24 OTTOBRE 2006Prof - Digilander

24 OTTOBRE 2006Prof.Bellantone ore 8,00-10,00
METODOLOGIA DEL SISTEMA ENDOCRINO
TIROIDE
(Il professore ci fa vedere un video di una operazione della tiroide in endoscopia per poter visionare
meglio l’anatomia della tiroide.Non mi sembrava possibile trascrivere il commento del film quindi è
opportuno riguardare i rapporti della tiroide,la vascolarizzazione e l’innervazione)
Schema classico per la semeiotica della ghiandola tiroide:Anamnesi,Esame obiettivo,Diagnostica
per immagini,esame citologico(è un esame che si effettua inserendo un ago all’interno di un
eventuale nodulo tiroideo per aspirare alcune cellule da analizzare per constatare la loro morfologia.
Anamnesi
-Familiarità per malattie tiroidee:L’incidenza di queste patologie nella popolazione italiana è del
10% quindi il concetto della familiarità assume un minor valore. E’ importante piuttosto il concetto
di territorialità in quanto ci sono delle zone che si caratterizzano per la carenza di iodio. In Italia
solo un anno fa il sale iodato è quello di prima scelta negli esercizi commerciali e quindi questo
compensa eventualmente delle mancanze di iodio.
-Storia clinica pregressa:sapere ad esempio se quel soggetto abbia ricevuto delle radiazioni, in
quanto la tiroide è una ghiandola molto sensibile ad eventuali contatti con isotopi radioattivi
-Condizioni di vita: alimentazione priva di iodio anche se è raro
-Uso di farmaci: ad esempio il LITIO,farmaco molto usato nelle depressioni,è associato a patologie
tiroidee oppure il CARBIMAZOLO
-Sostanze potenzialmente gozzigene:radice di cassava per la presenza di un tiocinato(sostanza usata
in alcuni dolci),cavolini di Bruxelles,cavolo, cavolfiore
Clinica e sintomatologia
Ricordiamo che tutte le volte che una tiroide aumenta di volume si evidenzieranno dei danni da
compressione: la prima struttura con cui la tiroide è strettamente a contatto è la trachea per cui un
aumento di volume tiroideo comporterà una infiltrazione o più frequentemente una deviazione della
trachea,quindi:
-Dispnea(per deviazione o compressione tracheale)
L’altra struttura immediatamente sotto la trachea è l’esofago il quale si trova posteriormente e
leggermente a sinistra della trachea,quindi un aumento di volume tiroideo comporterà:
-Disfagia
I nervi ricorrenti potrebbero essere anch’essi compressi:
-Disfonia la quale nella quasi totalità dei casi è associata ad una patologia MALIGNA DELLA
TIROIDE e perciò rappresenta un segno differenziale tra una patologia benigna e maligna(molto
importante!)
-Stasi venosa: per compressione delle grosse vene del collo soprattutto per compressione delle vene
giugulari, si verifica molto difficilmente per la compressione della carotide.
Clinica e sintomatologia dell’ipertiroidismo
Occhi(è la prima cosa che si osserva in un paziente con sospetto di ipertiroidismo)
 Esoftalmo(Morbo Di Basedof che aggredisce anche i bulbi oculari)
 Diplopia
Sistema Generale
 Aumento dell’appetito
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


Intolleranza al calore
Iperattività,ipereccitabilità
Calo ponderale(è raro perché aumenta sempre il metabolismo e quindi l’appetito e perciò
non è strano trovare un ipertiroideo che aumenta di peso)
Cuore
 Ipertensione e tachicardia(alcune aritmie possono essere fatali)
Sangue(meno importante,nessuno ha mai fatto diagnosi attraverso questo parametro
 Anemia o abbassamento del colesterolo
Tratto gastroenterico
 Diarrea
Sistema nervoso centrale
 Tremori,iperefflessia,nervosismo,disturbi del sonno
I sintomi dell’ipotiroidismo sono pressocchè opposti:mixedema palpebrale,performance fisica ed
intellettuale diminuita,intolleranza al freddo,aumento
ponderale,bradicardia,cardiomegalia,ipotensione,stipsi,atteggiamento letargico. L’ipotiroidismo non
è una patologia chirurgica.
