Richiesta autorizzazione volantinaggio

Al Sig. Sindaco
del Comune di
CELLOLE
Oggetto: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AD EFFETTUARE VOLANTINAGGIO
Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato a _______________________________________________________, il ____/____/________
residente a ______________________________________________________________________,
in via ________________________________________________________________ n° ________,
tel. ______________ per conto dell’Associazione/Ente ___________________________________
con sede a ______________________________________________________________________,
in via _______________________________________________ n° _____, tel. ________________
CHIEDE
l’autorizzazione ad effettuare distribuzione di volantini
in via ___________________________________________________________________________
del Comune di Cellole dalle ore ___:___ alle ore ___:___ del giorno ___/___/______;
i volantini recano il seguente messaggio pubblicitario: ____________________________________
________________________________________________________________________________
la distribuzione avverrà con la seguente modalità: ________________________________________
Il sottoscritto dichiara che l’Associazione/Ente di cui sopra non ha scopo di lucro, e che la
pubblicità che si intende effettuare non è inerente ad attività economiche.
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del Decreto legislativo n° 196
del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
- Si allega copia di un volantino.
Cellole, lì ____/____/________
IL RICHIEDENTE
___________________________