Intervento

FORMAZIONE ALL’ UTILIZZO DI LINEE GUIDA
PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE IPERTESO:
MODELLO DI INTERAZIONE TRA MMG, FIMMG,SIMG.
Arpino G., Brancati C., Castaldo A., De Falco G., Piccinocchi G., Tortora G.
1“La
FIMMG presenta le linee guida dell’ipertensione arteriosa, riservandosi di
portare i documenti per cardiopatia ischemica, ulcera peptica,diabete mellito, ad
una riunione successiva.
L’ Azienda (ASL NA 1) ritenendo le linee guida un valido strumento da adottare
per l’istituto contrattuale dell’associazionismo medico accetta le linee guida
presentate. Per quanto attiene l’adozione di linee guida e la formulazione di
percorsi
diagnostico
terapeutici
nell’ambito
del
progetto
livelli
di
spesa
programmata, si riserva di definire la strategia più utile da applicare per
raggiungere un adeguato livello di razionalizzazione della spesa.
Inoltre l’Azienda acquisisce il documento presentato dalle organizzazioni sindacali
ed elaborato dalla SIMG sul percorso metodologico che deve portare alla
elaborazione di linee guida da parte delle ASSOCIAZIONI MEDICHE.”
Iniziamo il nostro intervento con il primo tangibile risultato nel discorso
fondamentale Linee Guida/Tetti di Spesa acquisito dalla Medicina Generale
Napoletana conseguenza della leale collaborazione dei tre protagonisti della
Medicina di Famiglia : cooperative, sindacato, società culturale.
MEDICINA GENERALE
SIMG
FIMMG
COORDINAMENTO COOPERATIVE MMG
1
Quanto detto al fine di stigmatizzare su tutto, che la partecipazione paritaria
ad un comune e valido progetto, che tenga conto delle specifiche competenze e
capacità, e che prescinda dagli interessi e ambizioni personali, non può che
imporsi divenendo atto politico di cui non si può non tenere conto
Ma veniamo subito al percorso seguito per il riconoscimento da parte
dell’istituzione
della linea guida dell’ipertensione arteriosa che la Medicina
Generale di Napoli e Provincia ha deciso di darsi.
Le Cooperative di MMG di Napoli e Provincia producono un documento forte
per rigorosa metodologia di elaborazione/adozione, fondatezza, esplicitazione
delle raccomandazioni2 , se ne da ampia comunicazione in altra relazione qui al
congresso.
La SIMG Napoletana e regionale ne accredita la validità scientifica, insieme alla
Società Italiana dell’Ipertensione attraverso un suo rappresentante regionale, e
provvede, commisionata dalle cooperative, con la sponsorizzazione dell’industria ,
alla formazione dei soci delle 13 cooperative aderenti al progetto, ed in seguito ne
organizzerà la valutazione.
La FIMMG napoletana recepisce la validità del progetto Linee Guida, lo fa suo e
lo propone
sia all’ ASL NA1 che all’ ARSAN Campana,
e lo indica, insieme
all’informatica, quale argomento nel programma di aggiornamento obbligatorio
