Introduzione
Ci sono state una serie di pubblicazioni di linee guida sulla diagnosi e il trattamento MG, e ci sono diversi
approcci e pratiche sulla base dell'esperienza dei vari autori e target di riferimento. Le nostre linee guida
sono rivolte ai medici europei, con poca esperienza nella MG (medici generici, altri clinici e neurologi)
che lavorano in diversi paesi in condizioni e politiche sulla salute diverse.
Il primo obiettivo di queste raccomandazioni è quello di contribuire a migliorare la pratica clinica in generale,
dai sintomi alla diagnosi, compresi i criteri diagnostici, classificazione, diagnosi differenziale, e condizioni
associate.
Il secondo obiettivo è quello di consulenza per la gestione generale e trattamento confarmaci di prima linea
per l'immunosoppressione e immunomodulazione, per fornire indicazioni su come monitorare i pazienti MG e
come riconoscere e prevenire le riacutizzazioni e le crisi, e anche elencare i farmaci che possono interferire
con MG. In aggiunta, queste linee guida dovrebbero aiutare per il riconoscimento della stabilità clinica,
mentre i pazienti sono ancora in trattamento con farmaci e per pianificare una riduzione molto lenta del
farmaco e prevenire le ricadute che si possono verificare anche in pazienti in remissione MG.
Come ultimo punto, vogliamo sottolineare l'importanza di avere modalità di comunicazione buone e facili tra
paziente e medico di famiglia e specialista. La comunicazione via lettera, fax, telefonate o e-mail è
fondamentale nella diagnosi e nel trattamento efficace dei pazienti MG, e aiuta a costruire la fiducia
reciproca.
Tali raccomandazioni sono state preparate nell'ambito del WP5 del progetto EuroMyasthenia e sono state
prese in considerazione osservazioni e suggerimenti da D Hilton-Jones a Oxford e alcuni dei nostri partner
(A. Melms, J. Verschuuren, Apostololski, M. Farrugia, A. Kostera-Pruszczyk, T. Chantall, F. Deymeer, I. Hart,
NE Gillus, e M. Carvalho)
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1. Miastenia Gravis diagnosi
La sezione include:
1.1 Generalità
1.2 Utilizzo
1.3 Diagnosi, classificazione e valutazione
1.4 Diagnosi diagrammi per MG
1.5 MGFA classificazione clinica.
1.1 Generalità
La Miastenia gravis (MG) è una malattia della trasmissione neuromuscolare caratterizzata da fluttuazioni di
debolezza e affaticamento dei muscoli volontari (oculari, bulbare, arti, collo e respiratoria) senza perdita di
riflessi o compromissione della sensibilità o di altre funzioni neurologiche.
Il difetto di trasmissione neuromuscolare è di solito confermato da prove farmacologiche ed
elettrofisiologiche.
La MG è una malattia autoimmune ed è di solito (80% dei pazienti ) mediata da anticorpi contro il recettore
dell'acetilcolina (AChR, AChR-MG); nel 20% dei pazienti che non sono positivi agli anticorpi AChR, circa il
50% hanno anticorpi contro le specifiche muscolo chinasi (muschio, muschio-MG). I rimanenti pazienti sono
negativi a entrambi gli anticorpi (SNMG), ma si stanno accumulano prove che indicano chiaramente che altri
autoanticorpi, non ancora identificati, sono responsabili per la SNMG.
La diagnosi si basa sulla valutazione clinica ed è confermata da uno o più test farmacologici,
elettrofisiologici, sierologici. Le indagini per immagini sono essenziali per la ricerca di un timoma.
Gli inibitori delle colinesterasi e il trattamento immunosoppressivo sono efficaci nella maggior parte dei casi e
la risposta alla plasmaferesi e alle IVIg è spesso notevole. La risposta ai trattamenti può essere utile per
confermare la diagnosi nei pazienti con anticorpi non rilevabili.
1.2 Utilizzo
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Una diagnosi certa impedisce trattamenti inappropriati e i loro effetti collaterali, consente una rapida
attuazione del trattamento mirato per MG, e può reindirizzare altrove pazienti senza MG per una diagnosi
corretta.
