Maurizio Massarini,Daniela Orifiammi
E il Gruppo di Lavoro :”Medici di Medicina Generale e Psichiatria”,con i Medici di Medicina Generale :
Roberto Andreoli,Michele Argenti,Maddalena Avitabile,Alberto Bassi,Giuseppe Bersani,Paola
Borella,Marco Burzi,Giuseppina Dagradi,Flavio Della Croce,Angela Lauriola,Aldo Mattavelli,Giuseppe
Miserotti,Giovanni Scarani,Antonio Valdatta ; e gli Psichiatri :Luigi Ottavio,Stefania Pagani,Paolo
Risaro e Domenico Valente.
I TEST RAPIDI PER LA DIAGNOSI DEL PAZIENTE ANSIOSO PSICOSOMATICO
Studio preliminare condotto in provincia di Piacenza
Parole chiave : Scale di valutazione psichiatrica,Test di auto-eterovalutazione,medicina basata sulle
evidenze,screening psichiatrici in medicna di base.
Premessa : le percentuali dei disturbi psichiatrici in una medicina di primo livello,ovvero “della
medicina basata sulla evidenza ( E.B.M. )”.
I disturbi psichiatrici sono presenti sia come condizione primaria o associati ad altri disturbi in almeno il 20
% dei pz. ambulatoriali per motivi di natura medica (Barret JE et Al.(1) e,secondo J.R. De Paulo in uno
studio U.S.A. del 1991 (2) , va dal 20 al 50% dei pazienti visitati da medici di primo livello.
Secondo uno studio epidemiologico condotto in Italia,in provincia di Piacenza tra il 1992 e il 1993 , su 200
anziani scelti random tra i pazienti di 10 medici di m.g. partecipanti a tale studio (Della Croce F.,Massarini
M. et. Al.(3) , il tratto depressione è stato nel campione esaminato pari al 54% nelle donne e al 35% negli
uomini.
Secondo Aguglia et Al.(4), in un articolo comparso sulla collana di Studi Psichiatici di G. Invernizzi sul
tema :Psichiatria e medicina di base una considerevole percentuale di pazienti che abitualmente consultano il
medico di base presenta disturbi psichici significativi ,in particolare ansia cronica o ricorrente e depressione
(25-35% del totale), ma di questa solo una piccola parte (10%) viene riconosciuta e inviata allo specialista
oppure trattata per il reale disturbo psichico dal medico di m.g. stesso o comunque da medici non
psichiatri,che sono gli operatori che,paradossalmente, vedono più facilmente all’inizio questi pazienti
(riporto la frase del Department of Health and Human Services della Agency for Healt Care Policy and
Research-Rockville,MD 20852,che ha curato il Testo :” Clinical Practice Guideline Number 5 Depression
Primary Care :vol.2-Treatment of Maior Depression”,edito in Italia nel 1997 da “ Il Centro Scientifico
Editore” nel 1997).
In realtà spesso le patologie psichiatriche vengono ,in questa sede ,classificate o curate come organiche o
identificate genericamente come ipocondria o ansia.
Sempre secondo De Paulo (1991) (2) cinque sono i motivi che impediscono al Medico di base o comunque
al medico non specialista in psichiatria di aiutare come vorrebbe questi pazienti :
1- Indagini inadeguate sui disturbi legati allo “stato d’animo”(ambiente sovraffollato,saper
ascoltare).
2- Difficoltà nel classificare questo disturbo quando lo si è individuato (mancanza di Test
realisticamente utilizzabili o tecniche relazionali efficaci a superare lo stress del medico e del
paziente).
3- Difficoltà a trattare il il paziente già correttamente diagnosticato(dallo psichiatra) a causa di
insufficiente conoscenza farmacologica(antidepressivi) e il ritardo nel comunicargli le
raccomandazioni del caso (vedi effetti collaterali e ritardo di risposta degli stessi).
1
4- Scarsa conoscenza della prognosi e dell’impatto dei trattamenti sui differenti disordini depressivi.
