Board Scientifico Multidisciplinare Utilità dell`Ecografia nella

Board Scientifico Multidisciplinare
Utilità dell’Ecografia nella Diagnosi e nella Gestione clinica dei Pazienti
con AIDS
Carlo Filice
I pazienti affetti da Infezione/malattia da HIV presentano una grande varietà di manifestazioni cliniche che
coinvolgono numerosi organi ed apparati. Risulta pertanto fondamentale identificare quanto prima le
complicanze che si possono manifestare a carico di tali distretti.
Le nuove terapie per il trattamento dell’AIDS (HAART) hanno modificato l’incidenza e la prevalenza di
mortalità e morbilità, facendo emergere nuovi aspetti della malattia che richiedono un attento e costante
follow-up.
Uno strumento di indubbia efficacia per controllare i pazienti con AIDS è l’ecografia.
Questa indagine consente uno studio dettagliato degli organi e delle strutture più colpiti nel corso della
malattia (quali fegato, pancreas, milza, linfonodi, reni, ghiandole salivari, apparato genitale maschile e
femminile, arterie e vene, grasso sottocutaneo e viscerale) e, mediante l'aiuto della metodica colorDoppler e dei mezzi di contrasto ecografici, permette spesso di ottenere una corretta diagnosi differenziale.
Rispetto ad altre tecniche d’immagine quali la Tomografia Computerizzata (TC) o la Risonanza Magnetica
(RM), l’ecografia è più diffusa, più accessibile, non-invasiva, sicura, poco costosa e ripetibile. La ripetibilità
ed il basso costo sono fra le caratteristiche più apprezzate, in quanto i pazienti con Infezione/Malattia da
HIV, come è noto, necessitano di frequenti e ripetuti controlli.
In centri specializzati, l’ecografia viene utilizzata anche per eseguire biopsie mirate a carico dei diversi
organi colpiti per ottenere una valutazione sia cito-istologica sia microbiologica, quest’ultima
particolarmente necessaria nei pazienti affetti da AIDS.
L’organo più spesso coinvolto nelle persone con HIV è il fegato con la principale manifestazione clinica
rappresentata da ascite, con una prevalenza del 14% in pazienti con AIDS associata a dolore addominale.
Ascite è una condizione clinica caratterizzata da accumulo di liquido sieroso nella cavità peritoneale che
può essere facilmente identificata con un esame ecografico. L’Ecografia, infatti, è in grado di evidenziare
anche pochi cc di liquido ascitico che possono accumularsi nelle parti più declivi.
I pazienti affetti da Infezione/malattia da HIV hanno spesso malattie infettive associate quali HBV, HCV,
CMV, EBV, o altre forme di epatopatia correlate ad abuso di sostanze alcoliche e/o tossiche.
L’ecografia è una metodica strumentale che consente di differenziare una epatite cronica non cirrotica da
una cirrosi vera e propria.
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Inoltre l’utilizzo dell’eco-colorDoppler consente lo studio dei vasi che vengono principalmente coinvolti
nella malattia epatica ( vena porta, vena splenica, vene sovraepatiche, vasi renali, vene gastriche)
identificando l’esistenza o meno dell’ipertensione portale, di trombi completi o incompleti della vena porta,
ed eventuali inversione di flusso nel sistema portale. Quest’ultima caratteristica se presente è
significativamente correlata con la gravità della cirrosi.
La malattia cronica del fegato, come è noto, passa attraverso vari gradi di fibrosi e quindi di gravità che
vanno dalla forma lieve a quella avanzata fino alla cirrosi. La biopsia epatica è considerata ancora oggi uno
strumento indispensabile per la diagnosi e la gestione clinica del paziente epatopatico. Tuttavia, la
centralità del suo ruolo è stata messa in discussione da quando sono stati introdotti nuovi test non invasivi
per la valutazione delle parenchimopatie diffuse. I più utilizzati sono basati sull’imaging (elastografia
transitoria, elastosonografia in tempo reale), e sembrano presentare una buona accuratezza diagnostica. Il
FibroScan (elastografia transitoria) valuta la durezza del parenchima epatico attraverso la misura della sua
elasticità tissutale. Il fegato diviene, infatti, meno elastico con l’avanzare della fibrosi. Viene calcolato un
semplice parametro numerico, espresso in Kilopascal, direttamente correlato al grado di fibrosi. In
considerazione della sua innocuità ed accettabilità, Il FibroScan permette un follow-up ravvicinato nel
tempo, in particolare nei pazienti considerati ad alto rischio di progressione della fibrosi epatica.
