Malattie Odontostomatologiche 20.01.2011
"Un'altra cosa che vi posso consigliare è "Non vi fate mai mettere i piedi sopra la faccia
dall'ineluttabilità delle cose, rincorrete sempre i vostri sogni, fate quello che desiderate fare nella
vostra vita, nella vostra professione" "
CASI CLINICI
L'indagine fotografica è fondamentale nella nostra professione sia per vedere e ricordare le
problematiche da andare a risolvere, per ragiornarci sopra, da un punto di vista medico-legale.
1) Displasia Cranio-facciale: 2a classe dentale non correggibile ortodonticamente ma
approcciata chirurgicamente: ci dev'essere un team che deve lavorare insieme (fa un
"breathing") e si stabilisce qual è la via da seguire.
2) Rinoplastica: non è la gobbetta a livello dell'osso nasale; è un intervento funzionale. Nella
valutazione del paziente rientra la valutazione estetica del naso, delle cartilagini, le
proporzioni della bocca, della faccia, la respirazione funzionale, l'armonia delle labbra: i
denti sono una parte importante di tutto questo perchè sono il fondamento su cui basiamo la
nostra diagnosi e terapia chirurgica.
3) Labio-palatoschisi: non chiusura embriologica dei due emimascellari [embriologicamente il
mascellare è costituito da 3 pezzi: i 2 emimascellari e la premaxilla anteriormente, poi si
fondono insieme attraverso le suture: 2 laterali a V e una centrale]. Il trattamento ortopedico
nel mascellare superiore è efficiente; invece gli apparecchi funzionali non agiscono
ortopedicamente. Il mascellare superiore, essendo nel terzo medio della faccia, è quello che
risponde maggiormente alle alterazioni respiratorie.
4) Mandibular Advancement: avanzamento della mandibola e innalzamento e retroposizione
del mascellare (intervento "combinato" sopra e sotto). Viene fatto, per esempio, per le
apnee: collasso dei tessuti posteriori del retrofaringe dovuto a retroposizione delle strutture
masticatorie [si chiama Obstructive Sleep Apnea]. Può insorgere, dopo interventi al
mascellare e alla mandibola, una disfunzione dell'ATM: dopo che si fa una frattura guidata
di entrambi i rami mandibolari [Bilateral Sagittal Split Osteotomy = Osteotomia bilaterale
sagittale della mandibola] se non si sta attenti, si possono muovere, anche se di pochi
millimetri, i capi articolari e creare una disfunzione dell'ATM
5) Labiopalatoschisi monolaterale: prelevo dalla cresta iliaca sia di corticale che di spongiosa e
si mette internamente la spongiosa ed esternamente la corticola, perchè si deve "copiare" da
madre natura. L'innesto poi viene compattato all'interno, viene fatta la sutura e infine messo
il Coepak o Peripak in modo che ci sia un'azione barriera nei confronti dell'infezione.
Dall'orecchio si può prelevare cartilagine per l'innesto nella rinoplastica.
6) Avanzamento del mascellare: il mascellare superioreè collegato alla spina nasale anteriore è
collegato alla cartilagine del setto nasale, quindi portando avanti il mascellare superiore il
naso salirà in su e andrà avanti, quindi non c'è bisogno di fare rinoplastica.
7) Displasia Cleido-cranica: malattia genetica (dal punto di vista endocrino, mascellari con
agensia, denti conoidi) multispecialista trattata da ortodontista, chirurgo, implantologo,
protesista. Riduzione della verticalità del viso.
8) Displasia Cranio-facciale di tipo genetico: contemplano apparato uditivo, stomatognatico
(parte scheletrica e dentale). Malformazioni all'orecchio. Presa cartilagine costale, modellata
in modo da ricostruire il padiglione auricolare solo esteticamente. Queste alterazioni
determinano alterazioni alla squama dell'osso temporale che è fondamentale nell'espressione
del potenziale di crescita mandibolare e quindi nelle deformità maxillo-dentarie. Quando
utilizziamo un'attrezzatura ortopedica, l'azione non si estrinseca solo a livello del mascellare
superiore e della mandibola, ma anche a livello della squama dell'osso temporale (per questo
si parla di modifiche "ortopediche", non solo ortodontiche)
9) Labiopalatoschisi monolaterale: trattate in età precoce (2-3 mesi). Il trattamento chirurgico
comporta la formazione di cicatrici: con le retrazioni cicatriziali succede che il mascellare
non si esprime nel suo potenziale di crescita, quindi a 3-4 anni bisogna intervenire per
espandere il mascellare superiore.