ESAME OBIETTIVO: ispezione
Forma della ghiandola e caratteristiche cute sovrastante(è molto importante quando si nota una
qualche tumefazione del collo invitare il paziente a deglutire in quanto la tiroide è appoggiata alla
trachea per cui si deve muovere insieme alla tiroide se tutto è apposto)
Palpazione
Manomanuale
Bimanuale(di fronte al paziente)
Bisogna valutare volume,forma,superficie,consistenza,dolorabilità,mobilità,fremito(nei grossi vasi
di vascolarizzazione),adenopatia(qualsiasi problema tumorale della tiroide si riflette nei linfonodi
laterocervicali)
Lateralmente alla tiroide ci sono i muscoli sternocleiodo-mastoidei che sono più robusti e più rigidi
e quindi per visitare il lobo di destra o sinistra bisogna far ruotare, flettere, inclinare la testa del
paziente per far detendere il muscolo in questione.
Percussione ed auscultazione sono delle manovre che non si usano più,soprattutto la percussione è
stata sostituita dall’utilizzo dell’ecocolor-doppler.
Esami di laboratorio
-FT3 ed FT4 sono gli ormoni specifici della tiroide e poi c’è il TSH.
In un soggetto ipertiroideo troveremo FT3 ed FT4 alti ed il TSH basso. E’ molto importante il TSH
perché è molto più sensibile. In un ipertiroidismo subclinico potremmo trovare FT3 ed FT4 normali
mentre TSH sarà variato. Gli Anticorpi anti-tiroide sono molti importanti da dosare e sono anticorpi
antiTPO, anti TSH(morbo di Basedof)
-TIREOGLOBULINA è un indice molto aspecifico in quanto aumenta tutte le volte che c’è un
sovvertimento cellulare a livello tiroideo e questo è frequentissimo,pensiamo alle tiroiditi, che sono
dei fenomeni a volte passeggeri ,processi infiammatori su base autoimmune(max parte delle
volte).E’ un indice elevato quando ci sono dei tumori molto avanzati ma non è elevato in tumori in
stato iniziale.
CALCITONINA:secreta dalle cellule parafollicolari,è l’antagonista del paratormone per quanto
riguarda il metabolismo osseo. E’ un indice molto specifico per i tumori delle cellule midollari della
tiroide.
Diagnosi per immagini
 Ecografia :spesso si trovano dei noduli di pochissimi millimetri che però non sono rilevanti
in tutte le patologie della tiroide. Ci dà dei risultati molto accurati,possiamo infatti vedere
noduli fino a 5mm
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
Ecocolor-Doppler:studia la vascolarizzazione, molto importante per i noduli maligni della
tiroide che tendono ad avere una vascolarizzazione intralesionale mentre i noduli benigni
non sono vascolarizzati.
 Ago aspirato:sempre ecoguidato per pungere un nodulo con precisione.
 Scintigrafia tiroidea:ruolo è decaduto in quanto non serve per tutte le patologie normofunzionanti,quindi ha senso soltanto se degli esami ormonali precedenti hanno segnalato un
ipertiroidismo. La scintigrafia è molto utile per distinguere una patologia che interessa tutte
le cellule tiroidee(morbo di Basedof) oppure se è un adenoma iperfunzionante della
tiroide(Morbo di Plummer)
 Rx con pasto baritato: evidenzia una deviazione dell’esofago.
 Rx in bianco:evidenzia eventuali compressioni tracheali.
 NON SI USA LA TAC E LA RISONANANZA MAGNETICA,MAI in un normale iter di
ricerca di patologia tiroidea perché l’ecografia è di gran lunga superiore. Si può ricorrere a
questi mezzi solo se c’è un gozzo intratoracico o dei tumori molto grossi che arrivano fino al
mediastino.
 Ago aspirato:sempre sotto guida ecografia si pungono i noduli e si aspirano le cellule di cui
si fa l’esame citologico
 Esame citologico: può avere vari responsi
-non diagnostico(si sono portate via troppe poche cellule per poter fare una diagnosi)
-è una patologia sicuramente benigna(tiroidine,gozzo colloido-cistico)
-carcinoma che può essere:indifferenziato,è il più grave;midollare che si evidenzia con
l’immunoistochimica;carcinoma papillifero .
-noduli follicolari
-adenoma
N.B:quello che differenzia l’adenoma tiroideo dal carcinoma è l’invasione dei vasi pericapsulari
GHIANDOLE PARATIROIDI
Nella maggior parte dei casi(80%) sono quattro,superiormente sono site all’incirca dove il nervo
ricorrente entra in laringe ed inferiormente a livello del cornetto timico superiore.