La difficoltà di adeguare il timing della rivalutazione istologica alla particolare situazione
anamnestica del paziente con la scelta di intervalli tra la prima e la seconda biopsia più brevi in
alcune categorie di pazienti (soggetti con coinfezione da HIV e soggetti sottoposti a trapianto di
fegato), più lunghi in altri (soggetti con transaminasi normali), potrebbe essere superata dal ricorso a
questa procedura che, con basso costo, innocuità assoluta e buona accuratezza diagnostica permette di
rivalutare periodicamente il paziente in condizioni di assoluto comfort sia per il clinico che per il paziente.
Un ulteriore avanzamento tecnologico dell’ecografia è stato ottenuto con la recente introduzione della
Elastosonografia in tempo reale.
Essa è nata come una procedura di "caratterizzazione" delle lesioni focali, in particolare della mammella,
della tiroide e della prostata. Per la sua capacità di stimare l'elasticità dei tessuti e l'attenuazione od
incremento della stessa in relazione alla perdita (cisti) o sostituzione di tessuto (lesioni eterologhe),
l’elastonografia potrebbe trovare un ruolo anche nello studio delle parenchimopatie.
Con le attuali apparecchiature si possono eseguire scansioni elastosonografiche con sonde dedicate, capaci
di studiare il parenchima epatico non solo per la caratterizzazione delle lesioni focali ma anche per le
epatopatie diffuse.
Sono in corso uno studio di valutazione del parenchima epatico mediante una stima qualitativa della sua
elastanza allo scopo di definire uno score capace di individuare, partendo dalle modificazioni del colore e
quindi della elasticità del tessuto, l'eventuale presenza di epatopatia stadiando la fibrosi attraverso la
stima del grading di elasticità.
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Se efficace, l’elastosonografia potrebbe consentire di esplorare una maggiore quantità di tessuto rispetto al
Fibroscan (oltre 200 volte superiore), con gli stessi vantaggi di ripetibilità ed innocuità. A differenza della
biopsia e del fibroScan, si potrebbero campionare tutti i segmenti epatici.
E’ noto che pazienti con Infezione/malattia da HIV sono più suscettibili a contrarre infezioni
opportunistiche. E’ questo il caso di localizzazioni epatiche di CMV (caratteristiche ecografiche: piccole
lesioni iperecogene multiple), Bartonella henselae (caratteristiche ecografiche: spots iperecogeni), ascessi
da micobatteri come da Candida o Aspergillus (caratteristiche ecografiche: riduzione dell’ecogenicità con
area iperecogena centrale)– P.Carinii (caratteristiche ecografiche: localizzazione splenica spots multiple
iperecogene o lesioni cistiche con calcificazioni). L’ecografia permette di sospettare queste infezioni
opportunistiche e in alcuni casi di porre diagnosi. La diagnosi di certezza si ottiene con l’agoaspirato ecoguidato (utlizzando in genere aghi di calibro inferiore ad 1 mm) e successivo esame cito-istologico e
microbiologico.
A tale proposito, tuttavia, va sottolineato come l’introduzione dei di contrasto ecografici abbia
notevolmente migliorato l’accuratezza diagnostica della stessa ecografia. Con questa metodica si può
formulare una corretta diagnosi differenziale tra lesione benigna e maligna nella quasi totalità dei casi
attraverso lo studio della vascolarizzazione interna della lesione stessa.
Le nuove linee guida sull’utilizzo dell’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) hanno introdotto questa
metodica nello screening delle lesioni focali in pazienti con Infezione/Malattia da HIV. Molte sono le
patologie di origine infettiva e non che possono colpire il fegato ed altri organi. Anche se non sono del tutto
scomparse, la loro frequenza è però nettamente diminuita in epoca HAART,.
