REGIONE LAZIO
AZIENDA SANITARIA LOCALE
VITERBO
Via San Lorenzo,101 – 01100 Viterbo – Tel. Centr. 0761 3391 – P.IVA 01455570562
Unità Operativa: Diagnostica per Immagini Viterbo
Ufficio: Direttore U.O.
Strada Sammartinese snc – Viterbo – 0761 339303
APPROPRIATEZZA, LINEE GUIDA E SICUREZZA NELLA
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI - RM
PREMESSA
Nel 2004 in Italia sono state eseguite oltre 50 milioni di indagini radiologiche.
Nella Regione Lazio si è passati da 100.000 prestazioni di RM eseguite nel 2000 a 450.000
prestazioni effettuate nel 2005 (nel 2006 la spesa sostenuta dalla Regione Lazio per i soli
esami di RM ha costituito il 10.4% della complessiva spesa sostenuta per tutte le
prestazioni specialistiche).
In base a quanto emerso da una indagine condotta in modo congiunto, presso l’Ospedale
Belcolle di Viterbo, dalla Direzione Sanitaria e dalle UUOO di Diagnostica per Immagini e di
Pronto Soccorso, risulta che il 70% degli accertamenti radiologici richiesti dai Medici del
Pronto Soccorso sono negativi (lo stesso risultato è stato raggiunto da una analoga indagine
effettuata dal Prof Lagalla nel Dipartimento di Diagnostica per Immagini di Palermo).
Uno specifico progetto di ricerca condotto dalla UO di Neuroradiologia del Policlinico di Bari
in collaborazione con l’ARES Puglia ha dimostrato che il 61% degli esami di RM della
colonna lombosacrale è richiesto in modo inappropriato.
Quanto riportato sta ad indicare che da tempo si è innescato un meccanismo perverso che
porta, da un lato, ad un costante incremento del numero di accertamenti di diagnostica per
immagini (DpI) richiesto e che spesso questi accertamenti richiesti ed eseguiti non
forniscono informazioni utili nella gestione del paziente e , dall’altro, comporta un
incremento della spesa sanitaria, un allungamento delle liste di attesa ed una potenziale
sovraesposizione della popolazione alle radiazioni ionizzanti.
Va anche detto che un incremento della spesa sanitaria non necessariamente significa una
migliore assistenza. In uno studio pubblicato su Annals of Internal Medicine nel 2003 si
riporta che in alcune regione degli USA in cui la spesa sanitaria procapite per gli assistiti da
Medicare era fino al 60% superire alla media, la qualità delle cure, misurata attraverso alcuni
indicatori di processo, non era migliore così come il tasso di mortalità; anzi si evidenziava nel
follow-up di alcune categorie di malati addirittura un incremento del tasso di mortalità dovuto,
verosimilmente, ad un atteggiamento diagnostico e terapeutico più aggressivo.
Incremento della spesa sanitaria, allungamento dei tempi di attesa, potenziale
sovraesposizione alle radiazioni ionizzanti: questi sono i risultati non incoraggiamenti che il
nostro sistema sanitario sta al momento raggiungendo.
Crediamo che ormai non sia più procrastinabile un cambiamento di atteggiamento che
debba vedere necessariamente coinvolti il Medico richiedente ed il Medico esecutore
l’accertamento di DpI e che abbia come obiettivo:
- il controllo della domanda
- la razionalizzazione della offerta
- la riduzione delle liste di attesa
- la riduzione della spesa sanitaria.
Questi obiettivi non possono essere raggiunti se non attraverso un costruttivo dialogo da
realizzare all’insegna della complementarietà tra Medico di Medicina Generale e Medico
Specialista in Radiologia Diagnostica.
L’offerta diagnostica fornita attualmente dalle UUOO di Diagnostica per Immagini è
estremamente ampia e in continuo sviluppo tanto che ormai, per cercare di mantenere un
livello di formazione e di aggiornamento adeguato, si sono sviluppate delle aree
superspecialistiche nell’ambito della stessa DpI (neuroradiologia, diagnostica senologica,
radiologia interventistica e vascolare …)
Non è quindi pensabile che il MMG, che ha una ampia autonomia prescrittiva, possa
conoscere alla perfezione e in modo completo le indicazioni di tutti gli accertamenti di DpI.