Clinica e sintomatologia dell’iperparatiroidismo
Fino a 5-6 anni fa veniva considerata una malattia estremamente rara invece si è visto che così non
è,i casi stanno aumentando molto rapidamente sia per utilizzo di nuove metodiche sia per il
dosaggio del calcio di routine, infatti l’alterazione principale dell’iperparatiroidismo è l’aumento del
calcio nel sangue a causa dell’aumento del paratormone che fa si che ci sia riassorbimento osseo
soprattutto dalle ossa. Quindi avremo:
 Disfunzione del sistema nervoso centrale:per alterazione della conduzione nervosa
 Astenia:per alterazione della conduzione muscolare
 Ridotta motilità intestinale e stipsi
 Ipersecrezione gastrica ed ulcera peptica
 Pancreatite
 Insufficienza renale acuta e cronica
 Nefrolitiasi
 Ridotto intervallo QT
 Depositi corneali di calcio
Sintomatologia dell’ipoparatiroidismo:ipereccitabilità muscolare,possibilità di crisi
tetaniche,diagnosticabile con:
-Segno di Chvostek
-Segno di Trousseau che devono essere positivi
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Esame obiettivo
E’ una malattia molto molto subdola e l’esame obiettivo è spesso negativo, l’unica cosa che si può
trovare è l’ipocalcemia quindi un iperparatiroidismo inteso come aumento del calcio nel sangue,
all’esame obiettivo è assolutamente “muto”.Parleremo pochissimo dell’ipoparatiroidismo in quanto
non è una patologia esistente in natura,la sola causa è quella iatrogena dato che le paratiroidi
possono essere accidentalmente asportate dal chirurgo endocrino(2% delle volte nei centri di
eccellenza come il prof. definisce anche la nostra università ma la media nazionale di
ipoparatiroidismo iatrogeno è di circa il 10%)
Esami di laboratorio
 Calcemia sierica:aumenta
 PTH
 Fosforemia sierica:si abbassa
 Calcio urinario:si alza
 Markers del turnover osseo: es. la fosfatasi alcalina
Diagnostica per immagini
 Ecografia:le paratiroidi di dimensioni normali non si vedono
 Scintigrafia con sestamibi:vediamo paratiroidi e tiroide insieme ma poi si sottrae l’immagine
della tiroide
 TC e RMN solo se le paratiroidi malate si trovano nel mediastino
 Ago aspirato:si fa rarissimamente
SURRENI
Il prof ci fa vedere un altro video sulla laparoscopia del surrene per farci ripassare anatomia,rapporti
e vascolarizzazione del surrene che non posso trascrivere, è quindi da ripassare.
Importante ricordare che il surrene di dx è vascolarizzato di solito da più di una arteria
surrenalica(inferire,media,superiore di destra)ed è drenato dall’unica vena surrenalica di destra che
è molto ravvicinata alla vena cava inferiore. A sx i rapporti del surrene sono con il pancreas,può
avere rapporto con la grande curvatura dello stomaco,con il rene e con la vena renale sulla quale si
appoggia. La vena surrenalica di sx confluisce con la vena frenica di sinistra ed insieme sboccano
nella vena renale di sx.
Esame Obiettivo
E’ quasi impossibile palpare il surrene se non in casi eccezionali di ingrossamento.
Possiamo avere segni di compressione o infiltrazione di strutture vicine,a destra la prima struttura
infiltrata di cui possiamo avere il sospetto è la vena cava e ciò può dare origine a dei circoli venosi
superficiali da ostruzione di vena cava
Compressione vena cava:edemi declivi,reticoli venosi superficiali
Compressione dell’arteria renale:è molto più rara in quanto è più profonda e più robusta ma in
questo caso si può verificare ipertensione nefrovascolare e necrosi tubulare.
Esami di laboratorio
A seconda delle malattie che noi sospettiamo.
►FEOCROMOCITOMA:tumore della midollare del surrene che secerne adrenalina,noradrenalina
e dopamina , quindi dosiamo le catecolammine urinarie nelle 24h, anche se questo non porta a
grossi risultati in quanto la loro emivita è bassissima. Si dosano perciò le metanefrine urinarie nelle
24h che sono metaboliti delle catecolammine con una emivita più lunga.E’ importante notare che
molti soggetti affetti da feocromocitoma sono donne giovani che però ricorrono dal neurologo o
dallo psichiatra che hanno emicrania,svenimenti con pressione normale.
