UNITÀ SANITARIA LOCALE 7
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Codice richiesta AZIENDA U.S.L. 8 AREZZO TS / RICHIESTA DI INVESTIMENTO TECNOLOGICO (Mod. ATS-01) ............................................................................... .......................................... INNOVO VILUPPO PARTE A - RIFERIMENTI STRUTTURA RICHIEDENTE E DATI INVESTIMENTO RIFERIMENTI STRUTTURA RICHIEDENTE 1. Struttura Org.va ........................................................................................................ 2. Codice ........................................................ 3. Responsabile ............................................................................................................ 4. Sede ............................................................ 5. Referente richiesta (indicare nominativo e recapito telefonico) .............................................................................................................. DATI INVESTIMENTO 6. Budget ANNO ............................. 7. Spesa presunta (IVA esclusa) .......................................€ 8. Tipologia investimento (contrassegnare una sola voce) ....................................................................................................................... .............................................................. . programmabile . non programmabile In caso di richiesta di investimento non programmabile fornire adeguate motivazioni, indicando anche eventuali esigenze in termini di urgenza ............................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 9. Motivazione investimento (contrassegnare una sola voce) ........................................................................................ ......................................................................................... a ........................................................................................ b ...................................................... c . Sostituzione dell’apparecchiatura specificata nella Parte A.1 . Ampliamento per completamento dotazione minima di servizio . Ampliamento per potenziamento dotazione di servizio . Ampliamento per innovazione tecnologica 10. Descrizione investimento (indicare la tipologia di apparecchiatura richiesta e le caratteristiche funzionali di massima, suggerire eventuali riferimenti di ditte da invitare; in caso di richiesta di acquisto “in esclusiva” compilare la Parte B fornendo adeguate motivazioni) ........................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 11. Attività prevista (indicare il carico di lavoro annuo presunto svolto con l’apparecchiatura, specificando le unità di misura) .............................................. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 12. Materiali di consumo utilizzati dall’apparecchiatura (se l’apparecchiatura non utilizza materiali di consumo barrare la tabella) Tipo Quantità annua 16 Spesa presunta annua (IVA esclusa, in €) Fornitore esclusivo (Si/No) 13. Ubicazione proposta (obbligatoria in caso di apparecchiatura fissa, in caso di apparecchiatura mobile scrivere “apparecchiatura mobile”) .......................... ..................................................................................................................................................................................................................... 14. Condivisibilità con altri reparti NO SI (specificare quali) ...................................................................................... 15. Necessità aggiuntive (contrassegnare le voci che interessano) ........................................................................................ ......................................................................................... ........................................................................................ a ................................................................................... b ............................................ c . Adeguamento strutture edilizie . Adeguamento impianti tecnologici . Compatibilità con sistemi informatici/informativi . Presenza di particolari rischi per le persone 16. Spesa presunta (IVA esclusa) per gli eventuali adeguamenti strutturali e tecnologici di cui al pt. 10 . Nessuno ...........................................€ PARTE A.1 – DATI APPARECCHIATURA DA SOSTITUIRE 1. Apparecchiatura da sostituire Tipo Marca Modello N. Serie N. Inventario Anno acquisto Tip. possesso 2. Motivazione richiesta sostituzione (contrassegnare la voce che interessa) ........................................................................................ ......................................................................................... a ........................................................................................ b ...................................................... c . Riparazione non conveniente . Adeguamento normativo . Adeguamento funzionale . Innovazione tecnologica Illustrare sinteticamente le motivazioni della richiesta di sostituzione (nei casi “a”, “b” e “c” allegare i documenti attestanti l’esigenza) .......................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 3. Attività ultimo anno (indicare il carico di lavoro svolto, specificando le unità di misura) ........................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 4. Materiali di consumo utilizzati dall’apparecchiatura (se l’apparecchiatura non utilizza materiali di consumo barrare la tabella) Tipo Quantità ultimo anno Spesa ultimo anno (IVA esclusa, in €) Fornitore esclusivo (Si/No) 5. Ubicazione attuale (obbligatoria in caso di apparecchiatura fissa, in caso di apparecchiatura mobile scrivere “apparecchiatura mobile”) ...................