percentuale di
copertura sfiora il 95% della popolazione. Inoltre per quanto riguarda le vaccinazioni raccomandate
oggi il vaccino per la pertosse si fa insieme a quello per la difterite e il tetano. Ovviamente non c’è
una differenza di efficacia tra le vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, ma allo stesso tempo i
servizi vaccinali hanno l’obbligo di informare e fornire queste vaccinazioni. Un grosso vantaggio in
questo senso ci è venuto dal fatto di imporre sempre di più i vaccini combinati. Un vaccino si dice
combinato quando in una stessa inoculazione ci sono diversi antigeni di diversi microrganismi. I
vantaggi dei vaccini combinati sono: la diminuzione del numero di inoculazioni che si devono fare,
il risparmio di tempo e la diminuzione degli effetti collaterali. Invece lo svantaggio del vaccino
combinato è che qualora dovessi avere una reazione avversa non so a quale degli antigeni facenti
parte del vaccino io debba riferirla. Attualmente ai bambini è offerto il sesto vaccino contro:
difterite, tetano, pertosse, poliomielite, Haemophilus e HBV. Invece un altro vaccino combinato che
si utilizza a partire dal secondo anno di vita è quello contro il morbillo, la parotite e la rosolia.
Quello che è estremamente importante è il discorso dell’anamnesi vaccinale anche se è difficile
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farla perché il bambino da vaccinare sta bene: è quindi importante che vi sia una stretta
collaborazione tra pediatra e medico vaccinatore. Inoltre la vaccinazione obbligatoria dà una
garanzia di legge. Esiste infatti una legge che parla di un indennizzo, cioè nel caso vi siano danni da
vaccinazione c’è un indennizzo che è un riconoscimento di tipo etico, cioè prescinde da
responsabilità. Questo è riconosciuto per le vaccinazioni obbligatorie perché lo stato obbliga a
vaccinarsi e quindi indennizza in quei casi in cui non essendoci nessun danno iatrogeno si verifica
tuttavia uno di quegli effetti collaterali che abbiamo visto prima. A differenza del risarcimento che
ci è dato per qualcosa che ci è stato tolto per una colpa altrui, l’indennizzo non riconosce la
responsabilità di nessuno.
Per la difterite la vaccinazione si fa con la tossina difterica. Per quanto riguarda il tetano, ci sono
ancora 100 casi l’anno di malati, specialmente soggetti anziani e donne, questo perché gli uomini
sono stati più spesso vaccinati perché hanno fatto il militare, sia perché facevano lavori che
richiedevano la vaccinazione. Quindi sono soprattutto le donne che possono ammalarsi lavorando
nei campi, o anche in giardino (la classica spina di rosa…). Dei 100 casi di tetano l’anno, la letalità
supera il 50% quindi circa la metà dei casi notificati muore.
I richiami vaccinali contro tetano e difterite vengono fatti ogni 10 anni, e oggi si dice che è bene
associare a questi richiami anche la vaccinazione contro la pertosse.