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►CUSHING/PRE-CUSHING:sospettiamo che ci sia una alterazione della zona surrenalica che
produce glucocorticoidi e quindi dosiamo la cortisolemia,cortisoluria,ACTH(per verificare se è una
malattia primitiva del surrene o se c’è una genesi ipofisaria,inoltre ci possono essere secrezioni
extra-ipofisarie di ACTH da sindromi paraneoplastiche),Test di soppressione al desametasone.
►IPERSECREZIONE DI MINERALCORTICOIDI:dosaggio aldosterone e ALD/PRA
ratio,pressione arteriosa e potassiemia.Ricordiamo che i mineralcorticoidi hanno la funzione di
risparmiare il potassio per cui se c’è un iperaldosteronismo avremo una ipopotassiemia.
►TUMORI VIRILIZZANTI:dosaggio DHEA-S
►SINDROMI FEMMINILIZZANTI:dosaggio dell’estradiolo
Diagnostica per immagini
TAC e RM con primo approccio ecografico
Scintigrafia surrenalica: per la corticale con cortisolo marcato
per la midollare con MIBG
Clinica e sintomatologia
SINDROME DI CUSHING:ipertensione, obesità(centrale,del volto,del tronco),strie rubre
cutanee,impotenza nell’uomo,irregolarità mestruali nella donna,affaticamento,debolezza
muscolare,disturbi del sonno(diabete perché i glucocorticoidi hanno la capacità di entrare
fortemente nel metabolismo dei glucidi)
SINDROME DI
CONN(iperaldosterinismo):ipertensione,ipokaliemia,alcalosi,affaticamento,debolezza,ipereccitabilit
à neuro muscolare,parestesie.
SINDROME ANDROGENITALE:ginecomastia,pigmentazione dei genitali ed ipertrofia del pene
nell’uomo,virilizzazione,irsutismo.
FEOCROMOCITOMA:questa malattia è anche definita “il Gran Simulatore” .Ipertensione
transitoria,cefalea,sudorazione,tachicardie,ipotimie.Persone che hanno questo tipo di attacchi
quando però vengono ricoverati hanno tutti i parametri nella norma,motivo per cui vengono mandati
dal neurologo/psichiatra.
PANCREAS
Esame obiettivo
E’ quasi impossibile perché è un organo retroperitoneale,posteriormente c’è la colonna che
impedisce la palpazione,anteriormente sentiamo qualcosa solo in presenza di grosse masse.
Si usano quindi esami strumentali.
Diagnostica per immagini
Tumori del pancreas endocrino vengono diagnosticati in fasi in cui sono piccolissimi.
-Rx diretta dell’addome:non serve a niente
-Rx tubo digerente:non serve a niente
-Ecografia non quella normale ma l’ecoendoscopia(sonda ecografia attraverso endoscopio)
-TAC ed RMN.
-Scintigrafia che in questo caso si chiama Octreoscan perché il mezzo marcato che si usa è
l’octreotide.
-Colangio-pancreatografia retrograda x via endoscopica solo in casi particolari.
-Ago aspirato solo in rari casi in cui si diagnostichino dei nodulini pancreatici.
Sintomatologia
INSULINOMA:tumore della coda e del corpo del pancreas. Ipoglicemia soprattutto dopo un
digiuno e dopo sforzi che può portare a stato confusionale,coma e convulsioni, dolori
addominali,Triade di Whipple(sintomi di tipo ipoglicemico,riduzione della glicemia)
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GASTRINOMA(S.di Zolling-Ellison):tumore a sede tipica nel pancreas ma anche nel duodeno,la
gastrina fa aumentare la secrezione di acido cloridrico quindi ulcere peptiche ricorrenti,diarrea,
ipertrofia delle pliche mucose gastriche.
GLUCAGONOMA:Aumento eccessivo del glucagone.Eritema migrante necrolitico,diminuzione
della tolleranza ai carboidrati,ipoaminoacidemia,perdita di peso.
VIPOMA: Vip è una sostanza secreta dal pancreas. Tumore molto raro.Diarrea,ipokaliemia.
Laura Marzano
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