Istituto Tecnico Superiore - NUOVE TECNOLOGIE DELLA VITA Sede legale: p.sso ISS “G.Galilei” - Via 29 Maggio 1-3-5 - 41037 Mirandola (MO) Sede operativa: via 29 Maggio 12 Mirandola (MO) Tel. 331_300 29 72 - [email protected] PEC [email protected] DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE Per partecipare al corso biennale 2016_5629/RER TECNICO SUPERIORE PER LA PRODUZIONE DI APPARECCHI E DISPOSITIVI BIOMEDICALI IL SOTTOSCRITTO COMUNE NATO A INSERIRE FOTO PROV DATA CODICE FISCALE CAP COMUNE RESIDENTE A PROV VIA CAP COMUNE DOMICILIATO A PROV VIA CELLULARE TEL ABITAZIONE RECAPITI E MAIL CONSEGUITO P.SSO L’ISTITUTO DIPLOMA DI NELL’ANNO SCOLASTICO STATO OCCUPAZIONALE COME E’ VENUTO A CONOSCENZA DEL CORSO VOTAZIONE In cerca di prima occupazione iscritto al Centro per l’impiego di: Disoccupato iscritto al Centro per l’impiego di: Open day (specificare)________________ Cercando informazioni su Internet Sui social Pubblicità radiofonica Occupato Pubblicità carta stampata Depliant arrivato a casa Parenti, amici Altro CHIEDE di essere ammesso alla selezione per partecipare al corso biennale 2016_5629/RER TECNICO SUPERIORE PER LA PRODUZIONE DI APPARECCHI E DISPOSITIVI BIOMEDICALI Approvato con Deliberazione di Giunta Regionale n. 1013 del 28/06/2016 A TALE SCOPO DICHIARA: di aver preso visione dell’avviso di ammissione al corso di Istruzione Tecnica Superiore “Tecnico superiore per la produzione di apparecchi e dispositivi biomedicali” e di essere in possesso dei requisiti previsti di essere disponibile a frequentare stage in aziende di acconsentire al trattamento dei dati personali per i soli fini istituzionali ai sensi delle disposizioni di cui al D. Lgs 30/06/2003 n° 196 “Codice in materia di dati personali” ALLEGA Copia documento di identità e codice fiscale Curriculum vitae in formato euro pass con foto, firmato e datato Fotocopia del Diploma di Scuola Secondaria di Secondo grado con relativa valutazione o attestazione di diploma rilasciato dall’Istituto scolastico. DATA FIRMA