Parliamo della Bordetella pertussis: è un coccobacillo gram-negativo. Già nota per la sua cattiveria
(tosse cavallina, tosse asinina, tosse ferina, tosse canina, tosse convulsa, tosse del diavolo) proprio
perché nei bambini soprattutto molto piccoli questi accessi di tosse arrivano a provocare il vomito
con situazioni di asfissia, anossia a livello cerebrale. La Bordetella ha la caratteristica di avere
tantissimi diversi antigeni e all’inizio il vaccino era costituito da colture di bordetelle uccise e, per
quanto purificate, conteneva in tutto 3000 antigeni diversi. E’ chiaro che era un vaccino
particolarmente reattogeno tanto che bisognava informare i genitori di aspettarsi la febbre. Invece
attualmente i vaccini che vengono utilizzati contengono solamente quelle componenti antigeniche
che sono importanti nella patogenesi della malattia che sono: la tossina della pertosse, che è quella
che da gli effetti più tipici della malattia, l’Haemoagglutinina filamentosa, che è un antigene di
superficie che permette l’adesione delle bordetelle alle cellule dell’apparato respiratorio e poi la
pertactina che è un altro antigene dagli effetti patogeni. Quindi il vaccino costituito da questi tre
antigeni è altamente purificato ed ha eliminato il problema della reattogenicità. Per cui, a questo
punto, non è più necessario intervenire con l’uso di antipiretici e la pertosse sta scomparendo. Tra
l’altro, per la pertosse, noi non abbiamo delle terapie: è stato anche usato un antibiotico,
fondamentalmente la eritrocina, però in realtà quando i sintomi compaiono le bordetelle si sono già
replicate e ci sono tossine in circolo. Il problema è che la pertosse non da una immunogenicità
permanente tanto che i genitori se la prendevano dai bambini anche se in forme più attenuate e
anche il vaccino sembra non dare una immunogenicità permanente. Adesso si stanno verificando,
soprattutto quando la copertura vaccinale non è ottimale, delle epidemie di pertosse nell’adolescente
e nel giovane adulto e questo rappresenta un grosso rischio per i bambini molto piccoli, prima che
questi vengano vaccinati. Prima il fratellino piccolo rischiava di prendere la malattia dal fratellino
maggiore, ora quest’ultimo è vaccinato e non gli può attaccare la malattia ma i genitori si, per cui si
ritiene che questo richiamo a dieci anni per tetano e difterite potrebbe essere previsto con l’aggiunta
della pertosse. L’ultima vaccinazione obbligatoria è quella per l’epatite B. Sappiamo che l’epatite B
viene trasmessa da un virus a DNA attraverso il sangue e i liquidi corporei. Attualmente la
principale via di trasmissione è quella sessuale, poi esiste una via importante che è quella della
tossicodipendenza e poi ci sono alcuni casi di trasmissione iatrogena ma comunque la via di
trasmissione maggiore è quella per via sessuale. Inoltre dal 1984, con l’uso dei primi vaccini, si sta
contrastando anche un’altra forma di trasmissione che è quella verticale, cioè dalla madre al feto:
questa è una trasmissione estremamente importante perché il bambino che si infetti alla nascita ha
un rischio elevatissimo di rimanere portatore del virus e quindi di essere una via di trasmissione per
la popolazione. Invece il giovane adulto che si infetta ha un probabilità più ridotta di rimanere
portatore e siccome noi sappiamo che il virus dell’HBV è potenzialmente
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oncogeno(epatocarcinoma) è ovvio che il rischio è tendenzialmente maggiore quanto maggiore è il
tempo in cui una persona è portatrice del virus. Quindi una persona che si è infettata alla nascita ha
una probabilità molto più elevata di avere un epatocarcinoma da virus HBV in età anche abbastanza
giovane, quindi questo è stato il motivo per cui è stata resa obbligatoria questa vaccinazione. In
realtà l’epoca in cui si contraevano la massima parte delle infezioni erano le età dell’adolescenza e
del giovane adulto ma l’epoca della prima infanzia è quella in cui è maggiore il rischio di diventare
portatore cronico. Quindi nel1991 si è istituito l’obbligo della vaccinazione per tutti i bambini e per
tutti gli adolescenti al 12° anno di vita. Oramai l’Italia sta diventando una zona a bassa endemia. Da
alcuni studi sui tassi di incidenza dell’HBV si è visto che in realtà l’epatite B stava già calando
prima che si introducesse la vaccinazione e, da questo punto di vista, l’infezione da HIV ha portato
ad un calo di tutte le malattie trasmesse attraverso il sangue. Ma quando si è iniziata la vaccinazione
obbligatoria per tutti c’è stato un ulteriore calo tanto che adesso gli ultimi dati ci dicono che a
questo punto la fascia di età più a rischio non è più quella tra i 15 e i 24 anni ma è un’età più adulta.
