26.2.2013
Dr Roberto Mocchegiani,Cardiologo
Progetto
“ IL CUORE DELLE DONNE”
PREMESSA
Questo progetto è indirizzato al sesso femminile ed è finalizzato alla divulgazione delle
conoscenze scientifiche sulla prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolari nelle donne
nelle varie età, e sull'incidenza e prognosi delle malattie cardiovascolari nel sesso femminile
. Le malattie cardiovascolari e l'ictus non colpiscono solamente gli uomini, esse infatti
rappresentano la principale causa di morte delle donne in tutto il mondo, più degli uomini, e
presentano delle caratteristiche cliniche, fisiopatologiche, di mortalità e di prognosi
completamente diverse dal sesso maschile .
La conoscenza dei più comuni fattori di rischio, dei segni e dei sintomi delle malattie
cardiovascolari è il primo passo per combattere la malattia e salvare le vite delle donne. Tu,
tua madre, tua nonna, tua figlia , le tue sorelle e le tue amiche potete proteggere il vostro
cuore. Il fumo, l'inattività fisica , il diabete, l'ipertensione arteriosa, il colesterolo elevato e
l'obesità sono i principali fattori di rischio per le MCV e l'ictus; per questo motivo vanno
affrontati e controllati senza indugi.
BROCHURE
LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE
MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE
Le malattie cardiovascolari (MCV) rappresentano la principale causa di morte delle
donne nel mondo occidentale (Europa e Stati Uniti), ed il numero dei decessi per MCV
è maggiore rispetto agli uomini. Queste Linee Guida basate sulle evidenze forniscono
le raccomandazioni cliniche per la prevenzione delle MCV nelle donne.
Tabella 1. Classificazione e Livelli di Evidenza
Classificazione
Classe
Classe
Classe
Classe
I
IIa
IIb
III
Forza delle raccomandazioni
L'intervento è utile/efficace
Il peso delle evidenze/opinioni è per l'utilità/efficacia
L'utilità/efficacia è stabilita di meno dalle evidenze/opinioni
La procedura/test non è utile ed il trattamento non ha
mostrato benefici.
La procedura/test ha costi eccessivi senza benefici o è
nociva per i pazienti.
Livelli di evidenza
A
B
C
Ci sono sufficienti evidenze da numerosi trial randomizzati
Limitata evidenza da un singolo trial randomizzato o da altri
studi non randomizzati.
Basato su opinioni di esperti, casi clinici o standard di cura.
Valutazione del rischio e classificazione
Il rischio per MCV è valutato attraverso i fattori legati allo stile di vita, alla storia
familiare, alla storia della gravidanza ed alle diagnosi cliniche. Inoltre va consultato
lo score a 10 anni di Framingham di valutazione del rischio per MCV; questo score
valuta l'età, il colesterolo totale ed HDL, la pressione arteriosa sistolica non trattata
e trattata, l'abitudine al fumo ed il diabete, ed attribuisce ad ognuno di questi
elementi di vlutazione un punteggio che poi permette di classificare il livello di rischio
per MCV nelle donne. Basandosi su questo quadro di fattori, le donne sono classificate
in tre gruppi di rischio: ad alto rischio, a rischio e con stato cardiovascolare ideale.