La standardizzazione della valutazione clinica e la registrazione obiettiva di risultati clinici e di laboratorio di
contribuiscono a migliorare la diagnosi clinica e la descrizione della MG, la definizione di sottogruppi della
malattia, e la valutazione e la misurazione delle sue caratteristiche cliniche e funzionali sia al momento della
diagnosi che dopo il trattamento.
La standardizzazione dei dati clinici aiuta anche lo sviluppo e il miglioramento delle diverse linee di indagine:
cliniche, epidemiologiche e di laboratorio.
1.3 Diagnosi, classificazione e valutazione
1.3.1 Criteri Diagnostici (inclusione)
A. Segni caratteristici e sintomi:
diplopia, ptosi, disartria, debolezza nella masticazione, difficoltà di deglutizione, debolezza muscolare
degli arti con conservazione dei riflessi tendinei profondi, debolezza della flessione del collo e, più
raramente, l'estensione, debolezza dei muscoli del tronco, sintomi respiratori con insufficienza
respiratoria.
Aumento della debolezza durante l'esercizio fisico e l'uso ripetitivo del muscolo, che recupera
almeno parzialmente dopo periodi di riposo.
netto miglioramento della forza in seguito alla somministrazione di un inibitore della colinesterasi
(edrofonio o neostigmina).
risposta positiva alla terapia immunosoppressiva.
notevole miglioramento a seguito di plasmaferesi o IVIg.
B. Risposta a scalare del potenziale composto di azione muscolare dopo stimolazione ripetitiva di un nervo
periferico (RSN): nella MG, stimolazione ripetitiva ad una velocità di 2-3 Hz al secondo( Hz al secondo??)
mostra un caratteristico decremento (> 10%) della risposta che è annullato da edrofonio (Tensilon ) o
neostigmina (anche se questo non è richiesto per la valutazione di routine). Studi sulla singola fibra mostrano
un aumento del jitter ( curva di agitazione ?) (vedi allegato sui test elettrodiagnostica).
C. Anticorpi contro AChR o contro MuSK
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1.3.2 Esclusione/diagnosi differenziale
sindrome congenita miastenica, le miopatie (per es oculofaringea distrofia muscolare, mitocondriale
oftalmoplegia esterna progressiva), steroidi e miopatie infiammatorie, malattia dei motoneuroni
sindrome di Eaton-Lambert
La sclerosi multipla (debolezza con affaticamento cronico o subacuto / tronco cerebrale acuta o
coinvolgimento del motore (?)del midollo spinale)
Varianti di Guillain-Barré (ad esempio, sindrome di Miller-Fisher)
tossicità da organofosfati, botulismo, veleno della vedova nera
colpo apoplettivo
ipopotassiemia, ipofosfatemia
1.3.3 Associazioni (MG è spesso associata con)
anomalie della tiroide
Altre malattie autoimmuni
Timoma
1.3.4 Accertamento
Come regola generale, la diagnosi si basa sulla storia caratteristica e in più l'esame fisico:
Presenza di siero anti-AChR o anticorpi anti-MuSK
2-3 Hertz stimolazione nervosa ripetitiva con decremento (elettromiografia singola fibra nervosa
(SFEMG) con studi di jitter può essere necessaria), anche se, con un quadro clinico tipico ed
anticorpi positivi, la elettrofisiologia non è richiesta per la diagnosi. Va notato che EMG e talvolta
anche la SFEMG non mostrano chiare anomalie nei pazienti con MuSK MG. Tuttavia, la SFEMG a
volte può risultare utile nel monitoraggio della risposta al trattamento. Pertanto, se disponibili, gli studi
di elettrofisiologia deve essere eseguiti in quanto di solito sono utili e sono un buon supporto per la
diagnosi ed eventualmente per la risposta al trattamento:
Se tutte le indagini di cui sopra sono negative:
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risposta molto chiara e positiva al trattamento con farmaci immunosoppressori e / o plasmaferesie o
IVIg
inequivocabilmente positivi alla prova del Tensilon o neostigmina (con le necessarie precauzioni nei
confronti delle vie respiratorie / complicazioni cardiache), anche se alcuni falsi positivi si possono
verificare
1.3.5 Classificazione
dati richiesti per la clinica e la classificazione di laboratorio:
Dati demografici
descrizione di base clinica della MG
Caratteristiche elettrofisiologiche
anticorpi
Il trattamento, la risposta ad esso, e le complicanze
timectomia e relative complicazioni chirurgiche; istologia timica
valutazione clinica e classificazione:
oculare vs MG generalizzata
Precoce vs MG ad esordio tardivo
AChR-MG vs MuSK-MG vs SNMG
MG associata a timoma
Severità
classificazione clinica MGFA
Punteggio quantitativo MG per la severità della malattia
Follow-up/evoluzione/decorso della malattia:
stato MGFA MG della terapia
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stato MGFA dopo-intervento
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Sospetto clinico
di MG
1.4 Diagramma di diagnosi per la MG
anticorpi
AChR e/p MuSK
AChR+
RNS: >10% decrement
AChR+
RNS: no decremento
SFEMG: > agitato
AChR-MG
(spesso generalizzata)
AChR-MG
(spesso puramente
oculare)
AChR-/MuSK+
RNS: no decremento
SFEMG: > agitato
MuSK-MG
(spesso predom.
