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Modulo i.L
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SCHEMA DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi dell’art. 46 DPR 445/2000)
Spett.le Sintesi S.r.l.
Via Ciccotti, 36
85100 Potenza
Il/La sottoscritto/a…………………..………….. nato/a a ……...…………………………….il ……………
e residente in ……………………………..……… via ……..……………………………… tel. ………....……
cell. …....................... e-mail …………………………………………. CF …………………………………….
chiede
di partecipare alle selezioni per l’ammissione all’attività formativa “Costruire
Innovazione nel settore Automotive”. Avviso Pubblico “Realizzazione di un Corso di
Alta Formazione Specialistica nell'ambito del Campus per l'innovazione del Manufacturing
di Melfi” Az .1/AP/02/2014/REG
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, cosi come stabilito
dall’art. 76 del DPR 445/2000, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti
al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ex art. 75 del medesimo DPR,
dichiara
sotto la propria responsabilità quanto segue:
di essere disoccupato/inoccupato
 di essere residente in Basilicata a partire dal …………………
 di essere in possesso del seguente titolo di studio: ….…………….……….………….…………...
….…………….……….…………………… conseguito in data …………… con votazione ……………
 di aver preso visione dell’Avviso per la selezione dei partecipanti e di essere interessato
alla seguente figura professionale (è possibile indicare più profili):

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Ricercatore specialista in tecnologie di giunzione meccaniche
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Ricercatore specialista in Realtà Virtuale, Augmented Reality e Motion Capturing
(laurea in ingegneria meccanica);
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Ricercatore specialista in logistica;
Ricercatore specialista in tecnologie di adesivazione;
Ricercatore specialista in tecnologie di saldatura e trattamento laser/plasma;
Ricercatore specialista in sistemi di visione (laurea in ingegneria elettronica);
Ricercatore specialista in sistemi di visione (laurea in ingegneria informatica);
Ricercatore specialista in sistemi di monitoraggio in tempo reale;
Ricercatore specialista in analisi metallografiche;
Ricercatore specialista in Realtà Virtuale, Augmented Reality e Motion Capturing
(laurea in ingegneria elettronica);
Ricercatore specialista in analisi numeriche;
Ricercatore specialista in metodologie per il rilievo e l’analisi dei dati di consumo
energetico;
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Ricercatore specialista in metodologie per l’ecosostenibilità dei processi
produttivi;
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Ricercatore specialista in ergonomia applicata
 di essere in possesso delle seguenti esperienze (frequenza a corsi di perfezionamento,
master e corsi di formazione) coerenti con le finalità del progetto: ….……….………………
…….……….…………….……….…………….……….…………….……….…………….….……………………
Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti dei controlli sulla
veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/2000.
Si allegano alla presente:
 Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
 Curriculum vitae redatto in formato europeo, con dichiarazione di veridicità dei
contenuti ai sensi del D.P.R. 445/2000
Luogo e Data
Firma del dichiarante
…………………
……………………………………
Il/La sottoscritto/a ……………………………… autorizza il trattamento dei dati personali, anche
con strumenti informatici, per il perseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti.
Luogo e Data
Firma del dichiarante
…………………
……………………………………