previsto dalla convenzione forte dell’esperienza che qui riportiamo.
Tredici cooperative di Napoli e Provincia (ALFAMED,GOLGI,CHIAIA, COMEDAFRA,
COMEGEN,CUMAE, GIMMG, IPPOCRATE, MEDIGEN 2000, PENSOR, PROGETTO
Verbale della seduta del 27.4.99 risultato dei tavoli di lavoro tra ASL NA1 e rappresentanze
sindacali per l’applicazione della 1a Convenzione Regionale per la Medicina Generale.
2Liberati A.,Donati C.
Documento a cura della FIMS (Federazione delle Societa’ Medico Scientifiche Italiane)
“Raccomandazioni per la produzione disseminazione ed implementazione di linee guida di
comportamento pratico” 20 sett. ‘96
1
2
LEONARDO, SINMED) richiedono alla SIMG la formazione specifica all’utilizzo
della linea guida per la gestione del paziente iperteso.
La Società culturale fornisce i pacchetti didattici e gli animatori di formazione, ove
possibile tra quelli presenti nelle cooperative, le quali
scelgono i docenti di
contenuto e gestiscono gli incontri.
L’ obiettivo di queste giornate di studio non è , non vuole, non può essere una
lezione sull’ipertensione arteriosa, ma un momento di esercitazione comune all’
utilizzo di una linea guida.
Nel seminario non c’è un docente di contenuti, uno specialista della materia, non
occorre.
Non si vuole
fare un corso di aggiornamento sull’ipertensione, ne discutere i
suggerimenti proposti, chi partecipa li ha già condivisi.
Conduce l’incontro un collega di Medicina Generale che ha partecipato all’ iter
elaborativo del documento che si è scelto di adottare, perché è su questo che si
va ad esercitarsi , perché è la gestione conseguente a questi suggerimenti che si
andrà a monitorare, perché è lo studio degli indicatori proposti che verificherà l’
efficacia di questa Linea Guida in termini di salute e di ottimizzazione delle
risorse.
La Medicina Generale può farsi protagonista di una rivoluzione copernicana degli
iter decisionali nella nostra pratica clinica con il passaggio da una medicina di
autorità, di scuola ad una medicina delle evidenze scientifiche, dei numeri.
L’esperienza del singolo non viene negata, ma si integra con
migliaia di altre
esperienze, delle quale i trials sono la prova documentale più valida e le linee
guida lo strumento di più rapida ed agile consultazione.
3
Si realizza così un processo di democratizzazione nelle decisioni del medico al
quale non è più estraneo la “Persona” che sta di fronte, sempre più coinvolta e
consapevole
dell’
“utilizzo
esplicito
delle
migliori
evidenze
scientifiche
relativamente all’accuratezza dei test diagnostici, alla potenza dei fattori
prognostici,
all’efficacia,
sicurezza
dei
trattamenti
preventivi,
terapeutici,
riabilitativi”(Sakett).
Gli obiettivi che ci si propone di raggiungere alla fine della giornata sono :

