ortopedia 19 ottobre 2007 - Digilander

ORTOPEDIA 19 OTTOBRE 2007
DR..MACCAURO
ORE 10:30-12:30
TUMORI OSSEI
Abbiamo distinto i tumori in benigni e maligni in base al tessuto di origine e abbiamo detto che i
tumori BENIGNI avevano delle caratteristiche istologiche assolutamente riconducibili ai tessuti
normali di provenienza:
1)rapporto cellula-matrice a favore della matrice
2)crescita solitamente lenta da parte delle cellule
3)indice di proliferazione scarso o assente
4)assenza di atipie
Tutto questo differisce dal quadro dei tumori MALIGNI che hanno altre caratteristiche:
1)rapporto nucleo-citoplasma a favore del nucleo
2)il citoplasma spesso non è espressione di tessuti differenziati perciò anche a livello istologico,con
la semplice osservazione al microscopio ottico,può essere impossibile risalire al tessuto di
provenienza;spesso ma non sempre l’immunoistochimica può aiutarci.Infatti tra i tumori del tessuto
muscolo-scheletrico ci sono i cosiddetti ISTIOCITOMI FIBROSI MALIGNI che sono una
categoria di tumori indistinguibili sia dal punto di vista istologico sia da quello istochimico.Questo
quadro si vede solo nei tumori mesenchimali ad alto grado di malignità e cellularità senza
un’origine e una caratterizzazione che li distingua.Anche quando si riconosce il tessuto di
provenienza il tumore non ha le caratteristiche di un tessuto ad alta differenziazione(ricordate che il
tessuto osseo e quello cartilagineo sono tessuti ad alta specializzazione perché la matrice è molto
peculiare).Quindi nei tumori maligni a volte si riconosce il tessuto di provenienza all’esame
istologico convenzionale però spesso la matrice non ha raggiunto il grado di maturazione tipico del
tessuto di provenienza assumendone solo alcuni aspetti
3)sono frequenti le atipie nucleari (cellule atipiche cioè molto differenti e non riconducibili alle
caratteristiche del tessuto di provenienza) e le mitosi (indice di proliferazione elevato)
Tra i tumori maligni più frequenti del tessuto muscolo-scheletrico abbiamo il mieloma che però è
ematologico,tra quelli di maggiore interesse chirurgico abbiamo l’osteosarcoma e il condrosarcoma.

OSTEOSARCOMA
È’ il tumore più frequente del tessuto muscolo scheletrico in una specifica fascia d’età cioè la
seconda decade di vita,anche se ha un picco di seconda pertinenza intorno alla sesta decade.I dati
epidemiologici da soli non bastano ma aiutano nella diagnosi.
Ha una localizzazione femoro-distale e tibio-prossimale,fa parte dei tumori detti “intorno al
ginocchio” anche se la localizzazione femoro-prossimale è abbastanza frequente.L’ostosarcoma è
tipicamente sintomatico,il dolore è molto forte.Quando la massa cresce rapidamente all’esterno
dell’osso è di rapida osservazione anche una tumefazione che favorisce la formazione di un reticolo
venoso superficiale(le vene sono coinvolte nella compressione ab estrinseco da parte della massa in
rapida crescita).Solitamente l’idea sarebbe di non arrivare a grosse tumefazioni clinicamente
visibili,oggi si dovrebbe arrivare alla diagnosi un po’ prima.
Gli aspetti radiografici sono essenzialmente 2:
1)Caratteristiche della massa:tumore osseo addensato oppure misto cioè con aree di addensamento
alternate ad aree meno dense
2)Aspetto radiografico:è un tumore a rapida crescita e a rapida infiltrazione della corticale.Mentre
abbiamo visto che il tumore a cellule giganti se aggressivo tende a gonfiare
l’osso e ad assottigliare la corticale fino a farla scomparire,il tumore maligno
invece ha un atteggiamento di penetrazione infiltrativa della corticale
circostante con l’aspetto radiografico tipico del sole radiante cioè le spigole
ossee dal centro attraversano la corticale con un andamento tipicamente
parallelo.A ciò si sovrappone il caratteristico Triangolo di Codman (che ha
un aspetto corollarico)dato dal sollevamento prossimale e distale del periostio
che determina un aspetto radiografico triangolare.Nei tumori benigni l’osso
(anche se solo a volte ci riesce)cerca di limitare la crescita del tumore,nei
maligni ugualmente la corticale cerca di stratificare delle lamelle ossee
perpendicolari a quelle del sole radiante per formare una sorta di barriera alla
crescita del tumore ma non ci riesce perché il ritmo di crescita del sole
radiante è superiore a quello del periostio.
