Al Sig. Sindaco del Comune di CELLOLE Oggetto: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AD EFFETTUARE VOLANTINAGGIO Il sottoscritto ______________________________________________________________ nato a _______________________________________________________, il ____/____/________ residente a ______________________________________________________________________, in via ________________________________________________________________ n° ________, tel. ______________ per conto dell’Associazione/Ente ___________________________________ con sede a ______________________________________________________________________, in via _______________________________________________ n° _____, tel. ________________ CHIEDE l’autorizzazione ad effettuare distribuzione di volantini in via ___________________________________________________________________________ del Comune di Cellole dalle ore ___:___ alle ore ___:___ del giorno ___/___/______; i volantini recano il seguente messaggio pubblicitario: ____________________________________ ________________________________________________________________________________ la distribuzione avverrà con la seguente modalità: ________________________________________ Il sottoscritto dichiara che l’Associazione/Ente di cui sopra non ha scopo di lucro, e che la pubblicità che si intende effettuare non è inerente ad attività economiche. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del Decreto legislativo n° 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. - Si allega copia di un volantino. Cellole, lì ____/____/________ IL RICHIEDENTE ___________________________