Inquadrare il paziente iperteso nella sua classe di rischio TAB. 1 :
stadiazione per valori pressori
individuazione fattori di rischio;
individuazione segni di danno d’organo attraverso la prescrizione di una serie
di indagini di prima istanza o opzionali TAB.2.

Attuare il piano di risoluzione più razionale per il paziente iperteso TAB.3 :
conoscere ed agire sulle abitudini di vita che più incidenza hanno su un
aumento della pressione;
quando e chi cominciare a trattare farmacologicamente;
come trattare l’ iperteso e non l’ ipertensione, migliorandone la compliance;
come razionalizzare gli aggiustamenti o i cambi terapeutici.

Monitorare il paziente attraverso la gestione del follow up proposto nella linea
guida.

Utilizzare il mezzo informatico per una più agevole applicazione dei
suggerimenti, per una comune e codificata archiviazione dei pazienti che
permetta poi l’estrazione di dati validi e fruibili :
prescrivere in blocco gli accertamenti di prima istanza per l’iperteso;
archiviare secondo le classi di rischio proposte dalla linea guida;
4
monitorare l’evoluzione della patologia fin dal nascere del problema “pressione
alta”;
estrarre report di spesa per adempiere agli obblighi convenzionali.
Su 307 colleghi iscritti alle cooperative 216 ne partecipano alla formazione quindi
poco più del 70%, con variazioni di partecipazione tra le associazioni che vanno
dall 84% al 57%.
Le performance, soprattutto per quanto attiene l’ottimizzazione della spesa in
campo diagnostico e valutate attraverso i pre e post test, sono migliorate nell’
89% dei casi.
Trai colleghi formati si costituisce un gruppo di medici ricercatori con i quali e sui
quali verrà impostato uno studio pilota, in attesa di una più generale
partecipazione, per la valutazione della effettive possibilità che i “suggerimenti
proposti” avranno nel modificare i comportamenti clinici, migliorare gli esiti in
termini di salute per i quali sono stati recepiti, misurare l’impatto economico della
sua applicazione.
Concludendo la Medicina Generale Napoletana, ha prodotto e sperimentato un
modello di cui si è giovato
poco piu’ del 10% dei generalisti napoletani, ma
l’efficacia del lavoro svolto e l’efficienza messa in campo dalle sue tre componenti,
finalmente unite in uno sforzo unico, ha spinto l’istituzione a recepirlo come
progetto aziendale e quindi a diffonderlo alla totalità dei medici di famiglia
napoletani; ma non siamo ancora soddisfatti e restiamo in attesa che l’Agenzia
Sanitaria Regionale (ARSAN) Campana, che vede nel “Progetto Linee Guida” una
delle più concrete ed organiche proposte, forse al momento l’unica, per la
razionalizzazione delle risorse da sempre al collasso da noi, faccia seguito alle
parole e concretizzi nei fatti una formazione obbligatoria regionale su linee guida
5
che sappiamo, al momento che scriviamo solo ufficiosamente, ha già recepito
come sue.
Infine, e realmente chiudiamo, un momento di riflessione per tutti noi:
la Sanità pubblica va sempre più regionalizzandosi e territorializzandosi, le nostre
linee guida per la gestione del paziente iperteso, ancorchè logicamente elaborate
da quelle ufficialmente più accreditate, rispondono fortemente ai bisogni sanitari
professionali e politici della realtà su cui vorrano poi incidere.
Pertanto non è pensabile per alcuno e tantomeno per una società culturale quale
è la SIMG pensare di accentrare decisioni senza valutare, discutere o quantomeno
comunicare con le presenze forti che ai suoi principi si ispirano, pena un
progressivo ed inevitabile scollamento tra centro e periferia.
Tabella 1
INQUADRAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE
CON IPERTENSIONE ARTERIOSA
STADIAZIONE
PRESSIONE NORMALE
( < 130 – 85 )
GRUPPO RISCHIO A
Nessun fattore di
rischio o danno
d’organo
GRUPPO RISCHIO B
Almeno un fattore di
rischio (escluso il
diabete)
Nessun danno
d’organo.
GRUPPO DI RISCHIO C
Segni di danno d’organo
o patologia
cardiovascolare e/o
Diabete Mellito
Limiti Alti Norma
( 130-139 / 85-89 )
Modifiche stile di
vita
Modifiche stile di
vita
Terapia Farmacologica
Si rivaluta dopo un
anno
Si rivaluta dopo sei
mesi
Modifiche stile di
vita
Modifiche stile di
vita
Si rivaluta dopo un
anno
Si rivaluta dopo sei
mesi
Terapia
Farmacologica
Terapia
Farmacologica
Stadio 1
( 140-159 / 90-99)
STADIO 2
(P.A. >159 / >100)