Dal punto di vista dell’imaging si vede che è un tumore che supera rapidamente la corticale,la RM è
molto importante non tanto per l’accuratezza diagnostica(la TC è più efficace),quanto per
l’identificazione delle SKIP METASTATIS che si possono trovare all’interno del segmento
scheletrico originario oppure “a salto” in un altro segmento osseo.La diagnostica accurata con RM
di contrasto condiziona molto la diagnosi e la prognosi perché se tolgo un tumore e non mi accorgo
delle metastasi è come se ho lasciato il tumore.Nel trattamento e nella prevenzione delle skip
metastasis e delle metastasi polmonari(la cui presenza può condizionare la prognosi anche se non
tutti i pazienti che hanno avuto metastasi polmonari dovranno sicuramente morire) non ci si
approccia più ai tumori come ad una malattia focale.Oggi con l’accoppiamento chirurgiaradioterapia postoperatoria si è arrivati ad una sopravvivenza anche del 70% di questi
pazienti(rispetto ad una mortalità del 80% fino a qualche tempo fa).Istologicamente non tutti i
tumori maligni permettono di riconoscere il tessuto di provenienza però a volte l’osteosarcoma non
è detto che sia fatto di cellule ossee,può anche essere fatto di cellule fibroblastiche o
condroblastiche,però per trattarsi di osteosarcoma devono deporre matrice ossea.Immaginate che
confusione.
La somministrazione di cicli di chemioterapia neoadiuvante(prima della chirurgia)ha ridotto
l’incidenza delle skip metastatis,delle metastasi polmonari ed ha permesso di ridurre il tumore che
spesso viene confinato dall’osso e cosi’ asportato meglio.Una volta finita la chemioterapia bisogna
però ripetere la stadiazione perché se avevo skip metastatis ed ora non ne ho più posso rischiare di
togliere il tumore senza togliere il segmento osseo.Può succedere anche il contrario cioè che le skip
metastatis diffondano e devo portare via non solo il segmento scheletrico ma anche tutto l’arto
interessato.Il pezzo che viene rianalizzato dopo la chemioterapia è necrotico perché la radioterapia
preoperatoria induce una necrosi delle cellule tumorali che deve superare il 90%.Se il tessuto
rianalizzato ha più del 90% di cellule morte la chemioterapia ha funzionato e parlerò di GOOD
RESPONSE .Se invece la necrosi è inferiore al 90% la chemioterapia non ha funzionato bene.In
genere il BAD RESPONSE è maggiormente candidato a recidive e metastasi,anche se non tutti
moriranno.Se la chemioterapia non ha funzionato,dopo la chirurgia,devo cambiare i farmaci della
chemioterapia postoperatoria.La prognosi è influenzata molto dalla risposta alla chemioterapia(che
si misura con l’analisi della necrosi tumorale del tessuto).Il 16% dei casi di osteosarcoma
precipitano.
 CONDROSARCOMA
E’ un tumore che deriva dalla cartilagine;esistono anche osteosarcomi dall’aspetto cartilagineo ma
non sono condrosarcomi perché le cellule depongono matrice ossea.
Il condrosarcoma è più frequentemente primitivo cioè che non insorge su una pregressa
esossicarti…..(????)
E’ un tumore per lo più dell’età adulta(40-60 anni),un bambino difficilmente può avere un
condrosarcoma ,più verosimilmente si tratterà di un osteosarcoma condroblastico in cui non è stata
notata la matrice ossea depositata.E’ un tumore che cresce con ritmo variabile,può essere a basso
grado di malignità(cresce poco,dolente a volte,infiltra lentamente la corticale) o ad alto grado(cresce
molto).Può essere sintomatico o meno.
Localizzazioni più frequenti:femore,bacino,coste,cingolo scapolare.
La reazione periostale non si vede e all’interno di questo tessuto il tumore che tende a gonfiare
l’osso,assottigliare la corticale ed interromperla mostra dei granuli che avevamo già visto con il
condroma.Si presenta come una lesione intraossea osteolitica a carta geografica con calcificazioni
diffuse irregolari sotto forma di granuli.