Nostro intento è di mettere a disposizione del MMG delle semplici informazioni che gli
consentano di svolgere in modo efficiente ed efficace la sua opera all’interno del SSN.
Il percorso che intendiamo realizzare passa attraverso i seguenti argomenti
-
Linee guida in Diagnostica per Immagini
Informazione e Questionario per RM
Razionale d’impiego della Diagnostica per Immagini
Corretta formulazione della richiesta
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LINEE GUIDA IN DIAGNOSTICA PER IMMAGINI – RISONANZA MAGNETICA
Per questa tipologia di esami non dovrebbero essere utilizzate richieste ambulatoriali con la
dicitura “urgente”, “indispensabile”, “non differibile” che non sono vincolanti da un punto di
vista clinico. La gestione delle urgenze non dovrebbe essere un problema di diagnostica per
immagini ma di diagnostica e terapia, quindi clinico, da affrontare in un processo integrato di
tipo ospedaliero.
Gli esami di RM rispondono ad esigenze di approfondimento diagnostico in genere di 3°
livello, cioè dopo aver eseguito esami convenzionali, ecografici o con TC. Su tali richieste,
quindi, è opportuno che il Medico Radiologo esprima un parere prima di avviarle alla
esecuzione.
Non esistono indicazioni ad eseguire in urgenza esami di RM in ambito ambulatoriale.
Non esistono indicazioni alla esecuzione di RM total body.
Le sindromi algiche articolari non sono da ritenere condizioni cliniche che necessitano di
accertamenti da effettuare in urgenza con RM.
Le condizioni cliniche sotto specificate costituiscono un gruppo di situazioni particolari che,
sottoposte alla attenzione del Medico Radiologo, possono ottenere una via di accesso
preferenziale alla esecuzione dell’esame.
Stadiazione per metastasi cerebrale unica (dopo TC)
Ipertensione endocranica con TC encefalo non diagnostica
Le condizioni neoplastiche da avviare a trattamento medico o chirurgico in cui la TC
non si stata conclusiva o nei casi in cui, per la giovane età del paziente, è più
prudente eseguire una RM.
Esami RM programmabili:
ESAMI “NEURO”
Sintomi riferibili alla fossa cranica posteriore non di tipo compressivo
Demenza (se TC non diagnostica)
Sindrome demielinizzante
Cefalea in 2° istanza dopo TC, se di “nuovo tipo”, severa, accompagnata da segni
neurologici focali.
Vertigini persistenti in 2° istanza dopo TC, esclusa la patologia labirintica, con segni
neurologici focali.
Cervicobrachialgia – Lombosciatalgia (se i dolori persistono da almeno 4 settimane
e/o modificano la qualità della vita e/o in presenza di segni neurologici.) Non indicata
la ripetizione dell’esame prima di 24 mesi
Siringomielia
Lombosciatalgia ricorrente o recidivante in pazienti operati per ernia discale.
Sospetto clinico di Sclerosi Multipla (su richiesta specialistica)
Sospetta patologia espansiva della ipofisi o controllo di patologia ipofisaria operata.
Epilessia nell’adulto (su richiesta specialistica)
Sordità neurosensoriale (su richiesta specialistica nel sospetto di neurinoma
dell’acustico)
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ESAMI “ARTICOLARI”
Patologia della articolazione della spalla (su indicazione specialistica dopo
esecuzione di esame ecografico e radiografico e in una ottica preoperatoria)
Patologia del ginocchio (su indicazione specialistica dopo esecuzione di RX – ECO in
preparazione alla artroscopia e/o all’intervento chirurgico).
Patologia tibio – tarsica , piede (su richiesta specialistica per patologia miotendinea
e/o legamentosa e per patologia osteocondrale)
Patologia del polso e della mano (su richiesta specialistica, dopo ecografia ed esame
radiologico, per la valutazione di gravi stati flogistici del polso, osteonecrosi ed
instabilità).
