scheda-adesione-famiglie

AL DIRIGENTE SCOLASTICO
DEL LICEO ARTISTICO E COREUTICO STATALE
“CIARDO-PELLEGRINO”
- LECCE -
Il sottoscritto (nome e cognome) ....................................................... genitore (o chi esercita la
patria potestà) di (nome e cognome) .........................................................................................,
alunno
della
classe
.......
dell'Istituto
….........................................................
nato
…..................................................................,
a
…....................
il
..................,
città
residente
a
.........................................., in via …..................., ....
autorizza
il/la proprio/a figliolo/a a partecipare (segnare con una X)
□ per la prima volta
□ per la seconda volta
alle attività de “Il sabato del villaggio” e in particolare a uno dei seguenti Laboratori artistici
(segnare con una X il Laboratorio prescelto):
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□
□
□
□
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Laboratorio di pittura (c/o Sede Centrale - Lecce, via vecchia Copertino);
Laboratorio di grafica (c/o Sede Centrale - Lecce, via vecchia Copertino);
Laboratorio di danza moderna (c/o Sede Centrale - Lecce, via vecchia Copertino);
Laboratorio di fotografia (c/o ex Istituto d'arte “Pellegrino” - Lecce, viale De Pietro);
Laboratorio di ceramica (c/o ex Istituto d'arte “Pellegrino” - Lecce, viale De Pietro);
Laboratorio di stampa 3D (c/o ex Istituto d'arte “Pellegrino” - Lecce, viale De Pietro).
Il sottoscritto è a conoscenza che le attività si svolgeranno di sabato mattina dalle ore 11 alle ore
13 nelle sedi sopra indicate e secondo il seguente calendario:
19 - 26 novembre 2016
3 - 10 - 19 dicembre 2016
14 - 21 - 28 gennaio 2017
4 febbraio 2017
Allo scopo di essere aggiornato di eventuali variazioni e per qualunque tipo di informazione,
comunica che potrà essere contattato al seguente recapito telefonico (possibilmente cell.)
.....................................................
Allega alla presente autorizzazione copia del proprio documento d'identità, la dichiarazione
liberatoria di responsabilità e per le immagini.
Data.................................................
Il genitore (o chi esercita la patria potestà)
…................................................................
La presente scheda di adesione dovrà essere consegnata entro e non oltre il 16 novembre p.v. alla
Segreteria del Liceo Artistico e Coreutico di Lecce in Via Vecchia Copertino (sede centrale) oppure in
Viale De Pietro (sede “Pellegrino”).
Per informazioni e chiarimenti contattare il docente referente, prof. V. Paticchio: 3382680900