SCORE DEL RISCHIO DI FRAMINGHAM A 10 ANNI PER MCV
STIMA DEL RISCHIO DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE NELLE
PUNTI
≤3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Legenda
ETA'
COL.HDL
COL.TOTALE
PAS NON
TRATTATA
PAS
TRATTATA
DONNE
FUMO
DIABETE
NO
NO
<120
30-34
35-39
40-44
45-49
60+
50-59
45-49
35-44
<35
<120
<160
160-199
200-239
240-279
280+
120-129
130-139
140-149
150-159
160+
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75+
120-129
130-139
SI
SI
140-149
150-159
160+
PAS: PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA in mmhg
COL.HDL: COLESTEROLEMIA HDL in mg/dl
COL.: COLESTEROLO mg/dl
RISCHIO CARDIOVASCOLARE
PUNTI
RISCHIO
PUNTI
≤ 2
<1%
6
RISCHIO
3.40%
PUNTI
14
RISCHIO
11.60%
-1
0
1
2
3
4
5
1.00%
1.10%
1.50%
1.80%
2.10%
2.50%
2.90%
7
8
9
10
11
12
13
3.90%
4.60%
5.40%
6.30%
7.40%
8.60%
10.00%
15
16
17
18
19
20
21+
13.50%
15.60%
18.10%
20.90%
24.00%
27.50%
> 30%
Tabella 2. Classificazione del rischio cardiovascolare nelle donne
Stato del rischio
Criteri
ri
Alto rischio
(≥ 1 condizioni di alto rischio)
Malattia cardiovascolare clinicamente manifesta
Malattia cerebrovascolare clinicamente
manifesta
Malattia delle arterie periferiche clinicamente
manifesta
Aneurisma dell'aorta addominale
Insufficienza renale cronica
Diabete mellito
Rischio predetto per MCV a 10 anni >10%
A rischio
(≥ 1 fattore di rischio maggiore)
Fumo delle sigarette
Pressione arteriosa > 120/80 mmhg, od
ipertensione arteriosa in trattamento
Colesterolemia totale ≥ 200 mg/dl, HDL-C < 50
mg/dl , o trattamento per dislipidemia
Obesità, in particolare con adiposità centrale
Dieta inadeguata
Inattività fisica
Storia familiare di morte per MCV prematura in
familiari di 1° grado, in uomini di età < a 55 anni o
in donne di età < a 65 anni
Sindrome metabolica
Segni evidenti di arteriosclerosi subclinica (es
calcificazioni coronariche, placche carotidee)
Scarsa capacità funzionale al test da sforzo o
recupero anomalo della frequenza cardiaca dopo
esercizio
Malattia sistemica autoimmune collagenovascolare (es. Lupus o Artrite reumatoide)
Storia di preeclampsia, diabete gestazionale od
ipertensione indotti dalla gravidanza
Salute cardiovascolare ideale
Colesterolo totale < 200 mg/dl (non trattato
con farmaci)
Pressione arteriosa < a 120/80 mmhg (senza
trattamento farmacologico)
Glicemia a digiuno < 100 mg/dl (non trattata)
Indice di massa corporea < 25 kg/m2
Assenza di abitudine al fumo
Attività fisica costante di moderata intensità:
>150 minuti di cammino alla settimana,
Dieta salutare (v. sezione specifica)
RACCOMANDAZIONI CLINICHE
L'elenco completo delle raccomandazioni cliniche per la prevenzione delle MCV
comprende le seguenti categorie: interventi sullo stile di vita, interventi sui maggiori
fattori di rischio, interventi preventivi farmacologici e misure preventive in classe 3,
non raccomandate per la prevenzione delle MCV nelle donne.
Interventi sullo stile di vita.
Fumo di sigarette
Tutte le donne dovrebbero essere sollecitate a non fumare e a non frequentare
ambienti con presenza di fumatori. Uno specifica attività informativa e di
"counseling" deve essere messa in atto in occasione di ogni visita clinica; in casi
particolari, su indicazione medica, può essere fatto uso di sostituti nicotinici o di
farmacoterapia, unitamente ad un formale programma comportamentale di
interruzione del fumo (Classe I; Livello di Evidenza B).
Attività fisica
Tutte le donne dovrebbero essere incoraggiate a praticare un'attività fisica di almeno
150 minuti a settimana di moderato esercizio, o 75 minuti alla settimana di esercizio
vigoroso, oppure una combinazione equivalente di esercizio moderato-vigoroso di tipo
aerobico. L'attività aerobica dovrebbe essere realizzata in cicli di 10 minuti,
preferibilmente distribuiti nel corso della settimana (Classe I; Livello di Evidenza B).
Ulteriori benefici cardiovascolari possono essere ottenuti con un'attività fisica
aerobica di moderata intensità di 300 minuti (5 ore) a settimana, o 2 ore e 1/2 di
attività fisica vigorosa a settimana, oppure una combinazione equivalente di entrambi
(Classe I; Livello di Evidenza B).
Inoltre le donne dovrebbero essere incoraggiate
a praticare un'attività di
rafforzamento muscolare mirato a coinvolgere i principali gruppi muscolari > 2 giorni
alla settimana (Classe I; Livello di Evidenza B).
Le donne che necessitano una riduzione del peso corporeo dovrebbero praticare un
minimo di 60-90 minuti di attività fisica di intensità almeno moderata (es. camminata a
passo veloce) nella maggior parte dei giorni della settimana (Classe I; Livello di
Evidenza B).