La scintigrafia oggi non è più molto importante nel condrosarcoma (come abbiamo visto
nell’encondroma) infatti si fa la risonanza con contrasto per vedere se ha una capsula disomogenea
e la tac per vedere se aggredisce dall’interno la corticale.La cartilagine che appare translucida è
disomogenea,indice di un diverso grado di crescita all’interno del tumore stesso.Siccome la biopsia
è disomogenea per la stadiazione devo considerare la zona più maligna del tumore.
GRADO 1:cellule ben differenziate
GRADO 2: “
atipiche,bizzarre
GRADO 3: “
non differenziate
La radiologia imaging orienta verso trattamenti diversi cioè se il quadro è disomogeneo,l’aspetto
clinico silente e l’aspetto radiografico non mostra superamento della corticale lo considero di basso
grado,se invece ho superamento della corticale ,espansione e condizione clinica sintomatica viene
considerato di grado superiore.Il condrosarcoma generalmente non da metastasi però ha una
notevole tendenza a diffondere quando viene esposto ad un trattamento lesionale.Quindi a volte il
condrosarcoma di grado 3 o recidivato può dare metastasi.Quando il condrosarcoma da metastasi il
paziente è perso perché è un tumore che non risponde a nessuna terapia alternativa alla chirurgia,è
resistente a radio e chemioterapia.L’escissione deve essere ampia e radicale cercando di evitare le
recidive.
 METASTASI OSSEE
Sono la terza sede più comune di metastatizzazione,sono le più sintomatiche ed includono anche
neoplasie ematologiche(linfomi e mielomi).L’incidenza delle metastasi ossee è in aumento perché
essendosi allungata la sopravvivenza dei pazienti affetti da carcinoma,esponenzialmente è
aumentata anche la possibilità di insorgenza delle metastasi ossee.Derivano più frequentemente da
mammella,polmone,prostata,rene e tiroide.Si localizzano più frequentemente alla colonna vertebrale
e al femore (le ossa lunghe sono coinvolte spesso per le elevate sollecitazioni meccaniche a cui sono
sottoposte portando a problematiche di natura funzionale a causa della sostituzione del tessuto con
un altro avente caratteristiche meccaniche diverse perché sappiamo che la principale funzione del
tessuto osseo è la resistenza alle sollecitazioni meccaniche).La metastasi è l’espressione focale di
una malattia sistemica cioè una metastasi al femore in qualsiasi momento potrebbe arrivare ad un
altro osso o viscere.
Quando abbiamo una metastasi ossea ci dobbiamo preoccupare di:
1)tipo di tumore e origine:infatti potrebbe essere un tumore osseo oppure il primo sintomo di un
tumore di un’altra sede
2)se ci sono metastasi ossee o viscerali
3)tipo di dolore o eventuali fratture patologiche(dette fratture oncologiche) provocate dalla
metastasi.
Tutti questi criteri sono fattori prognostici.Ad un anno dalla diagnosi la metastasi ha una
sopravvivenza del 40%,ma se c’è anche una frattura patologica la prognosi si abbassa ancora di
più.Tra il 40% di quelli che sopravvivono ci sono ad esempio i pazienti che hanno sviluppato la
metastasi da un tumore della mammella 10 anni dopo il trattamento,se invece le metastasi sono
multiple c’è una più alta mortalità.I tumori del polmone hanno periodi di sopravvivenza a tre
anni,quelli della mammella anche a 10 anni.
Il danno osseo è misto:
-neoplastico:si tratta con la radioterapia
-meccanico:si tratta con la chirurgia
Si deve fare un trattamento integrato chirurgia-radioterapia perché la metastasi ossea attiva l’azione
dell’osso stesso causando anche ipercalcemia.Se inibisco l’attività osteoclastica ottengo beneficio
anche sui sintomi.Le metastasi poco responsive a radio e chemioterapia rispondono solo alla
chirurgia.Se le condizioni generali sono fortemente scadute dobbiamo solo fare interventi per
mettere in piedi il paziente senza fare trattamenti aggressivi.Devono essere fatti trattamenti molto
aggressivi solo nei casi a buona sopravvivenza e non responsivi alla chemioterapia.
FRANCESCO RICCI