Allegato 2 scheda di invio dati al consultorio familiare ASL

Allegato 2
Integrazione Ospedale -Territorio nel Sostegno
dell’Allattamento Materno
SCHEDA DI INVIO DEI DATI AL CONSULTORIO FAMILIARE ASL BERGAMO
Al Consultorio ________________________________________Giorno appuntamento__________________ora______________
Azienda Ospedaliera ______________________________________________
Operatore inviante ________________________________________________
telefono ____________________________
DATI PUERPERA
COGNOME NOME
DATA DI NASCITA
RESIDENZA
NAZIONALITA’
TELEFONO
GRAVIDANZA: Fisiologica
SI’ □ NO □
PARITA’
Se no, perché …………………………………………………………………………
PARTO: Settimane ……….
Eutocico □
Analgesia si□ no□
Taglio Cesareo □
Ventosa
□
Se strumentale, perché …………………………………………………………………………………………………………….
PUERPERIO: Fisiologico SI’ □
NO □ Se no, perché …………………………………………………………………….
DATI NEONATO
COGNOME NOME
DATA NASCITA
SESSO
APGAR:
PESO Nascita
M □ F□
1’ ……
………..…
5’ ……
Peso Dimissione
DATA DIMISSIONE
…..............
DURANTE LA DEGENZA IL BAMBINO HA PRESO: Latte Materno
PERIODO NEONATALE Fisiologico SI’ □
Rooming-in:
SI □
CALO PONDERALE (%)
SI’ □ NO □
Latte Artificiale
SI’ □ NO □
Glucosata
SI’ □ NO □
Altro
……………………………
NO□ Se no, perché …………………………………………………………..
NO □
ALLA DIMISSIONE IL NEONATO E’ ALLATTATO IN MODO ESCLUSIVO?
SI □
NO □
Se no perché .……………………………………………………………………………………………………………………….
Motivo dell’invio al Consultorio familiare ASL:
□ difficoltà nell’avvio dell’allattamento (posizione, attacco, suzione)
□ alimentazione complementare (latte materno + formula)
□ uso di paracapezzoli
□
CONSENSO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI
La sottoscritta…………………………………………………………..
acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. n. 196
del 30 Giugno 2003, recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali,
PRESTA IL SUO CONSENSO
a che l’Azienda Ospedaliera comunichi al Consultorio Familiare dell’ASL della Provincia di
Bergamo i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute proprio e del/della proprio/a figlio/a
contenuti nella sopraestesa scheda di invio dei dati, al fine di agevolare la integrazione OspedaleTerritorio nel sostegno dell’allattamento materno.
Data ……………………… Firma leggibile …………………………………………………………..…………..