oculobulbare +/coinvolgimento
respiratorio)
Test elettrodiagnostici
RNS
SFEMG
AChR-/MuSKRNS: >10% decremento
SNMG
(tipicamente
generalizzata)
Conferm.benefici clinici
da immunosopressorith
immunosuppressive
drugs and PE
AChR-/MuSKRNS: no decremento
SFEMG: > agitato
Possible SNMG
(spesso puramente
oculare, ma escludere
altre malattie; SFEMG
possib. falso positivo)
AChR-/MuSKRNS: no decremento
SFEMG: normale
Improbabile che sia MG
(controllare altre
diagnosi)
Torace / CT scan (TAC?) mediastino è utile per identificare timoma, ma questo di solito non contribuisce a stabilire la diagnosi di MG
Studi elettrofisiologici possono non essere richiesti in casi con la tipiche caratteristiche cliniche e auto-anticorpi rilevabili AChR o MuSK
PE= plasmaferesi
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1.5 MGFA classificazione clinica
Classe I: Qualsiasi tipo di debolezza dei muscoli oculari, può avere la debolezza di chiusura degli
occhi. Forza di tutti gli altri muscoli è normale.
Classe II: lieve debolezza dei muscoli che interessano diversi muscoli oculari, può anche avere la
debolezza di qualsiasi gravità dei muscoli oculari
IIa. Che interessano prevalentemente agli arti, i muscoli assiali, o entrambi. Può anche avere minore
coinvolgimento dei muscoli orofaringei.
IIb. Prevalenza di orofaringeo, muscoli respiratori, o entrambi. Può anche esserci minore o uguale
coinvolgimento degli arti, dei muscoli assiali, o entrambi.
Classe III: moderata debolezza dei muscoli che interessano diversi muscoli oculari, può anche avere
la debolezza di qualsiasi gravità dei muscoli oculari
IIIa. Che interessano prevalentemente agli arti, i muscoli assiali, o entrambi. Può anche avere
minore coinvolgimento dei muscoli orofaringei.
IIIb. Prevalenza di orofaringeo, muscoli respiratori, o entrambi. Può anche esserci minore o uguale
coinvolgimento degli arti, dei muscoli assiali, o entrambi.
Classe IV: grave debolezza dei muscoli che interessano diversi muscoli oculari, può anche avere la
debolezza dei muscoli oculari di qualsiasi gravità.
IVa. Che interessano prevalentemente agli arti, i muscoli assiali, o entrambi. Può anche avere
minore coinvolgimento dei muscoli orofaringei.
IVb. Prevalenza di orofaringeo, muscoli respiratori, o entrambi. Può anche esserci minore o uguale
coinvolgimento degli arti, dei muscoli assiali, o entrambi.
Classe V: Definito come intubazione, con o senza ventilazione meccanica, tranne quando queste
sono utilizzate durante la routine di gestione post-operatoria. L'uso di un tubo per l'alimentazione
senza intubazione pone il paziente in classe IVb.
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2.
