CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLA PENSIONE DI INABILITA’
Cognome e nome___________________________________, nato a________________________________
il ________ domiciliato a ______________________________________ via __________________________
stato civile_______________ figli n. _________ documento di riconoscimento n._______________________
rilasciato il ____________ dal _________________________________________________occupazione
attuale________________ data della cessazione del lavoro __________________ per__________________
Anamnesi remota e prossima: (in particolare evidenza ricoveri ospedalieri documentati):
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E’ titolare di rendita – pensione – indennizzi – etc.________________________________________________
Specificare tipo e percentuale di invalidità ______________________________________________________
Stato generale __________________ altezza m. _________ peso kg ______ cute, annessi e sistema
linfoghiandolare (colorito, callosità, dermatosi, ulcerazioni, edemi, neoformazioni, fistole cicatrici, sfregi, etc.)
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Apparato cardiovascolare: __________________________________________________________________
Polso: _________ respiro: ___________ pressione arteriosa: _______________ vasi ___________________
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Apparato respiratorio: ______________________________________________________________________
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Apparato digerente:________________________________________________________________________
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Ernie: (sede, riducibilità, uso di cinti) __________________________________________________________
Organi ipocondriaci _______________________________________________________________________
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Apparato osteoarticolare: (in particolare evidenza le limitazioni funzionali)_____________________________
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Articolazioni: _____________________________________________________________________________
E’ provvisto di apparato protesico: ___________________________________________________________
Sistema endocrino: ________________________________________________________________________
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Sistema nervoso e psiche: __________________________________________________________________
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Occhi e vista : ____________________________________________________________________________
Orecchio e udito: _________________________________________________________________________
Apparato urogenitale: ______________________________________________________________________
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Altri organi e apparati: _____________________________________________________________________
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Documentazioni sanitarie esibite dal dipendente (cartelle cliniche, accertamenti sanitari, altro) ____________
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Eventuali terapie praticate: _________________________________________________________________
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Diagnosi:
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Per la menomazione complessiva dell’integrità psico-fisica accertata e riportata in diagnosi, sussistono le
condizioni per ritenere che il dipendente _______________________________________________________
SI TROVA NELL’ASSOLUTA E PERMANENTE IMPOSSIBILITA’ DI SVOLGERE QUALSIASI ATTIVITA’
LAVORATIVA
Data,
Timbro del medico (con indirizzo
Firma del Medico