Terapia Farmacologica
Terapia Farmacologica
6
Tab.2
INDAGINI OBBLIGATORIE ALLA PRIMA PRESCRIZIONE
EMOCROMO COMPLETO
CREATININEMIA
Indicazioni etiologiche (anemia può’ avvalorare ipotesi di insuf.renale,
policitemia e macrocitosi possono avvalorare l’ipotesi di potus, la policitemia
può indicare una bpco); indicazioni terapeutiche( HB. e Hct alti indicano una
emoconcentrazione che sconsiglia i diuretici) etc.
Indicazioni di patologia renalee causa o effetto dell’ipertensione.
URINE
Indicazioni per presenza di patologie concomitanti renali e non (glicosuriadiabete, cushing, feocromocitoma etc.; reazione persistentemente alcalinaiperaldosteronismo; proteinuria-nefropatia; leucociti e batteri-pielonefriti etc.)
SODIEMIA
Indicazioni per presenza di patologie concomitanti renali e non
(
<insuf.cardiaca congestizia, insuf. Renale ; >iperaldosteronismo) indicazioni per
terapia diuretica.
POTASSIEMIA
Indicazioni per presenza di patologie renali e non(>patologia renale o danno degli
emuntori;< iperaldosteronismo primario o secondario, cusching); indicazioni per
la terapia diuretica.
URICEMIA
Indicazioni di presenza di gottosi e di nefroangiosclerosi in quanto marker
precoce di arteriolopatia; indicazioni per la terapia diuretica.
COLESTEROLO
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia
fattore primario di rischio.
TRIGLICERIDI
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia
fattore primario di rischio; per valutare il rischio legato al consumo di alcol; per
indirizzare la terapia ( un alto valore limita l’uso di diuretici tiazidici e
betabloccanti).
HDL
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare: dislipidemia
fattore primario di rischio ( bassi valori, anche a colesterolo totale normale,
sarebbero indice prognostico sfavorevole)
GLICEMIA
Per la valutazione del profilo globale di rischio cardiovascolare : la presenza di
diabete mellito condiziona la condotta clinica.
ECG
Valutazione IVSX; cardiopatia ischemica; aritmie.
INDAGINI OPZIONALI ALLA PRIMA PRESCRIZIONE
FONDO OCULARE
Anche se non specifico può dare, attraverso la valutazione diretta di un
organo bersaglio, informazioni immediate del danno, della gravità e della
durata dell’ipertensione, nonché indirizzare per un immediato trattamento
farmacologico. Potrebbe senz’altro entrare a far parte del 1° gruppo di esami
se il MG. fosse in grado di esaminare personalmente il paziente.
ECOCARDIO M-B MODE
( SE POSSIBILE ECO
LIMITATO SEZIONI SX)
Più sensibile e specifico dell’ecg nella valutazione della presenza e del grado
di IVS; rispetto al telecuore valuta anche l’ipertrofia concentrica; presente in
tutte le LG, eccetto che in quelle SIMG, non ne viene consigliato un uso
routinario solo per l’alto costo, che potrebbe essere abbattuto se entrasse in
uso, come auspicato nel JNC VI, un "eco ridotto" alla sola valutazione delle
sezioni sx.
In nessuna linea guida viene indicata la valutazione doppler nel work up
iniziale. Non è indicato il monitoraggio eco della regressione della ipertrofia v.
sx come guida al trattamento farmacologico
ECODOPPLER VASI
SOPRAORTICI
(quando non possibile
valido eco cardio)
Qualora non fosse possibile (problemi tecnici, difficoltà di esecuzione per
obesità del paziente etc.) avere esaurienti risposte dall’ecocardiaca, per avere
comunque la dimostrazioni di lesioni vasali emodinamicamente significative,
può essere corretto in alternativa ricorrere allo studio delle carotidi
RX TORACE
HOLTER PRESSORIO
Permette il riconoscimento dell’IVS. Meno sensibile sia dell’ecg che dell’eco,
somministra una sia pur minina dose di radiazioni, pertanto abbiamo deciso
di considerarlo negli esami opzionali solo se non fosse possibile ricorrere a
validi esami ecografici o per esigenze economiche del paziente.
Tutte le LG ne sconsigliano l’uso routinario per la diagnosi. L’uso dovrebbe
limitarsi alla "ipertensione da camice bianco", alla valutazione delle
oscillazioni circadiane , di eventuali resistenze alla terapia o di sintomi
ipotensivi correlati ad essa, per chiarire fenomeni di ipertensione episodica e
disfunzioni autonomiche.
7
Tab.3
FLOW-CHART CLINICA
 IPERTESO STADIO 1 ( P.A. 140-159/90-99)
1a-2a VISITA
 RISCONTRATI ELEVATI VALORI PRESSORI, CON RILEVAZIONI COME DA LG,
IN ALMENO DUE VISITE ENTRO IL MESE
STADIAZIONE E PRESCRIZIONE WORK UP
CONTROLLO ENTRO IL MESE