Mastenia Gravis monitoraggio e trattamento
Questa sezione include:
2.1 Raccomandazioni per gli agenti farmacologi più comunemente usati, e timectomia
2.2 Consulenza in materia di monitoraggio generale della MG e degli effetti collaterali dei farmaci, e sulle
modalità di gestione della esacerbazione della malattia e della remissione
2.3 diagramma di flusso per il trattamento
2.4 Tabella / sintesi dei trattamenti più comunemente usati (le loro indicazioni, vantaggi, effetti avversi, i
parametri della malattia che devono essere monitorati e dosi per gli adulti)
2.5 droghe e tossine che incidono negativamente sulla miastenia gravis
2.6 letteratura consigliata per informazioni più dettagliate e complete.
2.1 Medicamenti, il trattamento chirurgico, e altre misure terapeutiche
Piridostigmina (Mestinon), un farmaco anti-colinesterasi (AChE) , è il trattamento tipico di prima linea per la
MG. Tuttavia, il trattamento è prevalentemente sintomatico. Pertanto peri pazienti in terapia solo con questo
farmaco, deve essere valutata subito dopo l'avvio della terapia, la loro risposta e la eventuale necessità di
steroidi e / o altre terapie immunosoppressive o immunomodulanti.
Gli steroidi e / o terapia immunosoppressiva deve essere considerata per tutti i pazienti con malattia
progressiva e moderata o grave, che non risponde adeguatamente alle piridostigmina. IL Prednisolone è di
solito il primo da usare, perché ha un effetto benefico relativamente rapido (da alcune settimane ad alcuni
mesi). Se sono necessarie dosi elevate a lungo termine, gli effetti collaterali sono problematici e dovrebbero
essere introdotti agenti steroido-risparmiatori, in genere contemporaneamente con il prednisolone per
permettere una successiva diminuzione degli steroidi alla dose più bassa. La Azatioprina è l’ agente
immunosopressivo più comunemente usato, ma ha una lunga latenza (fino a 12-18 mesi) prima che l’ effetto
inizi e che il massimo effetto vengaraggiunto. Altri immunosoppressori, probabilmente agiscono più
rapidamente, sempre con una latenza di non meno di 3-4 mesi.
Se il paziente è intollerante, o non risponde alla azatioprina, e la dose richiesta di prednisolone resta
inaccettabilmente alta, le alternative includono metotressato, micofenolato mofetile (MMF), ciclosporina,
tacrolimus, e ciclofosfamide. Tuttavia, vi sono informazioni limitate per quanto concerne l'equilibrio tra
efficacia e la sicurezza di questi agenti e non del tutto soddisfacenti studi clinici. Recentemente, anche il
rituximab è stato segnalato per essere di beneficio.
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La plasmaferesi e le immunoglobuline umane per via endovenosa (IVIg) sono usati come trattamento a breve
termine in MG pazienti in pericolo di vita, con segni di insufficienza respiratoria o disfagia, in preparazione
per la chirurgia, e quando una risposta molto rapida al trattamento è necessario . La scelta tra plasmaferesi e
IVIg dipende dal paziente (laplasmaferesi ad esempio non può essere utilizzata in pazienti con sepsi) e dalla
disponibilità ed il prezzo di questi trattamenti. L'uso cronico di IVIg può essere utile nei pazienti con grave MG
che non rispondono agli steroidi e / o farmaci immunosoppressivi, anche alle dosi massime.
Tutti i farmaci devono essere utilizzati alla dose più bassa possibile, i potenziali effetti negativi e le
complicazioni di ogni trattamento devono essere conosciuti, controllati, prevenuti e trattati
2.2 Consigli in materia di controllo generale della MG e degli effetti collaterali dei
farmaci, sulla gestione della esacerbazione e della remissione della malattia.
Le misure non farmacologiche per il trattamento e il monitoraggio della malattia sono molto importanti.
Altrettanto importanti sono le visite periodiche di pazienti MG dal proprio medico. Tutti i pazienti con MG
richiedono monitoraggio regolare e di lungo periodo, soprattutto da parte del loro medico di famiglia e anche
da un neurologo (probabilmente meno frequentemente).
In tutti i pazienti, è di vitale importanza controllare i sintomi MG, in particolare quelli relativi alla disfagia e ala
funzione respiratoria, i trattamenti seguiti e gli effetti collaterali (clinici e di laboratorio). La comparsa di altre
malattie (ad esempio autoimmuni e infezioni) e le cure concomitanti deve essere monitorate. È inoltre
indispensabile controllare le altre condizioni (ad esempio, interventi chirurgici, gravidanza e nascita), che
possono interferire con la MG o il suo trattamento.