5- Difficoltà a persuadere il paziente con forme ostinate di questa malattia ad accettare di rivolgersi
allo psichiatra e,non meno in subordine,a far accettare al paziente di essere affetto da disturbo
dell'umore (problema psichico) e non a danno d'organo(vedi disturbi psicosomatici).Per
quest’ultimo motivo emerge in tutta la sua grandezza la necessità di perfezionare la comunicazione
tra medico e paziente,forse il vero e unico ostacolo a tutto il problema.
QUALCHE OSSERVAZIONE SULLA STORIA DEI TEST
Ne esistono di due tipi secondo la loro somministrazione : quelle di etero e quelle autovalutazione.Secondo
L’opinione comune sono giudicate più sensibili quelle di eterovalutazione rispetto a quelle di
autovalutazione,tuttavia è comunemente accettato utilizzare nelle ricerche i due tipi di strumenti
(Cazzullo)(5).
L’uso delle scale o (test) in particolare delle Rating Scales si è fatto realmente serio solo alla quinta decade
di questo secolo (Cazzullo)(5),ma,come vedremo anche con finalità diverse,e sempre in ambiente
specialistico neuropsichiatrico,in particolare,per valutare o validare farmaci antidepressivi o neurolettici nel
corso di terapie mirate e per poter dare una base “quantitativa” al successo o all’insuccesso di tali prodotti su
determinati gruppi diagnostici o sintomatologici.
Ma per tornare al nostro primo scopo,cioè quello di mantenere un buon legame con la E.B.M.,vorremmo solo
citare la celebre frase dell’Autore della più nota , e utilizzata ,tutt’ora in clinica , per valutare gli effetti delle
cure, delle Rating scales.
Ci riferiamo a Hamilton e alle sue scale : la HRSD ,per la depressione appunto e la HRSA per l’ansia .Il
celebre Autore ne sottolinea la scarsa specificità (6) e precisa :”prima di utilizzarle bisogna fare diagnosi
su base Clinica”.E’ quindi palesemente improprio fare diagnosi di depressione con l’HRSD,come purtroppo
si osserva spesso.
Citerò poi la scala di Zung,del 1965 (7),che, autosomministrata dal pt. stesso con 20 items graduati in 4
livelli di gravità ognuno secondo un criterio semidefinito (mai,spesso,talora,sempre),ha uno spettro molto
ampio e dà molto peso sia all’ansia che ai sintomi accessori.
Altra scala,ma per l’ansia, molto specifica e sensibile è lo STAI (state-trait anxiety inventory) (8), scala di
autovalutazione,che ha avuto larghisima diffusione ed è stato tradotto e adattato in oltre 40 paesi.
Nonostante i frequenti quesiti sui temi delle revisioni delle scale, spesso ciò è di scarso peso in quanto tutto
si basa su quanto riferisce il paziente,perciò secondo Philips (8) le tecniche di valutazione,sono,in questi
casi,solo un modo per consentire al paziente di esprimere le sue esperienze disturbanti in maniera
appropriata.
Abiamo dunque contato 19 scale per la depressione tra auto ed eterosomministrabili,e ben 26 per l’ansia
sempre con le due varianti di auto ed etero. Non elenchiamo, in questa sede, tutte le varianti di scale auto o
etero somministrate che sono ancora più specifiche per patologie psichiatriche (vedi quelle per la
schizofrenia :QPSS,RPR,PIP,SAPS,SAMS;oppure quelle per l’etilismo :DBI;quelle di adattamento
sociale;oppure i reattivi per lo studio delle personalità;citerò poi solo per conoscenza le scale per la
valutazione di specifici disturbi d’ansia: agorafobia :la BSSRSPP ; la Fobia sociale SADS; attacchi di panico
: PAAAS ; e del Disturbo ossessivo-compulsivo OCD ).
Da ultimo citiamo il Prime Md (di Spitzer R.L. e Al.(9)) che è un Test “misto”,composto da un
Questionario per il paziente (che si autosomministra) e da una Guida alla Valutazione clinica
(eterosomministrata dunque),che il medico utilizza per raccogliere ulteriori informazioni nelle aree
diagnostiche in cui il pt. ha risposto positivamente nel suo Questionario appunto.La validazione di Prime MD
è stato condotto negli USA su 1000 pazienti a cura di Spitzer R.L. e Al.,e pubblicato su JAMA nel 1994(9).
