rtf

CERTIFICATO MEDICO PER LA CONCESSIONE DELLA PENSIONE DI INABILITA’
Cognome e nome___________________________________, nato a________________________________
il ________ domiciliato a ______________________________________ via __________________________
stato civile_______________ figli n. _________ documento di riconoscimento n._______________________
rilasciato il ____________ dal _________________________________________________occupazione
attuale________________ data della cessazione del lavoro __________________ per__________________
Anamnesi remota e prossima: (in particolare evidenza ricoveri ospedalieri documentati):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
E’ titolare di rendita – pensione – indennizzi – etc.________________________________________________
Specificare tipo e percentuale di invalidità ______________________________________________________
Stato generale __________________ altezza m. _________ peso kg ______ cute, annessi e sistema
linfoghiandolare (colorito, callosità, dermatosi, ulcerazioni, edemi, neoformazioni, fistole cicatrici, sfregi, etc.)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apparato cardiovascolare: __________________________________________________________________
Polso: _________ respiro: ___________ pressione arteriosa: _______________ vasi ___________________
_______________________________________________________________________________________
Apparato respiratorio: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apparato digerente:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ernie: (sede, riducibilità, uso di cinti) __________________________________________________________
Organi ipocondriaci _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Apparato osteoarticolare: (in particolare evidenza le limitazioni funzionali)_____________________________
_______________________________________________________________________________________
Articolazioni: _____________________________________________________________________________
E’ provvisto di apparato protesico: ___________________________________________________________
Sistema endocrino: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sistema nervoso e psiche: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Occhi e vista : ____________________________________________________________________________
Orecchio e udito: _________________________________________________________________________
Apparato urogenitale: ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Altri organi e apparati: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Documentazioni sanitarie esibite dal dipendente (cartelle cliniche, accertamenti sanitari, altro) ____________
_______________________________________________________________________________________
Eventuali terapie praticate: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Diagnosi:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Per la menomazione complessiva dell’integrità psico-fisica accertata e riportata in diagnosi, sussistono le
condizioni per ritenere che il dipendente _______________________________________________________
SI TROVA NELL’ASSOLUTA E PERMANENTE IMPOSSIBILITA’ DI SVOLGERE QUALSIASI ATTIVITA’
LAVORATIVA
Data,
Timbro del medico (con indirizzo
Firma del Medico