I pazienti che sono più gravemente colpiti o vulnerabili (ad esempio gli anziani), e quelli in condizioni
particolari (vedi sopra) che dimostrano un reale o potenziale rischio di crisi MG hanno bisogno ancora di più
di monitoraggio e, probabilmente, ricovero in ospedale per il monitoraggio e gli adeguamenti del trattamento.
Pertanto, questi pazienti devono rivolgersi al più presto a un centro di riferimento per la MG o ad un
neurologo o ad un ospedale,
E 'anche importante esaminare da vicino i pazienti diagnosticati di recente e iniziare il trattamento (ad
esempio, aumentando la dose di steroide), verificare il loro miglioramento, monitorare gli effetti collaterali
precoci dei farmaci , e aiutarli ad affrontare le difficoltà legate ad una malattia cronica di nuova diagnosi .
Meno preoccupanti, ma sempre degni di attenzione sono pazienti affetti da lunga data, con MG mite e
stabile, di cui neurologo ritiene di iniziare a ridurre i lfarmaci. Tali pazienti hanno anche bisogno di visite
periodiche o di comunicare via telefono con il loro medico di famiglia, un infermiere, o il loro neurologo per
assicurarsi che non ci sia una ricaduta. Se qualche segno di peggioramento avviene senza motivo, il loro
piano farmacologico dovrebbe essere rivisto ed eventualmente aumentate le dosi.
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2.3 Schema di trattamento per la
MG
MG diagnosi
confermata
Trattamento sintomatico:
Pyridostigmine
Gravità della malattia
Oculare o media
generalizzata MG
Moderata
No terapia addizionale o
aggiungere prednisolone,
bassa-dose, giorni alterni e
aumentare lentamente fino
a miglioramento
Severa
Prednisolone a giorni
alterni, aumentare
lentamente fino a
osservare miglioramento
Critica/crisi di MG
Prednisolone a alte dosi (o
veloce incremento) con
osservazione medica, fino
a osservare miglioramento
Iniziare prednisolone,
alta-dose giornaliera + PE
(oppure IvIg)
PE = plasmaferesi
Aggiungere agente steroid-sparing (Azathioprine) il più presto possibile per trattamento di lungo termine steroido/immunosuppressivo
(controllare e prevenire gli effetti collaterali)
Miglioramento clinico significativo (minimi segni/sintomi):
Lenta riduzione del prednisolone alla minima dose efficace a giorni alterni;
Mantenere l’ agente steroid-sparing fino a che la remissione è instaurata
Successiva molto lenta del prednisolone nei mesi , seguita da azathioprine o altro.
No miglioramento significativo:
Se moderato, attendere che l’ agente steroid-sparing raggiunga il massimo
effetto;
Se severa, e già trattata a lungo termine con alte dosi,considerare
altriimmunosoppressori e/o farmaci immunomodulatori
(! Potenziali effetti collaterali !)
Quando miglioramenti clinici significativi
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2.4 Tabella: Sommario dei più comuni trattamenti usati per la MG
Pyridostigmine
(Mestinon)
Prednisolone
Indicazioni
Trattamento di prima
linea nella maggior
parte dei pazienti
Vantaggi
pochi effetti
collaterali gravi
Svantaggi/EffettiCollaterali
sintomi colinergici (nicotinici e
muscarinici) e crisi
Monitorare
Dosaggi tipici nell’ adulto
fino a 60 mg cinque volte al giorno
Significativa
disabilità a causa di
sintomi di malattia;
Immunosoppressione
efficace a lungo
termine;
Relativamente rapido
effetto desiderato
Insorgenza d'azione
breve (da 1 a 3 mesi);
Efficace nella
maggior parte dei
pazienti;
Può essere usato in
gravidanza
Transitorio iniziale grave
esacerbazione (da 1 a 3 settimane)
Le caratteristiche principali effetti
collaterali a lungo termine
Cushingoide
Aumento di peso
Ritenzione di liquidi
Ipertensione
Diabete
Emorragia gastrointestinale e
perforazioni
Miopatia
Necrosi avascolare comuni;
osteoporosi
Acne; Smagliature
Psicosi & Mood cambiamento
Glaucoma, cataratta
Maggiore predisposizione alle
infezioni
Peso, pressione
arteriosa, glicemia
e gli elettroliti,
esame oculare, ossa
esame.