Tra le lesioni non infettive ricordiamo il Sarcoma di Kaposi che nella popolazione omosessuale presenta una
percentuale maggiore del 30% rispetto alla popolazione eterosessuale. Le manifestazioni epatiche di tale
patologia possono essere presenti anche in assenza di quelle cutanee. Le caratteristiche ecografiche del
Sarcoma di Kaposi sono piccoli noduli iperecogeni tra 5-10 mm nel contesto del parenchima epatico o
localizzati in corrispondenza dei rami portali.
I Linfomi si presentano come lesioni ipoecogene con dimensioni variabili tra 3 – 30 mm con margini poco
definiti ed adenopatia ilare associata.
Altri organi addominali che possono essere coinvolte nell’AIDS conclamato sono la colecisti e le vie biliari, la
milza, il rene, il pancreas, le varie stazioni linfonodali, lo stomaco, l’intestino, la prostata.
La colangite sclerosante è la causa più comune di dolore addominale dei quadranti superiori negli adulti con
AIDS in associazione o meno a stenosi della papilla di Oddi. Infezioni concomitanti da CMV o
Cryptosporidium sono molto frequenti quando sono presenti delle irregolarità dei dotti biliari.
Nei pazienti con Infezione/Malattia da HIV è frequente il riscontro di splenomegalia. In questi casi l’esame
ecografico non solo permette di definire con precisione le dimensioni ma ne consente anche il
monitoraggio nel tempo. Lo studio dettagliato di tale organo fornisce elementi indispensabile per
formulare sospetti diagnostici anche in caso di localizzazione infettive da parte di Pneumocystis Carinii,
Candida, Micobatteri atipici, Aspergillo.
Lo studio del pancreas, attraverso l’esame ecografico di base ed ecografia endoscopica, risulta
fondamentale perché quest’organo è spesso sede di localizzazione di infezioni opportunistiche mentre i
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linfomi sono rari e solitamente interessano la regione cefalica. Nella malattia conclamata le manifestazioni
pancreatiche riguardano principalmente: la colangiopatia per interessamento del dotto di Wirsung e
linfoadenomegalie peripancreatiche in caso di tubercolosi con localizzazione addominale di micobatteri.
Le linfoadenomegalie sia superficiali che profonde sono di frequente riscontro nei pazienti affetti da HIV.
L’esame ecografico consente di documentare la presenza dei linfonodi specificandone le dimensioni, il
numero, le caratteristiche vascolari ed eventuali aggregazioni.
Tale indagine strumentale consente il monitoraggio nel tempo, cogliendo così senza ritardi l’eventuali
modificazioni.
Una delle complicanze più frequenti nel paziente con AIDS in terapia antiretrovirale è la lipodistrofia; a
questa anomala ridistribuzione del grasso sottocutaneo e/o viscerale sono spesso associate gravi
complicanze cardiovascolari. Recenti studi condotti con l’ecografia hanno consentito di stabilire con
certezza l’instaurarsi di questa grave complicanza, ancor prima di quanto possa documentare l’occhio del
clinico più esperto.
Per le complicanze cardiovascolari, sono attualmente in corso studi che valutano l’elasticità e la
distensibilità delle pareti delle arterie mediante l’echo-tracking, che è una metodica ecografica innovativa
che dovrebbe consentire una diagnosi precoce dell’arteriosclerosi.
Per tutti questi motivi, nel paziente con Infezione/Malattia da HIV la valutazione mediante ecografia, ed in
caso di necessità anche con le altre metodiche ad essa correlate, risulta attualmente indispensabile sia per
il paziente stesso sia per il medico curante.
I dati della letteratura, infatti, consentono di affermare che attualmente l’ecografia è la metodica di
imaging di prima scelta nel follow-up dei pazienti con Infezione/Malattia da HIV, sia per l’elevata
accuratezza diagnostica che consente uno studio dettagliato della maggior parte degli organi coinvolti nella
malattia sia per le sue caratteristiche di non-invasività, ripetibilità e basso costo.