Patologia del gomito (su richiesta specialistica dopo RX – ECO nelle sindromi algiche
non epicondilari)
Patologia delle parti molli (su indicazione specialistica, dopo RX - ECO).
ESAMI “BODY”
Patologia delle vie biliari (su richiesta specialistica dopo ECO e TC)
Tumore della mammella (solo dopo consulenza radiologica)
Patologia neoplastica (su richiesta specialistica dopo esecuzione di ECO e TC)
Patologia dell’intestino tenue ( su richiesta specialistica dopo aver eseguito almeno
uno studio seriato del tenue e/o ecografia del tenue e/o TC e/o clisma del tenue)
Patologia toracica (solo dopo consulenza radiologica)
ESAMI VASCOLARI
Patologia aorto – iliaca (su richiesta specialistica in ottica preoperatoria)
Patologia carotidea (su richiesta specialistica in ottica preoperatoria)
Patologia arteriosa degli arti inferiori (su richiesta specialistica in ottica preoperatoria)
Le seguenti condizioni cliniche NON COSTITUISCONO indicazione alla effettuazione di RM:
TIA
Sospetta ESA
Sospetta ematoma subdurale (TC)
Cefalea isolata o di lunga durata
Vertigini da patologia labirintica, di breve durata, senza segni neurologici focali
Patologia discale lombare con interessamento radicolare (TC)
Nei casi in cui è consigliata in 1° istanza la TC
Nei casi in cui è consigliata in 1° istanza l’ECO
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INFORMAZIONI PER L’ESECUZIONE DELL’ESAME DI RISONANZA MAGNETICA CON
O SENZA MEZZO DI CONTRASTO
L'utente dovrà presentarsi alla sezione RM senza lenti a contatto e cosmetici sul volto.
Prima di entrare nella sala RM dovrà togliere orologi, carte magnetiche, telefonini,
apparecchi acustici e tutti gli oggetti metallici come orecchini, braccialetti, anelli, ecc .
ESAMI RM SENZA MEZZO DI CONTRASTO
L'utente dovrà presentarsi almeno quindici minuti prima con:
1.
Richiesta del medico curante
2.
Esami precedenti concernenti la patologia o l'area anatomica in esame (TC, RM,
Ecografie, Radiografie)
3.
Relazione clinica del medico richiedente
ESAMI RM CON MEZZO DI CONTRASTO
Oltre a quanto su descritto si raccomanda di:
1.
Osservare digiuno per almeno 6 ore prima dell'esame;
2.
Presentare i seguenti esami di laboratorio con data di esecuzione non antecedente 3
mesi la data di esecuzione della RM: Creatininemia.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALL'ESAME RM
(Esame di norma non eseguibile)
Portatori di Pace Maker cardiaco
Portatori di punti chirurgici ferromagnetici (clips) in sede vascolare
Portatori di protesi del cristallino (interventi di cataratta) privi di documentazione del
fabbricante o del chirurgo.
Portatori di dispositivi endovascolari ferromagnetici (filtri, stent, spirali ecc.) entro le sei
settimane dall’ impianto
Portatori di dispositivi endocorporei ad attivazione magnetica o elettrica come neuro
trasmettitori, pompe di infusione
Portatori di impianto cocleare fisso contro la sordità
Portatore di distrattore della colonna vertebrale
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALL'ESAME DI RM
(Esame eseguibile previo contatto con il personale addetto)
Portatori di protesi ortopediche o protesi dentarie fisse
Portatori di corpi estranei metallici (schegge, pallini da caccia ecc.)
Portatori di derivazioni ventricolo-peritoneali con componenti metalliche
Portatori di dispositivi intrauterini
Portatori di protesi valvolari cardiache (necessita documentazione del fabbricante o del
chirurgo)
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Pazienti con tatuaggi.
Pazienti in gravidanza al primo trimestre
CONTROINDICAZIONI AL MEZZO DI CONTRASTO ENDOVENOSO
Per RM (mdc contenenti gadolinio): allergia ai metalli
In caso di altre precedenti note idiosincrasiche contattare il personale addetto.
Gli esami RM non sono indicati in gravidanza.