MG Moderato / ambulatoriale:
iniziare con 10-15 mg a giorni
alterni), aumentando di 5 mg ogni
3-5 giorni fino al soddisfacente
risposta clinica realizzati o dose
massima di 50-60 mg / die (o
giorni alterni) raggiunto. Slow
cono dovrebbe iniziare dopo 3-6
mesi di trattamento e documentata
risposta positiva.
lunga insorgenza d'azione (da 6 a 12
mesi) e del vantaggio massimo (fino
a 24 mesi)
Eventualmente aumentato rischio di
neoplasie §
Ridotto RBC, WBC, piastrine (dose
correlati o idiosincratiche)
Sintomi simil-influenzali
Disturbi gastrointestinali, pancreatite
Ad alto costo
limitata esperienza di utilizzo in MG
Infezioni
Problemi gastrointestinali
Disfunzione renale
HB, globuli
bianchi, piastrine;
di funzionalità
epatica
MG Grave / ospedaliera: si aprono
con (20-50 mg / die, aumentando
di 10 mg ogni 2-3 giorni ad un
massimo di 60-80 mg / die), può
iniziare con 60-100 mg / die.
Quando il miglioramento e stabile,
lento cono a giorni alterni e quindi
ridurre la dose alla dose più bassa
possibile
Iniziale: da 2,5 a 3 mg / kg una
volta al giorno
mantenimento: 1.5 a 2.5 mg / kg
una volta al giorno
Valori del sangue,
funzione renale
Dose abituale: 1 g due volte al
giorno
Azathioprine
Immunosuppressione
di lungo termine
Steroid sparing Per
minimizzare
gli
effetti degli steroidi
Farmaco ben
conosciuto e
relativamente sicuro
Mycophenolate
mofetil
Immunosoppressione
a lungo termine in
pazienti intolleranti o
che non risponde a
Azatioprina
? Brevi insorgenza
d'azione? (Da 2 a 12
mesi)
Pochi
effetti
collaterali: a basso
rischio per tumori
Trattare tutti i
pazienti con i
farmaci
biophosphonate e
anti-acidi e
complementari a
seconda che si
verificano effetti
collaterali
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Indicazioni
Vantaggi
maligni in ritardo; n.
rilevante
tossicità
d'organomajor organ
toxicity
Svantaggi/EffettiCollaterali
Monitorare
Dosaggi tipici nell’ adulto
Cyclosporine A
immunosuppressione
di lungo termine
Soprattutto / solo
quando prednisone o
azatioprina
non
possono
essere
utilizzati o sono
inefficaci
Quando la risposta
relativamente rapida
(mesi) è desiderato
Insorgenza
d'azione breve (da 1 a
3 mesi)
Funzionalità
renale;
Pressione arteriosa
Livello ematico: 12
ore dopo la dose
precedente
Iniziale: 2,5 mg / kg, suddivisi in
due dosi giornaliere
Manutenzione:
minima
dose
efficace
(possono essere efficaci sotto
"range terapeutico" nel siero)
Cyclophosphamide
MG grave in pazienti
intolleranti o che non
risponde agli steroidi
e di tutti gli altri
agenti
immunosoppressiviic
o" nel siero)
Emocromo (CBC)
Esame urine
Reni e la funzione
del fegato
Dosaggi variabili utilizzate.
1-2 mg / kg / d in una serie
3-5 mg / kg / die in un altro.
