Azienda USL di

Azienda USL di _____________________________
Distretto di ________________________________
PROPOSTA DI ACCESSO IN RSA
(da compilarsi a cura del medico curante)
Sig. _____________________________________________________________________________________
età _____________
Via ________________________________________________________ Comune di ______________________________________
Patologia di rilievo / Neoplasie
Condizioni Invalidanti Cardiovascolari
Demenza
Condizioni Invalidanti Apparato Locomotore
Cecità
Condizioni Invalidanti Apparato Respiratorio
Sordità
Condizioni Invalidanti Apparato genito-urinario
Sindromi
Condizioni Invalidanti Neurologiche Psichiatriche
Altro
Diagnosi ______________________________________________________________________________________________________
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La persona è già inserita in un programma di:
Assistenza programmata
SI
NO
Assistenza domiciliare integrata
SI
NO
Assistenza in casa di riposo
SI
NO
Assistenza in casa di cura per lungodegenti
SI
NO
Assistenza in centro di riabilitazione post-acuzie
SI
NO
Assistenza centro di riabilitazione ex art. 26/833
SI
NO
Assistenza in ospedale
SI
NO
Il paziente è trasportabile
SI
NO
Condizioni sanitarie e sociali che motivano la proposta di inserimento in RSA: ____________________________________________
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Timbro, Codice Regionale e Firma del Medico
Data ____________________________________
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Indirizzo e Telefono Ambulatorio
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