Abbiamo citato per ultimo questo test ,che poi si è rivelato quello più gradito alla maggior parte dei colleghi
coinvolti in questo studio sia per la sua completezza che per le aree diagnostiche indagate che sono risultate
le più possibili e frequenti in un ambulatorio di medicina di base e il cui riconoscimento è più difficile.
Ci riferiamo ai moduli presenti nel test :
- per l’umore
- per l’ansia
- per l’alcoolismo
- per l’alimentazione
- per i disturbi somatoformi
2
Nessuno dei test precedentemente elencati contiene tante varianti diagnostiche contenute tutte assieme e
valutabili con un unico strumento.
Le diagnosi PRIME-MD si basano sui criteri diagnostici contenuti nel DSM IV (10),i cui criteri sono stati
volutamente modificati per semplificare l’uso in centri di prima assistenza o comunque in ambulatori non
psichiatrici.
Alcune diagnosi incluse nel test sono al di sotto della soglia del DSM IV scegliendo così gli autori una via di
maggior sicurezza per evitare la perdita,per così dire ,di possibili patologie mascherate.
Il tutto nell’ottica del miglioramento del riconoscimento precoce dei sintomi somatoformi come “semafori”
di quadri clinici per così dire sommersi e di possibile sottovalutazione o ancor peggio non valutazione.
Il perchè del voler provare l’uso di un test psichiatrico in una medicina di primo livello : ovvero l’idea
di analizzare un metodo possibile e realizzabile per un inquadramento diagnostico e terapeutico.
Da queste premesse e cioè dalla consapevolezza che una gran parte di pazienti con problematiche
psichiatriche,ma ammantate da disturbi somatici,affluisce negli ambulatori di medicina di base e che,per
poter meglio valutarle è necessario possedere strumenti agili ( e soprattutto un metodo di indagine),è nata
l’idea da parte di un gruppo di medici di med. Generale di Piacenza,di provare,con l’aiuto di un collega
psicoterapeuta e di alcuni colleghi psichiatri del Territorio,a valutare e discriminare i sintomi spesso confusi
e poco inquadrabili dei loro pazienti con disturbi somatoformi mediante l’uso di un test di sicuro, ma anche
credibile e facile impiego.
Come detto in premessa, in medicina di base esiste una grande quota di pt. con problematiche ansioso
depressive sottovalutate.
I metodi emersi per aiutare il medico nell’opera di riconoscimento sono risultati :
1- migliorare il rapporto medico-paziente cercando di focalizzare la sua attenzione sull’ascolto
costruttivo.
2- Fornirgli strumenti per valutare efficacemente e rapidamente sintomi spesso dubbi o di ambigua
valutazione da un non specialista.
3- Sessioni di audit di medici di m.g. con psichiatri dedicati per la discussone dei casi clinici emersi
dall’uso di test e da esposizioni dirette dei medici che esponevano dubbi su alcuni “atteggiamenti”
di loro pazienti a cui non avevano saputo dare risposte e/o interpretazioni soddisfacienti sia a
giudizio loro che dei pazienti stessi.
4- La valutazione e il gradimento da parte del medico di m.g. a esprimersi su quale strumento si
sentisse più a suo agio ad usare coi suoi pazienti.
IL Metodo e il Protocollo di valutazione dei Test.
Tra tutti i test prima elencati,abbiamo ritenuto far conoscere ai colleghi solo quelli che,per la loro praticità
(quelli in cartaceo) e completezza fossero facilmente assimilabili e utilizzabili durante ambulatori anche
abbastanza affollati e quindi anche un po’ “disturbanti” per il medico.Il gradimento si è ben presto ristretto al
test di Zung e al Prime MD,ma quest’ultimo non ha avuto per così dire rivali per la vasta gamma di diagnosi
esaminabili e per il fatto di essere supportato da un facile e completo software.
Sono state fatti quattro incontri (il 28 gennaio ,il 16 febbraio, il 28 aprile e il 2 giugno 99) di audit tra 14
medici di m.g. nell’arco di circa 5 mesi.