Alcuni pazienti trattati con 200250 mg per via endovenosa per 5
gg
Plasma Aferesi
MG pazienti
acutamente malati
Pre-timectomia in
pazienti con
coinvolgimento delle
vie respiratorie o
bulbare
NON per il
trattamento a lungo
termine
Effetti indesiderati gravi (la maggior
parte sono correlati alla dose)
Nefrotossicità
Ipertensione
? Aumento del rischio di neoplasie
Teratogeno
Molte interazioni con altri farmaci: in
particolare di evitare: i FANS, la
droga amfotericina B e nefrotossici
Ad alto costo
Esigenze di monitoraggio dei livelli
sierici
Potenzialmente gravi, acuti o effetti
collaterali a lungo termine
Nausea, vomito e diarrea
Ulcere della bocca
Soppressione del midollo osseo
Infezioni opportunistiche
Vescica tossicità
Sterilità
Cardiotossicità
Neoplasie
Interferire con altri farmaci
Richiede apparecchiature e personale
specializzato
Complicanze più frequenti negli
anziani
Gli effetti indesiderati più che umano
immunoglobuline
Insorgenza d'azione
molto breve (da 3 a
10 giorni)
Probabilmente più
efficace in crisi
rispetto umano
immunoglobuline
Verificare la
presenza di
sovraccarico di
liquidi o
ipovolemia
5 scambi in da 9 a 10 giorni
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Immunoglobuline
Endovena
Indicazioni
Pazienti acuti
?Uso cronico in
malattia severa che
non risponde a altre
terapie
Vantaggi
Facilmente
somministrabili
Largamente
disponibili
Rari effetti collaterali
seri
Svantaggi/EffettiCollaterali
Costi elevati
Probabilmente meno efficaci, per le
crisi, che la plasmaferesi
Possono aumentare laviscosità del
siero e eventi tromboemolitici
Mal di testa e raramente meningitis
esettica
Monitorare
Segni
vitali
e
allergie durante e
dopo
la
somministrazione;
Verificare
presenza
sovraccarico
liquidi
Dosaggi tipici nell’ adulto
2 gr/kg (da 2 a 5 days); ripetere
repeat ogni 4-6 settimane, se per
trattamento a lungo termine
la
di
di
Costo virtualmente uguale alla
plasmaferesi
§: Non dimostrato in pazienti MG, ad eccezione di cellule basali e di tumori della pelle a cellule squamose
La maggior parte delle raccomandazioni in 1. e 2. sono state classificate come "buone pratiche" o "raccomandazioni di livello A o B"
14
2.5 Farmaci e tossine che incidono negativamente sulla miastenia gravis
Adrenocorticosteroids e ACTH; preparati Tiroide
Agenti di blocco neuromuscolare (compresi tossina botulinica), anestetici, alcool
Antiaritmici: chinidina, procainamide, fenitoina, gabapentin, verapamil, lidocaina per via endovenosa o procaina
Antibiotici:
Telitromicina (Ketek ®) (controindicato in MG)
Aminoglicosidi: gentamicina sistemica, tobramicina, neomicina, paromomicina, amikacina, kanamicina,
streptomicina
Polipeptidi: polimixina B, colistina, Tetracicline colistemethate: clorotetraciclina, ossitetraciclina, tetraciclina,
demeclociclina, metaciclina, doxiciclina, minociclina
Varie: clindamicina, lincomicina, ciprofloxacina, ampicillina ad alte dosi
Endovenosa eritromicina D-penicillamina, trimetadione, clorochina, l'alfa-interferone, l'interleuchina-2
Beta-bloccanti, inclusi colliri timololo maleato, cloridrato trihexyphenidyl, hydroxymethylglataryl-conenzyme A
reduttasi (statine)
Cimetidina, citrato, clorochina, cocaina, diazepam, carbonato di litio, chinino,
Mezzi di contrasto radiologici (acido iothalamic, diatrizoate meglumide); Gemfibrozil (Lopid)
Punture di vespa, morso di serpente corallo
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2-6 Letture raccomandate
Richman DP, Agius MA. Treatment of autoimmune myasthenia gravis. Neurology. 2003 Dec
23;61(12):1652-61.
Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Hart IK, Harms L, Hilton-Jones D,
Melms A, Verschuuren J, Horge HW. Guidelines for the treatment of autoimmune neuromuscular
transmission disorders. Eur J Neurol. 2006 Jul;13(7):691-9.
Hilton-Jones D. When the patient fails to respond to treatment: myasthenia gravis. Pract Neurol. 2007
Nov;7(6):405-11.
Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database
Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005224.
Luchanok U, Kaminski HJ. Curr Opin Neurol. 2008 Feb;21(1):8-15. Ocular myasthenia: diagnostic and
treatment recommendations and the evidence base.
16