Nella necessità di eseguire comunque l'esame contattare prima il personale addetto.
N.B.: Non esistono Esami URGENTI di RM in ambito ambulatoriale.
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QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL’ESECUZIONE DI UN ESAME RM
Cognome_______________________Nome________________________nat_ ___/___/___
Soffre di claustrofobia?
SI
NO
Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere?
SI
NO
Ha mai subito incidenti stradali, incidenti di caccia?
SI
NO
E’ stato vittima di traumi da esplosioni?
SI
NO
E’ in stato di gravidanza?
SI
NO
Ultime mestruazioni avvenute?
_______________
Ha subito interventi chirurgici su:
Testa
___________________
Addome ________________
Collo
___________________
Estremità ________________
Torace ___________________
Altri
________________
E’ portatore di:
- Allergia ai metalli ?
- Schegge o frammenti metallici ?
- Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello?
- Valvole cardiache?
- Distrattori della colonna vertebrale?
- Pompa di infusione per insulina o altri farmaci?
- Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci?
- Corpi metallici nelle orecchie o impianti per udito?
- Neurostimolatori, elettrodi impianti nel cervello o subdurali?
- Corpi intrauterini?
- Derivazione spinale o ventricolare?
- Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi art.,viti, chiodi, filo, ecc.:
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
Localizzazione_________________
- Protesi dentarie o mobili?
Localizzazione_________________
- Protesi del cristallino?
- E’ affetto da anemia falciforme?
SI
SI
NO
NO
Per effettuare l’esame occorre:
- Togliere eventuali lenti a contatto: apparecchi per l’udito;dentiera; corone;
temporanee mobili;cinta sanitaria;
- Togliere fermagli per capelli, mollette, occhiali, orologi, carte di credito o altre
schede magnetiche, coltelli tascabili, ferma-soldi, monete, chiavi, ganci automatici,
bottoni metallici (ad es.applicati agli indumenti in tintoria), limette, forbici e altri
eventuali oggetti metallici.
- Asportare cosmetici dal volto.
DATA ____/____/____
Firma del paziente
(per conferma delle dichiarazioni fornite)
____________________
Firma e timbro del Medico richiedente
_____________________
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RAZIONALE D’IMPIEGO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
A completamento delle “Linee guida” può essere utile fornire alcune indicazioni su come
viene orientata dallo specialista la scelta di una metodica rispetto ad un'altra.
Quando si deve chiedere la TC e quando la RM nella patologia dell'encefalo?
La TC deve essere considerata un esame di primo orientamento, tenuto anche conto delle
difficoltà di accesso alla RM e ai suoi costi elevati: se la TC è esaustiva, l'iter diagnostico per
immagini può considerasi concluso; in tutti i casi dubbi o che comunque non hanno trovato
esauriente spiegazione dei sintomi con la TC si può ricorrere alla RM.
Vi è un settore della patologia del sistema nervoso centrale in cui la RM ha del tutto
soppiantato la TC, quello della patologia della sostanza bianca: sono un gruppo non
uniforme di malattie a lenta evoluzione, che hanno in comune processi di alterazione e
distruzione della mielina, componente principale della sostanza bianca, dovuti a disordini
metabolici su basi però differenti da malattia a malattia; vengono chiamati in causa di volta in
volta alterazioni enzimatiche, genetiche con componente ereditaria, immunologiche, ma un
numero congruo di queste malattie è a eziologia sconosciuta (sclerosi multipla,
leucodistrofia, leucoencefalopatia progressiva multifocale).
L'impiego della RM nello studio dell'encefalo è in forte espansione: il numero di indagini RM
encefalo/anno è raddoppiato nel giro di tre anni e il trend permane in ascesa, mentre rimane
tendenzialmente stazionario il numero di TC /anno. Questo comporta problemi di costi e di
accesso alle macchine: anche in questo ambito dovrebbe essere la clinica a orientare la
richiesta di indagini, non vi è motivo perché un ottantenne che denuncia, all'interno di un
quadro generale di tipo arteriosclerotico moderato, un aumento dei disturbi della memoria,
debba essere inviato a una indagine RM. L'osservazione clinica e nel caso di repentine
modifiche della sintomatologia una TC senza mdc sono in genere sufficienti a chiarire i dubbi
diagnostici.