Gli incontri sono stati intervallati da un mese in cui i medici provavano ad utilizzare l’uno o l’altro dei due
metodi.
Dopo ogni incontro i medici dovevano somministrare il test che gli pareva migliore ai primi tre pazienti che
secondo loro fossero affetti da disturbi somatoformi o quadri di probabile depressione.
Nonostante i limiti di esperienza nell’utilizzo di tali scale e il tempo sempre tiranno in questi studi,diversi
medici (9 su 14),hanno trovato nuovi casi con sintomi psichiatrici e relative diagnosi,in precedenza non
3
note,mentre degli altri,3 hanno confermato diagnosi psichiatriche già note e 2 non hanno presentato casi,ma
solo discusso in gruppo alcune “dinamiche”.
Al successivo incontro con gli psichiatri del servizio di Igiene Mentale della AUSL i casi dei colleghi di
Base venivano sottoposti a valutazione e discussione critica mediante il metodo del Role Playing.
I Casi clinici maggiormente valutati per le diagnosi “nuove” Prime MD sono state le seguenti:
depressione maggiore 8
disturbi somatoformi nas 7
distimia 6
disturbo da attacchi di panico 3
depressioni minori 6
disturbo d’ansia nas 7
disturbo bipolare 1
alcoolismo 2
disturbi dell’alimentazione 2
Conclusioni
Dopo i quattro incontri è emerso quanto segue:
VANTAGGI
1- Il test più gradito è stato senza dubbio il Prime sia per la sua doppia versione (per computer e
cartacea) che per la visione diretta e immediata di una diagnosi codificata col DSM IV e per un
consiglio terapeutico o di indirizzo contemplato nel programma stesso.
2- Il Test è comunque uno strumento che facilita la comunicazione medico-paziente e il passaggio di
informazioni. Può,talvolta, limitare la spontaneità di indagine del medico(è troppo codificata la sua
parte anamnestica e la quantificazione dei sintomi).
3- Facilita il riconoscimento di casi dubbi.
4- Consente un un inquadramento diagnostico attendibile e differenziale.
5- Consente al Medico non specialista l’apprendimento di una metodologia per la diagnosi
psichiatrica.
6- Facilita la gestione del caso.
7- E’ di facile e rapido impiego.
8- Consente di ridurre i costi per la Medicina Generale legati al disagio emotivo.
LIMITI
1- Senza supporto emotivo-relazionale adeguato : non va utilizzato.
4
2- Il test ha troppe possibilità diagnostiche in contemporanea che comunque impongono al medico il
ricorso allo psichiatra , ma questo punto può andare a favore del medico e del suo paziente, che si
può veder riconosciuto più facilmente un disturbo altrimenti misconosciuto e trattato magari con
inquadramenti più di tipo “organicistico”.
3- Per psichiatri e medici di medic. Gen. è un buon Test di screening di primo livello,da approfondire
comunque in un tempo più consono.
4- Necessita di molta motivazione da parte del medici di m.g. perché non esiste sicuramente un
metodo facile e defatigante per questo tipo di indagine con questi tipi di pazienti (specie quelli con
molte somatizzazioni).
CONCLUSIONI DELL’AUDIT
1- E’ da considerare un buon metodo di indagine che permette ,per quei pazienti che lo
richiedono,visti i lori sintomi psicosomatici,di fornire,se accompagnati dal test,allo psichiatra una
buona base su cui approfondire e accellerare i tempi terapeutici oltre che naturalmente di
approfondimento diagnostico.
2- Ha funzione di attivazione del paziente.
3- Sensibilizza il Medico non specialista (in particolare il medico di Medicina Generale) al disagio
emotivo.
4- Aiuta lo specialista a lavorare su quesiti pertinenti.
5- Conferma ciò che che era già emerso in precedenti discussioni , e cioè che è sempre fondamentale
affinare il metodo di comunicare tra medici e soprattutto tra medico e paziente.
Maurizio Massarini , Daniela Orifiammi
RIASSUNTO
Gli Autori,dopo una premessa sui dati della letteratura in merito alle percentuali di pazienti con
problematiche psichiatriche in medicina di base e in particolare in una medicina basata sulle evidenze
(E.B.M.), e dopo aver fatto considerazioni sui possibili metodi utilizzati per fare diagnosi confrontabili
mediante l’uso di test,riferiscono di uno studio condotto su un gruppo di medici di base della provincia di
Piacenza ,nel primo semestre del 1999.
