Retinopatia del prematuro ( ROP )
La retinopatia del prematuro è una malattia cofattoriale che interessa prevalentemente il neonato
prematuro e di basso peso. Consiste in una mancata vascolarizzazione della periferia retinica, che
può evolvere in distacco di retina e cecità.
Maggiore incidenza della ROP
• Neonati di peso inferiore ai 1500 grammi
• Età gestazionale inferiore alla 30ma settimana
• Razza bianca rispetto alla nera
• Nati al di fuori dell’ospedale
• Gemelli rispetto ai nati singoli
Fattori di rischio principali
Materni
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Età
Caratteristiche gravidanza
Assunzione farmaci in gravidanza
Traumi durante il parto
Tipo di parto
Fetali
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Indice di APGAR
Età gestazionale
Peso alla nascita
Ossigenoterapia protratta
Ventilazione meccanica
Ipocapnia – ipercapnia
Sepsi
Patogenesi
Al centro dell’ipotesi patogenetica attuale si trova il danno mediato dall’azione tossica dei radicali
liberi, che seguono ad iperossia, ipossia e deficit del sistema antiossidante.
Fattori patogenetici associati
• Deficienza di vitamina E
• Exanguinotrasfusione
• Emorragie intraventricolari
• Apnea ricorrente
• Distress respiratorio
• Livelli di illuminazione in neonatologia
Classificazione (ICROP, 1984)
• I STADIO: linea di demarcazione
con zona anteriore (3/4) con cellule fusiformi (spindle cells) e zona posteriore con cellule
densamente stipate (precursori dei capillari neoformati)
• II STADIO: cresta intraretinica
con proliferazione di spindle cells ed edema intraretinico
•
III STADIO: cresta + proliferazione vascolare
a) mite
b) moderata
c) severa
Treshold
Plus disease
Rush disease
•
IV STADIO: Distacco di Retina parziale
a) senza coinvolgimento maculare
b) con coinvolgimento maculare
•
V STADIO: Distacco di Retina totale
a) imbuto aperto ant. e post.
b) imbuto aperto ant. e chiuso post.
c) imbuto aperto post. e chiuso ant.
d) imbuto chiuso ant. e post.
Classificazione degli stadi cicatriziali
ALTERAZIONI PERIFERIA RETINICA
• assenza vascolarizzazione retina periferica
• anomalie di ramificazione vasi periferici
• vasi teleangectasici
• anomalie pigmentarie
• anomalie interfaccia vitreo-retinica
• membrane vitreali
• degenerazioni retiniche
ALTERAZIONI AL POLO POSTERIORE
• tortuosità vasale
• restringimento arcate vascolari
• distorsione ed ectopia maculare
• piega falciforme
• distacco retinico trazionale
Esame clinico
Tempo di osservazione
• I visita:seconda-terza settimana di vita (neonati peso<1500 gr. ed età gestaz.<32 sett.)
quarta settimana di vita (tutti gli altri neonati prematuri)
•
Successive visite: dopo 15 gg. se non c’è stato nessun riscontro di ROP
dopo 7 gg. in caso di ROP I stadio
ogni 3-4 gg. in caso di ROP II-III stadio
Metodica d’osservazione
• Segmento anteriore: lampada a fessura portatile
- opalescenza corneale transitoria
- persistenza tunica vascolare lentis
- cataratta congenita
•
Fondo oculare: oftalmoscopio binoculare indiretto ( perché la parte di retina più
frequentemente interessata è la periferia)
lenti addizionali di +28, +20, +14 Diottrie
indentatore sclerale per neonato (o uncino)
Trattamento
• Primo e secondo stadio: regrediscono senza esiti cicatriziali
• Terzo stadio threshold: trattamento parachirurgico (Crio/Laser). L’obiettivo di questi
trattamenti consiste nella distruzione delle aree avascolari.
• Quarto stadio: con distacco sia essudativo che trazionale. Cerchiaggio sclerale
• Quinto stadio: vitrectomia open-sky
vitrectomia via pars plicata
Terapia farmacologia ??
Argon laser
Lunghezza d’onda →
Blu 448 nm.
Verde 514 nm
•
92 % radiazione arriva corioretina
•
Nessuna lesione mezzi diottrici
Laser a diodo semiconduttore
Lunghezza d’onda infrarosso prossimo 810 nm.
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Collimazione con laser a luce rossa 650 nm.
Nessuna lesione mezzi diottrici
Interessamento dello strato più profondo della retina
Difficoltà d’esecuzione specie con paziente sveglio
Metodo Crio
• Retina avascolare (anteriormente alla cresta)
• Tempo d’applicazione: sbiancamento retina
• Criosonda secondo esperienza del chirurgo
• 2-3 applicazioni per quadrante o applicazioni contigue se ROP più aggressiva
Metodo Laser
• Retina avascolare (anteriormente alla cresta)
• Tempo d’applicazione: sbiancamento retina
• Potenza: sbiancamento retina
• 4 - 5 file di spots
Preparazione paziente
Dilatazione: Tropicamide 0.5% 60’ e 45’
Tropicamide e Fenilefrina 30’ e 15’ (diluizione al 50%)
Ibopamina 1% 30’ e 15’
Anestesia topica: Benoxinato cloruro
Controllo paziente
• Monitorizzazione ECG
• Incannulamento vena periferica
• Monitorizzazione saturimetrica
• Controllo anestesiologico e neonatologico
Potenziali complicazioni
• Emorragia sottocongiuntivale
• Sofferenza corneale
• Cataratta acuta
• Emorragia preretinica
• Formazione di membrane preretiniche
• Emorragia coroideale
• Neovascolarizzazione coroideale
• Riflesso oculo - cardiaco
Vantaggi e svantaggi del LASER nei confronti della CRIO
• Buona esperienza del chirurgo
• Difficoltà con: scarsa midriasi
persistenza tunica vasculosa
opacità corneali e/o cristallino
• Rischio di fotocoagulare aree indesiderate
• Maggiore durata di trattamento rispetto alla Crio
• Pochi effetti locali
• Minore incidenza Miopia
• Ottima efficacia
• Buon tempo di regressione
• ROP zona I: no apertura congiuntiva
• Si evita aggressione sclerale
• Migliore dosaggio rispetto alla Crio
• Minimi effetti sistemici
Cicatrice Crio → Maggiore incidenza Miopia
• Indebolimento fibre sclerali
• Produzione mediatori chimici responsabili della crescita dell’occhio
Vantaggi e svantaggi del laser a DIODO nei confronti dell’ARGON laser
• Migliore dosaggio
• Maggiore compattezza e praticità
• Agisce più in profondità
• “Passa” meglio il cristallino
• Più doloroso
Conclusioni
• Tutti i prematuri necessitano di una prima visita oculistica completa entro la quarta
settimana di vita
•
E’ necessario eseguire periodici controlli per una corretta diagnosi
•
Tutti i prematuri (con ROP o senza) possono presentare una elevata percentuale di vizi
refrattivi (miopia, astigmatismo) ed alterazioni della motilità oculare
•
E’ necessario un lungo training per l’oculista
•
Essenziale il rapporto di collaborazione con i neonatologi