3a VISITA
 ASSEGNAZIONE CLASSE DI RISCHIO DOPO VALUTAZIONE WORK UP


STADIO 1A
 MODIFICA STILE
DI VITA
CONTROLLO
A 3 E A 6 MESI
FOLLOW UP A 1 ANNO

STADIO 1B
 MODIFICA STILE DI
VITA
CONTROLLO A 3 MESI
FOLLOW UP A 6 MESI
(NO ECO SE GIA’ FATTO)
STADIO 1C*
 TERAPIA MEDICA
CONTROLLO A 1 MESE
APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO DANNO
D’ORGANO
FOLLOW UPA 6 MESI
MONITORAGGIO DANNO
D’ORGANO SECONDO LG
SPECIFICHE E/O AL
BISOGNO
*I pazienti con valori ai limiti alti della norma e che classificati nella classi di rischio C sono
sottoposti a terapia medica, seguono lo stesso follow up dei pazienti dello stadio 1c
FLOW-CHART TERAPIA
STADIO 1C : OBIETTIVO  PRESSIONE < 140/90
TERAPIA EFFICACE
1° CONTROLLO ENTRO 2 MESI
POI OGNI 3 MESI

INIZIATA TERAPIA
CON DOSE MINIMA
DA NON PIU’ DI UN MESE

EFFETTI COLLATERALI E/O
TERAPIA INEFFICACE
SI CAMBIA FARMACO E SI
TORNA INDIETRO

EFFETTI COLLATERALI E/O
TERAPIA INEFFICACE
SI CAMBIA FARMACO E SI
TORNA INDIETRO

TERAPIA PARZIALMENTE EFFICACE
 DOSAGGIO PIENO
CONTROLLO ENTRO UN MESE

TERAPIA EFFICACE
1° CONTROLLO ENTRO 2 MESI
POI OGNI 3 MESI


TERAPIA PARZ. EFFICACE
 SI AGGIUNGE 2° FARMACO,
UN DIURETICO SE NON SCELTO
PRIMA.
CONTROLLO ENTRO UN MESE


TERAPIA EFFICACE
1° CONTROLLO ENTRO 2 MESI
POI OGNI 3 MESI

TERAPIA PARZ. EFFICACE
 SI AGGIUNGE UN
3°FARMACO, SOLO DOPO
ANALISI DELLE CAUSE DI
FALLIMENTO.
 E’ CORRETTO, IN QUESTA
FASE, INVIO AD UN CENTRO
SPECIALISTICO

EFFETTI COLLATERALI E/O
TERAPIA INEFFICACE
SI CAMBIA FARMACO E SI
TORNA INDIETRO
8
Tab.3
FLOW-CHART CLINICA
 IPERTESO STADIO 2 ( P.A. >160/ > 100)
(ESCLUSA EMERGENZA IPERTENSIVA)
1a-2a VISITA
 RISCONTRATI ELEVATI VALORI PRESSORI, CON RILEVAZIONI COME DA LG,
IN ALMENO DUE VISITE ENTRO IL MESE
STADIAZIONE E PRESCRIZIONE WORK UP
CONTROLLO ENTRO 2 SETTIMANE

3a VISITA
 ASSEGNAZIONE CLASSE DI RISCHIO DOPO VALUTAZIONE WORK UP


STADIO 2A
 TERAPIA MEDICA
CONTROLLO
ENTRO 1 MESE
FOLLOW UP A 6 MESI
(NO ECO SE GIA’ FATTA)

STADIO 2B
 TERAPIA MEDICA
CONTROLLO 15-30 gg.
FOLLOW UP A 6 MESI
(NO ECO SE GIA’ FATTO)
STADIO 2C
 TERAPIA MEDICA
CONTROLLO ENTRO 15 gg.
APPROFONDIMENTO
DIAGNOSTICO DANNO
D’ORGANO
FOLLOW UPA 6 MESI
MONITORAGGIO DANNO
D’ORGANO SECONDO LG
SPECIFICHE E/O AL
BISOGNO
FLOW-CHART TERAPIA
STADIO 2A – 2B : OBIETTIVO  PRESSIONE < 140/90
TERAPIA EFFICACE
1° CONTROLLO ENTRO 1 MESE
POI OGNI 3 MESI

INIZIATA TERAPIA
CON DOSE MINIMA
DAI 15 AI 30 GG.

EFFETTI COLLATERALI E/O
TERAPIA INEFFICACE
SI CAMBIA FARMACO E SI
TORNA INDIETRO

TERAPIA PARZIALMENTE EFFICACE
 DOSAGGIO PIENO
CONTROLLO DAI 15 AI 30 gg.


TERAPIA EFFICACE
1° CONTROLLO ENTRO 1 MESE
POI OGNI 3 MESI
TERAPIA PARZ. EFFICACE
 SI AGGIUNGE 2° FARMACO,
UN DIURETICO SE NON SCELTO
PRIMA.
CONTROLLO DAI 15 AI 30 gg.
TERAPIA EFFICACE
1° CONTROLLO ENTRO 2 MESI
POI OGNI 3 MESI
TERAPIA PARZ. EFFICACE
 SI AGGIUNGE UN
3°FARMACO, SOLO DOPO
ANALISI DELLE CAUSE DI
FALLIMENTO.
 E’ CORRETTO, IN QUESTA
FASE, INVIO AD UN CENTRO
SPECIALISTICO

EFFETTI COLLATERALI E/O
TERAPIA INEFFICACE
SI CAMBIA FARMACO E SI
TORNA INDIETRO



EFFETTI COLLATERALI E/O
TERAPIA INEFFICACE
SI CAMBIA FARMACO E SI
TORNA INDIETRO
LO STADIO 2C, RISOLTO IL PROBLEMA DELL’EMERGENZA CHE RICHIEDE UN CONTROLLO RAVVICINATO
NELCORSO DELLA SETTIMANA, RIENTRA NELL’ALGORITMO DELLO STADIO 2A/2B
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