Questi si sono incontrati per sessioni di audit in cui hanno valutato alcuni test per screening dei loro pazienti
“somatoformi” con possibili turbe ansioso-depressive.
Hanno alla fine scelto un test che per le sue caratteristiche ben si presta a una valutazione sufficientemente
rapida e completa,(sia per giungere a diagnosi sia per sensibilizzare i pazienti) per lo scopo : il Prime MD.
Nonostante le difficoltà dello studio nuovi casi clinici sono emersi utilizzando tale metodo confermando una
volta di più che il fattore principale anche per questo metodo è avere un buon rapporto col paziente e forti
5
motivazioni per trovare e curare meglio i disturbi spesso mal presentati dai propri pazienti se indagati coi
metodi tradizionali di un colloquio di tipo strettamente organicistico.
Il metodo : test e discussione dei casi clinici con psichiatri dedicati e uno psicoterapeuta, è stato ritenuto
valido e produttivo dal gruppo dei medici partecipanti.
E’ pure stato considerato utile nel commento in gruppo, risolvere alcuni dubbi e criticare alcune dinamiche
personali degli stessi operatori.
Gli stessi hanno ritenuto riproducibile tale metodo per altri colleghi solo se sufficientemente motivati.
SUMMARY
Key words : Rating scales in psychiatry,psychiatric screening in family medicine,evidence based
medicine (E.B.M.),diagnosis for mental diseases in primary care.
Authors on account of an introduction about scientific data as to patient’s percentages with psychiatrical
problems within family medicine and particularly within a evidence based medicine,and after reflections
about possibles systems used for diagnoses verificable through demonstrations,relate a plan effected on a
group of family doctors in the district of Piacenza (Italy) in the first half of the running year.
At the end they chosed a test qualified for a fast and a whole estimation (to diagnose and to sensitize
patients) to the object : the Prime MD.
Using this system doctors made evident new clinical cases.They above all understood two basic needs:
1- having a good relation with their patients,
2- having deep statement of the reason to find and to treat patient’s troubles much better.
System : using Prime MD test and talking about clinical cases selected by Family doctors with Psychiatrists
and one Psychoterapeutic doctor.
BIBBLIOGRAFIA
1- Barret J.E. et Al.: in The prevalence of psychiatric disorders in a primary care practice.Arch. Gen. Psyc.
1988;45 : 1100 – 1106.
2- De Paulo J.R. in : Medicina Ambulatoriale 1991 – Ed. S.E.S.,Napoli.
3- F.Della Croce F.,Massarini M. et Al.:Rivista SIMG,3,Firenze,1997.
4- Aguglia et Al.,Collana di Studi Psichiatrici di G. Invernizzi : cap. 34,269-279,1997.
5- Cazzullo C.L.: Psichiatria,Vol.I,pp.425-431,Micarelli Ed.,Roma,1993.
6- Hamilton M.: The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical
Psychology,1959,32,50-55.
7- Zung W.W.K. : Arch. Gen. Psychiatry, 12:63-70; 1965.
8- Cassano G.B. et Al. : Trattato Italiano di Psichiatria,Vol. I, pp.748 e 749,1993.
9- Spitzer R.L.,Williams J. B. W.,Kroenke K.,et Al.: Utility of a new procedure for diagnosing mental
disorders in primary care : The Prime MD 1000 Study. JAMA,1994; 272 : 1749 – 1756.
10-DSM IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,Washington
D.C.,American Psychiatric Association,1994.
Ringraziamo la Smith-Kline & Beecham per il supporto tecnico,informatico e bibliografico che ha dato
nel corso delle serate di audit e per tutta la durata dello studio.
Gli Autori :
Maurizio Massarini : medico di medicna generale,psicoterapeuta – Piacenza
Daniela Orifiammi : psichiatra,psicoterapeuta,Aiuto Serv. Di Riabilitazione Psichiatrica Az. USL
Cremona.
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