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 6. Condivisione con altri reparti NO SI (specificare quali) ...................................................................................... 26 7. DICHIARAZIONE L’apparecchiatura sopra specificata, dopo la consegna della nuova apparecchiatura richiesta in sostituzione, sarà messa fuori uso dal Responsabile della Struttura richiedente e sarà riconsegnata alle strutture aziendali competenti per l’alienazione oppure per una diversa futura assegnazione. PARTE B - MOTIVAZIONE ACQUISTO “IN ESCLUSIVA” (da compilare solo in caso di richiesta di acquisto “in esclusiva”) 1. Motivazione richiesta di acquisto ”in esclusiva” (contrassegnare le voci che interessano e fornire una spiegazione descrittiva nello spazio sotto riservato) a. Esistenza di condizioni di estrema urgenza determinata da eventi imprevedibili e non imputabili all’Azienda (l’oggetto della fornitura dovrà limitarsi a quanto strettamente necessario per superare l’emergenza verificatasi). Descrivere in dettaglio le motivazioni dell’urgenza e gli effetti che potrebbero derivare da eventuali ritardi nella disponibilità dell’apparecchiatura. b. Fornitura complementare destinata al rinnovo parziale di forniture o di impianti esistenti ed effettuata dal fornitore originario, per la quale il cambiamento di fornitore obbligherebbe l’Azienda ad acquisire prodotti il cui impiego o manutenzione comporterebbe incompatibilità o difficoltà tecniche sproporzionate. Nel caso di acquisto di apparecchiature o di componenti ed accessori di apparecchiature già in dotazione, per le quali il fatto di essere della stessa marca di queste ultime garantisce alla struttura richiedente un miglioramento delle caratteristiche di utilizzo e manutenzion e, descrivere sotto in dettaglio quali sono le migliori garanzie fornite. c. Fornitura complementare non compresa nel primo contratto concluso che, a seguito di circostanze impreviste, è divenuta necessaria all’esecuzione della prestazione prevista nel contratto (l’importo non deve superare, nel suo complesso, il 50% dell’importo dell’appalto principale). Fornire i riferimenti relativi al primo contratto concluso e descrivere in dettaglio le motivazioni della necessità e della s ua non prevedibilità al momento della stipula del primo contratto. d. Acquisto di beni la cui produzione è garantita da privativa industriale. Vale nel caso di acquisto di apparecchiature coperte da brevetto o comunque soggette alla protezione garantita dalla legge ag li autori di nuove invenzioni o scoperte industriali. Descrivere sotto in dettaglio le motivazioni della richiesta ed i risultati dell’indagine di mercato svolta. e. Acquisto di beni o servizi che una sola ditta può fornire con i requisiti tecnici ed il grado di perfezione richiesti. Nel caso di acquisto di apparecchiature che una sola ditta produce con le caratteristiche tecniche e funzionali necessarie per lo svolgimento del servizio nel quale dovranno essere utilizzate descrivere sotto in dettaglio le caratteristiche funzionali richieste e l’indag ine di mercato svolta. Nel caso di acquisto di componenti ed accessori di apparecchiature già in dotazione, che debbano necessariamente essere della ste ssa marca dell’apparecchiatura principale per problemi di compatibilità, descrivere sotto in dettaglio quali sono le apparecchiatu re attualmente in dotazione e le caratteristiche dei componenti/accessori da acquisire. f. Prodotto fabbricato a puro scopo di ricerca, di prova, di studio o di messa a punto. Descrivere in dettaglio le motivazioni della necessità e fornire garanzie sul fatto che si tratta veramente di un prodotto non presente sul mercato. Illustrare sinteticamente le motivazioni della richiesta di acquisto “in esclusiva” (se il motivo della richiesta di acquisto “in esclusiva” rientra nei casi “d”, “e” ed “f” del precedente punto 1 deve essere fatto particolare riferimento alle caratteristiche peculiari ed esclusive dell’apparecchiatura ed ai motivi per cui tali caratteristiche sono indispensabili)............................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 2. Se il motivo della richiesta di acquisto “in esclusiva” rientra nei casi “d”, “e” ed “f” di cui al precedente punto 1 il sottoscritto dichiara di aver svolto una indagine di mercato e di aver rilevato che al momento non sono presenti altre apparecchiature in possesso delle caratteristiche sopra indicate. ..................................................... ...................………................................ data Timbro e firma Responsabile Struttura Org.vaPARTE C – VALIDAZIONE DEL RESPONSABILE MACROSTRUTTURA RIFERIMENTI MACROSTRUTTURA 1. Macrostruttura .......................................................................................................... 2. Codice ........................................................ 3. Responsabile ............................................................................................................ 4. Sede ............................................................ 36 VALIDAZIONE 5. Dopo aver esaminato le dichiarazioni fornite dal Responsabile della struttura richiedente al fine di motivare l’investimento richiesto ed aver valutato le stesse tenendo conto del quadro complessivo delle esigenze relative all’intera Macrostruttura e delle risorse presuntivamente disponibili, si esprime parere favorevole parere non favorevole alla validazione dell’investimento, per i seguenti motivi ............................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... .................................………................................ Timbro e firma del Responsabile Macrostruttura ..................................................... data 46
