MONITORAGGIO E TERAPIA
MONITORAGGIO
MONITORARE IMMEDIATAMENTE PRIMA, DURANTE E DOPO L’ ARRESTO
CARDIACO
Non ci sono criteri clinici che ci possano dire che la CPR è efficace .
End tidal CO2 ( ETCO2) ci indica la qualità della gittata cardiaca e quindi anche del massaggio
cardiaco ma niente altro è disponibile.
La pressione di perfusione coronaria è un indice che si correla con una buona CPR e con un ritorno
a un ritmo perfusivo ma è disponibile solo in terapia intensiva.
Spesso si usa la ricerca di un polso arterioso durante la CPR per dimostrare l’efficacia del
massaggio cardiaco ma nessun studio ha dimostrato la sua utilità, inoltre spesso quello che si palpa
è il polso venoso femorale visto che in cava inferiore non ci sono valvole. Anche il riscontro di un
polso carotideo durante CPR non indica un buon flusso cerebrale o coronario.
Il monitoraggio dei gas arteriosi non è un indice di adeguata ventilazione durante la CPR.
Il saturimetro non funziona durante l’arresto cardiaco perché non vi è flusso arterioso. Può essere
utile nel periodo precedente e successivo all’ arresto cardiaco ma il suo valore non ci dice quanto
ossigeno è disponibile ai tessuti ma in che percentuale è legato all’emoglobina. Può essere utile per
dimostrare l’effettiva ripresa di ritmo perfusivo.
Il monitoraggio dell’ ETCO2 può essere un indicatore di ripresa del ritmo perfusivo.
Immediatamente dopo l’arresto vi è molta CO2 a livello venoso ma lo scarso flusso polmonare e
l’alta ventilazione la riducono drasticamente a livello di aria espirata. Quindi un aumento dell’ETCO2 è indice di aumentata gittata cardiaca e polmonare. Non è ancora univoca la sua utilità nel
prevedere la ripresa di un ritmo perfusivo visto che alcuni studi hanno dimostrato che una
ETCO2< 10 mmHg è accompagnata a una bassa sopravvivenza ma altri non lo hanno confermato.
Non può essere ancora usato tale valore per sospendere gli sforzi rianimatori.
FARMACI DI SUPPORTO CARDIOVASCOLARE
Servono a supportare la gittata cardiaca prima durante dopo l’arresto cardiaco . Tali farmaci
possono avere effetto cronotropo positivo, inotropo positivo o avere attività vasocostrittiva .Ma
molti farmaci ad attività adrenergica non sono selettivi e possono portare a un maggior consumo di
ossigeno a livello miocardico.
I farmaci vasoattivi non possono essere infusi con bicarbonato, o altre soluzioni alcaline; se infusi
fuori vena provocano necrosi cutanea locale . Per evitare questa complicanza infiltrare fentolamina
5-10 mg in 10-15 ml di soluzione salina il più presto possibile.
Adrenalina: può essere usata non solo nell’arresto cardiaco ma pure nel paziente che necessita di
supporto isotropo e vasopressore, può essere usata nella bradicardia sintomatica insensibile
all’atropina e il pacing percutaneo non è disponibile, può pure essere usato nella anafilassi con
instabilità emodinamica. Il dosaggio iniziale è 1 γ/minuto e si incrementa fino a 10 γ/minuto per
avere un effetto emodinamico.
Vasopressina: oltre all’arresto cardiaco può essere usato nello shock con vasodilatazione come
nello shock settico se gli usuali vasocostrittori adrenergici non hanno effetto.
Noradrenalina : è un potente vasocostrittore e isotropo positivo, causa vasocostrizione renale e
mesenterica. Ciononostante nello shock settico aumenta il flusso renale e la diuresi. Viene quindi
usato nello shock con ridotte resistente non rispondente ai normali vasocostriitori. Ma aumenta il
consumo di ossigeno miocardio e non va dato nella cardiopatia ischemica. Anche qui attenzione ai
fuori vena trattate con fentolamina. Il dosaggio consigliato è 0.5-1 γ/minuto.
Dopamina: si usa nell’ipotensione post arresto cardiaco. A bassi dosaggi non ha effetto sul flusso
renale. Il dosaggio usuale è 2-20 γ/kg/minuto , sopra i 10 γ / kg/minuto causa vasocostrizione
splancnica.
Dobutamina: l’isomero + ha effetto beta agonista, l’isomero – alfa agonista. L’effetto beta agonista
controbilancia l’alfa agonista creando una lieve vasodilatazione riducendo il volume di riempimento
ma creando un effetto inotropo positivo. Quindi non aumenta la pressione ma la gittata cardiaca. Il
dosaggio è di 2-20 γ/kg/minuto.
Inodilatatori ( inamrinone , milrinone): sono inibitori delle fosfodiesterasi, incrementano la
concentrazione di AMP ciclico con effetto inotropo positivo e vasodilatatore. Si usano negli shock
in associazione con le catecolamine se queste ultime non portano a miglioramenti . Non si usano in
caso di stenosi valvolare. Il milrinone ha una emivita minore rispetto all’ inamrinone e quindi è
spesso preferito.
Calcio: studi hanno dimostrato che il calcio non è utile nell’arresto cardiaco. In presenza di
ipocalcemia, iperkaliemia o intossicazione da calcioantagonisti il suo uso è probabilmente utile.