10) Alterazione mandibolare con crescita minore del lato sinistro rispetto al destro: alterata non
solo la mandibola ma anche il terzo medio della faccia. Tra il neurocranio e lo
splancnocranio vi è la base cranica: la base cranica anteriore condiziona la crescita del terzo
medio della faccia; la base cranica posteriore condiziona la crescita della squama dell'osso
temporale e di tutta la parte posteriore; ci sono differenze dal punto di vista della razza. Nei
pazienti asiatici le basi craniche sono schiacciate, quindi c'è una maggiore preponderanza
del terzo medio della faccia: questo il motivo perchè sono tutti terze classi. L'affezione più
comune nei caucasici è la seconda classe (sia scheletrica che dentale) tranne in Sicilia dove
invece è più comune la terzra classe: però, mentre gli asiatici hanno una terza classe "franca"
(cioè si vede che sono terze classi perchè la base cranica è in avanti, la mandibola in avanti e
il mascellare indietro), in Sicilia invece ci sono terze classi "borderline" ancora più difficili
da trattare: se per esempio si hanno i tessuti molli con uno spessore adeguato, molte sono
terze classi "camuffate"; se viene trattata una terza classe borderline come se fosse una
seconda classe, non appena finito il trattamento si avrà un paziente disfunzionale (a volte è
meglio non trattare il paziente se non ha fastidi)
11) Terza classe, mascellare e mandibola testa a testa, frattura degli incisivi: in questo caso il
chirurgo plastico farà una metodica di osteodistrazione: tecnica chirurgica fatta per la prima
volta dal russo Ilìzarov: operando i pazienti affetti da nanismo, fratturava chirurgicamente le
ossa delle gambe, utilizzava dei fissatori esterni con viti telescopiche permettendo ogni
giorno un allungamento dei capi ossei fratturati girando queste viti; siccome si formano i
ponti di osteoblasti, questi vengono stirati (con un giro di viti al giorno) e si forma nuova
apposizione di osso che allunga l'arto. Il chirurgo plastico seziona il ramo mandibolare in
due, mette un distrattore esterno con vite telescopica,
si fa un giro al giorno (1giro=1 mm); alla fine del trattamento si bloccano le viti e si tiene fermo il
distrattore per un periodo di 3 mesi in modo che dagli osteoblasti si formano gli osteociti, avviene la
calcificazione e alla fine della calcificazione si fa un secondo intervento di rimozione del distrattore.
Fino a fine crescita si interviene solo sulla mandibola, dopo di che si valutano le condizioni dentarie
e scheletriche. Questa tecnica può essere fatta nel palato, mascellare superiore, mandibola, a livello
cranico, negli arti del corpo.
12) Sinostosi cranica: quando qualcuna delle suture del cranio è fusa, non permette l'espansione
fisiologica della scatola cranica, quindi c'è un aumento della pressione intracranica con
possibili complicanze neurologiche. Si seziona la parte della scatola cranica dove c'è la
fusione delle suture, si apre permettendo la crescita normale fisiologica dell'encefalo,
riducendo la pressione intracranica.
13) Sinostosi cranio-facciale unilaterale: alterazioni a livello cranico, dell'osso frontale,
zigomatico, mandibolare, padiglione auricolare ecc.
Linea d'incisione fatta a Z perchè favorisce la chiusura e la guarigione.
Interventi fatti in associazione tra chirurgo plastico e neurochirurgo.
14) Respirazione Orale [Long Face Syndrome=Faccia Equina]: se la bocca è aperta la lingua se
ne va in avanti, quindi interposizione linguale, quindi Open Bite; problematiche adenoidee,
dei turbinati e delle tonsille; la porzione anteriore dell'ATM urta contro la porzione
posteriore dell'eminenza determinandosi Fluttering (=Appiattimento). Si ha persistenza a
livello rino-faringeo delle strutture adenolinfatiche in infiammazione cronica, aumento
tessutale che restringe il lume aereo posteriore e determina fenomi di adattamento dell' ATM
con una riduzione del potenziale di crescita con fenomi di ipossia, apnee notturne ecc. Ciò è
dovuto ad un iposviluppo del mascellare superiore nei suoi diametri trasversi e quindi un
adattamento funzionale della lingua e della mandibola.
La lingua non sbatte sugli incisivi superiori se non si ha una Deglutizione Atipica Permanente.
Molte volte le seconde classi sono mascherate, ma in realtà sono terze classi, perchè hanno la spinta
linguale; quindi, sembrando seconda classe, si mette la trazione: il mascellare va ancora più indietro
e si bloccano i canini.