Per quanto riguarda i vaccini dell’epatite B, agli inizi degli anni ’70, cioè quando si è identificato il
virus, si è anche iniziato a fare degli esperimenti utilizzando il plasma di soggetti portatori inattivato
al calore e quindi utilizzato come vaccino. Per questi studi sono stati utilizzati dei soggetti
istituzionalizzati (cioè portatori di handicap, ritardati mentali), ed effettivamente in quelle istituzioni
c’era un’incidenza di nuove infezioni elevatissima perché si facevano serie di iniezioni utilizzando
sempre gli stessi strumenti e consideriamo che il virus dell’HBV è particolarmente resistente al
calore quindi occorre effettivamente la bollitura ed un’accurata igiene delle strumentazioni. Da
questo momento si è estratto l’antigene di superficie del virus che è stato utilizzato come vaccino e
ha dato ottimi risultati per circa dieci anni. Questo nuovo vaccino (plasma-derivato) è stato usato a
partire dagli anni ’80 e con esso sono stati vaccinati gruppi a rischio, come omosessuali. L’ultimo
vaccino(che penso sia quello attualmente in uso) è stato ottenuto con tecniche di ingegneria genetica
introducendo il DNA del virus dell’HBV che codifica per l’antigene di superficie in cellule di
lievito (saccaromyces) che producono, a questo punto, insieme ai loro antigeni anche quello di
superficie dell’HBV. All’inizio si è discusso circa la possibile patogenicità delle proteine del lievito
ma comunque reazioni anafilattiche al lievito sono veramente eventi eccezionali. A questo punto,
dopo aver accertato la sicurezza del vaccino, si è iniziato a fare campagne di vaccinazione di massa
e quindi l’epatite B sta andando verso la possibilità di essere eliminata. Consideriamo che per
tentare di eliminare una certa patologia è innanzitutto importante che questa abbia una notevole
specificità di specie il che vuol dire che colpisca solo l’uomo o quasi esclusivamente l’uomo e
inoltre è importante che sia facilmente riconoscibile e monitorabile, e in questo caso, per l’epatite B
abbiamo vari marcatori che possiamo studiare.
Ora passiamo all’Haemophilus Influenzae: esso era prima della introduzione della vaccinazione la
principale causa di meningiti nei bambini al di sotto dei 2 anni di età. Diciamo “era” perché adesso
in gran parte dei paesi la vaccinazione ha fatto sì che le meningiti da Haemophilus si siano molto
ridotte. Questo microrganismo fu inizialmente scoperto nel sangue di persone che avevano
l’influenza tanto che si pensava di aver trovato l’agente eziologico dell’influenza (consideriamo che
era un periodo in cui si credeva che le malattie infettive fossero causate da batteri). Nel bambino,
l’agente responsabile della maggior parte delle malattie da aemophlus è quello di tipo b. In
generale, gli Emofili sono dei batteri capsulati in cui è proprio la capsula che costituisce il fattore di
virulenza (questo nei ceppi capsulati). Esistono però anche dei ceppi non capsulati che in genere
non sono patogeni, dico in genere perché qualche caso soprattutto in bambini immunodepressi,
prematuri c’è stato. Però diciamo che le forme più patogene sono quelle capsulate e soprattutto la
forme di tipo b. Sono batteri gram-negativi, sono patogeni solo per l’uomo e vengono trasmessi per
via aerea e comunque non sempre danno la patologia tanto che è posibile riscontrare il batterio
anche come saprofita delle vie aeree. Il vaccino contro l’Haemophilus deve essere un vaccino
coniugato perché le capsule dei batteri che sono costituite da polisaccaridi non sono immunogene
nei bambini al di sotto dei due anni di età. Siccome la patologia è particolarmente grave al di sotto
dei due anni di vita, il solo polisaccaride, usato come vaccino, non aveva un grosso significato. Era
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però stato usato in Giappone nei bambini al di sopra dei due anni di età con lo scopo di creare una
sorta di barriera intorno ai bambini più piccoli, però quando è stato possibile coniugare questo
polisaccaride con una proteina carrier è stato finalmente reso immunogeno anche nei bambini al di
sotto dei due anni. Adesso i vaccini utilizzati hanno come carrier o il tossoide tetanico o il tossoide
difterico.