Si dovrebbe comunque richiedere il dosaggio sierico del calcio ionizzato perché il calcio totale
ematico non è un valore affidabile.
Digitale: riduce la conduzione nodale AV nel flutter e fa. In presenza di ipokaliemia si può
instaurare una tossicità con aritmie ventricolari fino all’arresto cardiaco. Sono disponibili anticorpi
FAB e FAB2 antidigitale in caso di grave tossicità.
Nitroglicerina: è usata nel dolore anginoso, nello scompenso cardiaco e nelle emergenze
ipertensive. A livello endoteliare viene trasformata in ossido nitrico che agisce a livello di tonaca
media vasodilatando. Può creare ipotensione responsiva ai liquidi. Crea inoltre tachicardia o
bradicardia riflessa. Vasodilatando il circolo polmonare , nei BPCO può creare ipossia. Deve quindi
essere evitata nei tachicardici, bradicardici e in chi usa gli inibitori della fosfodiesterasi per
problemi erettili ( da usare solo dopo 24-48 ore dall’ultima somministrazione)
Nitroprussiato di sodio: utile nelle emergenze ipertensive e nello scompenso cardiaco severo.
Causa vasodilatazione arteriosa e venosa. Può causare ipossiemia con lo stesso meccanismo della
nitroglicerina. Viene catabolizzato producendo cianuro che a livello epatico viene trasformato in
tiocianato ed eliminato per via renale. Se l’infusione è > 3 γ/kg/minuto per più di 72 ore e in
pazienti con insufficienza renale il cianuro e il tiocianato si accumulano dando tossicità ( acidosi
metabolica, stato confusionale, iperriflessia e convulsioni ) Sospendere in tal caso l’infusione e
somministrare sodio tiosolfato.
Somministrazione di liquidi: durante l’arresto non si è dimostrato utile nell’incrementare la
pressione di per fusione coronaria in studi su animali. Se la causa dell’arresto è l’ipovolemia allora
ha beneficio ma in tal caso il paziente si presenta con PEA. Non ci sono evidenze che la
somministrazione di fluidi sia utile in arresti da FV-TV. Non infondere mai glucosata se non vi è
certezza di ipoglicemia.
Sodio bicarbonato: durante l’arresto cardiaco l’assenza di flusso tissutale causa accumulo di acidi
che un ritorno rapido a un ritmo perfusiva con buona ventilazione risolve rapidamente. L’ uso
rutinario di bicarbonato durante l’arresto cardiaco crea:
una vasodilatazione riducendo l’efficacia della CPR
alcalosi extracellulare con shift a sinistra della curva di dissociazione dell’emoglobina
iperosmolarità da ipernatriemia
incrementa la formazione di CO2 che penetra nelle cellule creando ulteriore acidosi
intracellulare
E’ però utile in acidosi metaboliche preesistenti all’arresto cardiaco, nell’intossicazione da
antidepressivi triciclici, nell’iperkaliemia.
Alcuni tamponi non producenti CO2 come il Tham, il carbicarb e altri sono in corso di valutazione.
Diuretici: il furosemide blocca il riassorbimento di sodio a livello di ansa di Henle favorendo la
diuresi, ha scarso effetto vasodilatatore diretto ma agisce sulla produzione di prostaglandine
riducendo le resistenze sistemiche e polmonari. Gli effetti vascolari avvengono in 5 minuti, i renali
tardivamente. Quando viene somministrato per aumentare la diuresi nell’insufficienza renale acuta
non ha benefici e in alcuni studi ha aumentato la mortalità. In pazienti che non rispondono alla
furosemide si può associare un tiazidico ( clorotiazide) che agisce sul tubulo prossimale.
FARMACO
ADRENALINA
Fl da 1 mg
VASOPRESSINA
NORADRENALINA
( NORADRENALINA fl
DOPAMINA
( REVIVAN fl 200 mg)
DOBUTAMINA
( DOBUTREX fl 250 mg)
INAMRINONE
BOLO
INFUSIONE CONTINUA
1-10 γ/minuto
40 U
0.5-1 γ/minuto
2-20 γ/kg/minuto
2-20 γ/kg/minuto
0.75 mg / Kg in 10-15 minuti
5-15 γ/kg/minuto
MILRINONE
(PRIMACOR fl
CALCIO CLORURO
Fl da 10 ml 270 mg di Calcio
ionizzato
50 γ/kg in 10 minuti
0.75 γ/kg/minuto
CALCIO GLUCONATO
Fl da 10 ml 90 mg di calcio
ionizzato
8-16 mg / Kg ripetibile
8-16 mg / Kg ripetibile
10-20 γ/minuto incrementabile
di 5-10 γ ogni 5-10 minuti fino
all’effetto desiderato
0.1-5 γ/kg/minuto
NITROGLICERINA
( VENITRIN fl 5 mg)
NITROPRUSSIATO DI
SODIO
( SODIO NITROPRUSSIATO
fl da 100 mg)
BICARBONATO DI SODIO
( SODIO BICARBONATO 100
mEq in 100 ml)
FUROSEMIDE
( LASIX fl da 20 mg)
CLOROTIAZIDE
1 mEq/Kg in un tempo
variabile a seconda della
patologia
0.5-1 mg/Kg
