Istituto Tecnico Superiore - NUOVE TECNOLOGIE DELLA VITA

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Istituto Tecnico Superiore - NUOVE TECNOLOGIE DELLA VITA
Sede legale: p.sso ISS “G.Galilei” - Via 29 Maggio 1-3-5 - 41037 Mirandola (MO)
Sede operativa: via 29 Maggio 12 Mirandola (MO)
Tel. 331_300 29 72 - [email protected]
PEC [email protected]
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE
Per partecipare al corso biennale 2016_5629/RER
TECNICO SUPERIORE PER LA PRODUZIONE DI APPARECCHI E DISPOSITIVI BIOMEDICALI
IL SOTTOSCRITTO
COMUNE
NATO A
INSERIRE FOTO
PROV
DATA
CODICE FISCALE
CAP
COMUNE
RESIDENTE A
PROV
VIA
CAP
COMUNE
DOMICILIATO A
PROV
VIA
CELLULARE
TEL
ABITAZIONE
RECAPITI
E MAIL
CONSEGUITO
P.SSO L’ISTITUTO
DIPLOMA DI
NELL’ANNO
SCOLASTICO
STATO
OCCUPAZIONALE
COME E’ VENUTO
A CONOSCENZA
DEL CORSO
VOTAZIONE






In cerca di prima occupazione iscritto al Centro per l’impiego di:
Disoccupato iscritto al Centro per l’impiego di:
Open day (specificare)________________
Cercando informazioni su Internet
Sui social
Pubblicità radiofonica

Occupato




Pubblicità carta stampata
Depliant arrivato a casa
Parenti, amici
Altro
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione per partecipare al corso biennale 2016_5629/RER
TECNICO SUPERIORE PER LA PRODUZIONE DI APPARECCHI E DISPOSITIVI BIOMEDICALI
Approvato con Deliberazione di Giunta Regionale n. 1013 del 28/06/2016
A TALE SCOPO DICHIARA:
 di aver preso visione dell’avviso di ammissione al corso di Istruzione Tecnica Superiore “Tecnico superiore per la produzione di
apparecchi e dispositivi biomedicali” e di essere in possesso dei requisiti previsti
 di essere disponibile a frequentare stage in aziende
 di acconsentire al trattamento dei dati personali per i soli fini istituzionali ai sensi delle disposizioni di cui al D. Lgs 30/06/2003 n° 196
“Codice in materia di dati personali”



ALLEGA
Copia documento di identità e codice fiscale
Curriculum vitae in formato euro pass con foto, firmato e datato
Fotocopia del Diploma di Scuola Secondaria di Secondo grado con relativa valutazione o attestazione di diploma rilasciato
dall’Istituto scolastico.
DATA
FIRMA
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