Passiamo ora allo Streptococco Pneumoniae : questi batteri hanno il problema che sono tantissimi
sierotipi diversi e sono responsabili di gravi forme di malattia nelle fasce estreme della vita quindi
nei bambini molto piccoli e negli anziani. Nel bambino molto piccolo la forma molto invasiva della
patologia si esplica come meningite mentre nell’anziano come polmonite però ovviamente non sono
delle regole. Il problema dello pneumococco è lo stesso di quello dell’Haemophilus Influenzae cioè
il fattore di virulenza è dato dalla capsula polisaccaridica per cui anche in questo caso è necessario
coniugarlo alla proteina carrier. Per i bambini esiste da un paio di anni un vaccino che è costituito
da sette ceppi che sono quelli più comunemente responsabili di forme di meningite nei bambini
degli Stati Uniti d’America perché il vaccino è stato prodotto lì comunque corrispondono ai ceppi
responsabili del 70%-80% dei casi in Europa. Per adesso ancora si sta discutendo circa la necessità
di estendere la vaccinazione a tutti i bambini o meno ma ancora non si è arrivati a dei risultati
precisi. Esiste anche un altro vaccino, usato soprattutto in Inghilterra, contro il meningococco di
gruppo C che è responsabile di meningiti soprattutto nell’adolescente e nel giovane adulto (sono le
forme tipiche dei militari che da tempo usano il vaccino contro questo tipo di meningococco).
L’altro ed ultimo vaccino che è raccomandato a tutti nel secondo anno di vita, quindi a partire dal
compimento del dodicesimo mese è il vaccino contro il morbillo. In realtà il vaccino contro il
morbillo esiste in Italia dai primi anni ’70 ma le prime campagne di vaccinazione sono state fatte
verso il1990. La campagna di vaccinazione in Italia ha sempre mostrato delle differenze tra le varie
regioni con zone a copertura maggiore e zone a copertura minore. Comunque con la vaccinazione si
è arrivati alla quasi totale scomparsa della malattia (12 casi su 100000 bambini nel periodo di
massima incidenza). Una situazione del genere si ha per la rosolia. Il vaccino è spesso stato usato
come vaccino triplo contro morbillo, rosolia e parotite però mentre i primi due sono efficaci, il terzo
non lo è altrettanto tanto che mentre per il morbillo e la rosolia abbiamo circa 10 casi su 100000
bambini, per la parotite questi casi salgono a 500-700 casi per 100000. Si potrebbe pensare che il
morbillo stia scomparendo anche se nel 2002 in Campania, zona di bassa copertura vaccinale, c’è
stata una grossa epidemia di morbillo arrivando ad avere dei valori di oltre 120 casi per 100000
abitanti, con addirittura 4 morti. Questa epidemia si è ripetuta anche se in tono minore nel 2003 in
alcune zone tra cui il Lazio.Il vaccino contro il morbillo è un ottimo vaccino e ha una efficacia
protettiva del 95% ma questo vuol dire che ogni anno abbiamo 5 persone che non sono protette e
quindi dopo dieci anni ne avremo 50, e dopo venti anni ne avremo 100 per cui abbiamo ricreato un
nuovo possibile pool per una epidemia.Quindi adesso in Italia si sta cercando di lanciare un
programma nazionale di eliminazione del morbillo, cercando di recuperare anche i non vaccinati
fino alla terza media. Il problema è che nell’opinione pubblica è cresciuta la paura delle
vaccinazioni e inoltre il morbillo non è considerato una malattia grave mentre in realtà il morbillo
può dare delle complicanze, è legato a forme latenti come la PESS( panencefalite sclerosante
subacuta).Inoltre si cercherà di attuare la seconda dose di vaccino perché dicevamo che il vaccino
ha una efficacia protettiva del 95% ma il 95% di quel 5% che non ha risposto alla prima dose
risponde alla seconda quindi facendo due dosi noi arriviamo ad una efficacia cumulativa del 99%.
Si propone a tutti il vaccino triplo e questo perché rivaccinare qualcuno che ha già avuto una
patologia non è un problema.
Alessia Z.
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