Nella patologia articolare della spalla, quando è sufficiente la radiografia o l'ecografia
e quando sono invece necessarie la TC o la RM?
La Rx della spalla permette un accurato studio delle strutture scheletriche e dei loro rapporti,
con uno studio sufficiente delle lesioni scheletriche su base traumatica o artrosicodegenerativa, ma la spalla è un'articolazione complessa, nella quale nella dinamica dei
rapporti articolari gioca un ruolo fondamentale un complesso sistema anatomico capsulomuscolo-legamentoso (cuffia dei rotatori), di fatto non studiabile direttamente con la
radiologia tradizionale; questa può peraltro visualizzare segni indiretti di lesione della cuffia
dei rotatori per la presenza di segni di conflitto acromio-omerale e di fenomeni degenerativi
tendinei o su base borsitica per la comparsa di calcificazioni nelle parti molli paratrochitee,
con il noto quadro di periatrite scapolo-omerale.
La Rx della spalla rimane pertanto un esame basilare per un primo inquadramento
diagnostico, ed è esaustivo del quesito diagnostico in alta percentuale di casi. L'ecografia
non da informazioni significative sulle strutture scheletriche, ma dimostra grande sensibilità
nello studio delle parti molli articolari e periarticolari, permettendo di confermare l'eventuale
presenza di calcificazioni tendinee o borsitiche, ma anche arricchendo le informazioni date
dalla radiologia tradizionale con l'analisi dei tendini e dei muscoli della cuffia dei rotatori e
della capsula articolare. È così possibile la diagnosi diretta di degenerazione e/o rottura dei
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tendini o dei ventri muscolari e di versamento articolare. È un'indagine largamente
integrativa della Rx della spalla e di prima intenzione nella sindrome della spalla dolorosa
non correlata direttamente a evento traumatico significativo. L'ecografia è in grado di
dirimere spesso il quesito clinico: qualora ciò non avvenisse, il gradino successivo è
rappresentato dalla RM nei pazienti candidati all’intervento chirurgico di ricostruzione della
cuffia dei rotatori e nelle algie non conflittuali.
La TC ha un ruolo che è stato fortemente ridimensionato sia dall'ecografia sia dalla RM e
l'unico vantaggio che mantiene è quello di permettere un più accurato studio della struttura
scheletrica dei capi articolari nei pazienti traumatizzati in preparazione all’intervento
chirurgico.
La RM permette una visione panoramica di tutti i costituenti anatomici della spalla (mentre la
documentazione ecografia è settoriale) ed è quindi necessaria nei casi di discrepanza
clinico-ecografica e nei casi in cui il chirurgo richieda una documentazione iconografica più
"leggibile" dell'ecografia (che come noto è operatore-dipendente e fornisce sempre una
documentazione iconografica parziale).
Patologia litiasica, cisti, angiomi
In genere non sono giustificati controllo RM per patologie litiasiche biliari e renali se non
associate a complicazioni che tuttavia si suppone vengano trattate in ambito ospedaliero. Lo
studio con ultrasuoni soddisfa in genere completamente i quesiti diagnostici.
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CORRETTA FORMULAZIONE DELLA RICHIESTA
Il D.Lgs. 187 del 2000 ha espressamente citato il ruolo del prescrivente in termini di
corresponsabilità.
Il prescrivente deve effettuare una accurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna è in
stato di gravidanza, se esistono situazioni di allergia e se esistono condizioni che
controindicano la effettuazione di un esame di RM
La richiesta di prestazione radiologica deve essere formulata in modo accurato, leggibile e
completo, con tutti i dati identificativi ed anagrafici. Deve assolutamente riportare tutti i dati
anamnestici che consentano al Medico Radiologo di fornire la prestazione più appropriata al
singolo caso.
In dettaglio la richiesta deve riportare:
Generalità del paziente
Sunto anamnestico
Esame richiesto
Sospetto diagnostico
Possibilmente tel. Medico richiedente e/o e.mail
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