15) Terza classe conmandibola grossa: non è detto che l'intervento sia sulla mandibola, anzi
molte volte l'intervento sulla mandibola è peggiorativo. Questi pazienti in genere soffrono
anche di macroglossia: la lingua sta nel box linguale e se la mandibola è ben proporzionata,
è avanti e quindi libera le vie respiratorie, quindi non ci sono nè problemi respiratori nè di
ATM.
L'eventuale arretramento della mandibola costringerebbe la lingua a stare retroposizionata
determinando anche problemi respiratori, alterazioni posturali, alterazioni all'ATM. Gli interventi in
questo caso sono combinati, quindi un avanzamento e abbassamento mascellare e un leggero
arretramento mandibolare in modo da non alterare la posizione della radice linguale.
In questi pazienti a volte è utile fare anche una riduzione dei diametri trasversi linguali, altrimenti
andranno incontro nell'85% dei casi a recidiva dell'Open Bite (si fa una V chirurgica e si chiude la
parte centrale della lingua).
16) Bird Face: portando in avanti la mandibola (Bilateral Sagital Split Osteotomy) o portando in
avanti solo il mento (Mentoplastica=Genioplastica)
17) Prima di fare interventi di chirurgia maxillo-facciale definitivi bisogna avere la fine della
maturazione scheletrica dei pazienti: 14 anni e 8 mesi per le ragazze, 19 anni per i ragazzi.
18) Radici riassorbite: paziente destinato a perdere tutti i denti, quindi non fare trattamenti
ortodontici, ma fare procedure conservative per prolungare la qualità di vita del paziente,
quando qualche elemento che dev'essere estratto, si estrae e se è possibile si ripristina con
impianto.
Questo paziente non avrà bisogno del rialzo del seno mascellare, ma avrà bisogno di fare innesti
interocclusali (Onlay): si prelevano striscette di cresta iliaca o teca cranica, si aumenta lo spessore
del mascellare superiore dall'interno della bocca.
Il riassorbimento radicolare può accadere anche in caso di ortodonzia con forze incongrue,
eccessive. Moltissimi pazienti con fili in Nichel-Titanio esercitano delle forze eccessive a livello
radicolare: nel nostro organismo ove si esercita una forza eccessiva, si determina un'ischemia dei
tessuti, si ha un riassorbimento e non un movimento (che invece si ha quando gli ioni
Sodio/Potassio riescono a cambiare il potenziale di membrana e al liquido extra-cellulare di agire
come nutriente per le cellule): quindi le forze in ortodonzia devono essere leggere e continue,
perchè forze eccessive danno riassorbimento radicolare e osseo. Però ci sono dei casi in cui anche
con forze eccessive non si ha riassorbimento: c'è riassorbimento radicolare quando c'è associazione
tra forze eccessive che si esercitano a livello radicolare più anossia cellulare
19) Rialzo seno mascellare: si invade una struttura anatomica che per natura dev'essere vuota
per l'eliminazione dei fluidi infiammatori attraverso le narici.
Una diminuzione della cavità del seno mascellare comporta un'infiammazione a livello locale: se si
altera la membrana di Schneider (epitelio respiratorio) si va incontro a processi di flogosi, come
sinusiti; anche rispettando la membrana, la sinusite può venire lo stesso, perchè una volta che c'è lo
scollamento della membrana, in quel punto c'è un deficit di nutrizione e quindi ci sono dei punti in
cui la membrana va in necrosi anossica (settica/asettica). Ci possono essere fenomi emorragici
perchè decorre l'arteria alveolo-antrale che può essere recisa.
20) Nei pazienti che assumono bifosfonati per via endovenosa bisogna cercare di fare sempre
procedure conservative; la sede d'elezione per l'osteonecrosi da bifosfonati è il mascellare
superiore, raramente l'angolo della mandibola: questo perchè tra il mascellare superiore e la
mandibola c'è un rapporto di vascolarizzazione di 14:1 [mascellare superiore vascolarizzato
14 volte più della mandibola]; questo è anche il motivo per cui le azioni terapeutiche,
ortopediche, ortodontiche agiscono meglio a livello del mascellare superiore che non a
livello della mandibola: è un motivo di tipo vascolare, embriologico e di estrinsecazione di
forze ortopediche
21) Labiopalatoschisi bilaterale: premaxilla tirata in basso dalle retrazioni cicatriziali, per cui il
paziente, prima di andare a fare interventi dovrà inserire un apparecchio ortopedico,
chiamato "Molder" (fatto dal Miami Children Hospital), che riporta la premaxilla sotto il
naso e poi si può fare l'innesto osseo.