Riabilitazione cardiaca
In tutte le donne con una recente sindrome coronarica acuta, un intervento di by-pass
aorto coronarico, un'angina cronica o di nuovo esordio, recenti eventi cerebro
vascolari, una malattia arteriosa periferica o sintomi attuali o pregressi compatibili
con scompenso cardiaco con ridotta funzione cardiaca, dovrebbe essere raccomandato
un programma riabilitativo per la riduzione del rischio cardiovascolare od un
training fisico a livello domiciliare od in programmi collettivi (Classe I; Livello di
Evidenza B).
Regime dietetico
Tutte le donne dovrebbero adottare una dieta ricca di frutta e vegetali, scegliere
cereali integrali e cibi con elevato contenuto di fibre; consumare pesce, specialmente
olio di pesce, almeno 2 volte alla settimana; limitare l'assunzione di grassi saturi,
colesterolo, alcool, sale e zucchero raffinato (Classe I; Livello di Evidenza B).
Raccomandazioni dietetiche specifiche per le donne
Cibi
Somministrazioni
Dimensioni
Frutta e verdura
≥4/5 porzioni al dì
Pesce
Fibre
2 porzioni alla settimana
30 g al dì (1,1 g/10 g di
carboidrati)
3 porzioni al dì
Cereali integrali
Zucchero
Noci, legumi e semi
≤5 /sett. (≤450 Kcal/sett. da
bevande dolcificate con
zucchero)
≥4/sett.
1 porzione di vegetali crudi, 1/2 porzione di vegetali
crudi o cotti tagliati a pezzi, 1/2 porzione di succo
di vegetali, 1 frutto medio, 1/4 di porzione di
frutta secca, 1/2 porzione di frutta fresca,
congelata o in scatola, 1/2 porzione di succo di
frutta
1 etto, cotto (preferibilmente in olio di pesce)
Cereali di crusca, bacche, avocado, etc.
1 fetta di pane, 30 g di cereali secchi, 1/2 porzione
di riso, pasta o cereali (tutti prodotti integrali)
1 cucchiaino di zucchero, 1 di marmellata, 1/2 coppa
di sorbetto, 1 limonata.
1/3 di coppa o 50 g di noci (non salate), 2 cucchiaini
Grassi saturi
<7% dell'apporto energetico
totale
Colesterolo
<150 mg al dì
Alcool
≤1 assunzione al dì
di burro di arachidi, , 2 cucchiaini di semi, 1/2
coppa di legumi cotti (fagioli o piselli)
Presenti nei cibi fritti, grasso della carne, pelle di
pollo, desserts pronti, burro, formaggi, crema acida
etc.
Presente nelle carni animali, organi di carne, uova
etc.
150 cc (1 bicchiere) di vino, 1/3 di lt. di birra, 15 cc
( 1 bicchierino) di super alcolico
Sale
<1500 mg al dì
Acidi grassi trans
0
0
Nota: la quantità dei cibi raccomandata è basata su una dieta di 2000 kcal. e le raccomandazioni variano in
accordo con le preferenze e le necessità individuali.
Mantenimento/riduzione del peso corporeo
Ogni donna dovrebbe mantenere o ridurre il peso corporeo attraverso un appropriato
equilibrio di attività fisica, apporto calorico ed un formale programma
comportamentale quando sia necessario mantenere od ottenere un peso corporeo
appropriato (Classe I; Livello di Evidenza B).
Acidi grassi Omega - 3
In donne con ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e
secondaria ( Classe IIb; Livello di Evidenza B), può essere considerata l'assunzione di
acidi grassi omega-3 in forma di pesce o di capsule (Classe IIb; Livello di Evidenza B).
Interventi sui fattori di rischio maggiori
Ipertensione arteriosa : livelli ottimali e stile di vita
Il raggiungimento di un valore pressorio < 120-80 mmhg dovrebbe essere incoraggiato
attraverso un approccio sullo stile di vita come il controllo del peso corporeo,
l'incremento dell'attività fisica , una ridotta assunzione di alcool, la restrizione
nell'assunzione del sale e l'incremento del consumo di frutta, verdura e prodotti
caseari a basso contenuto di grassi (Classe I; Livello di Evidenza A).
Ipertensione arteriosa: terapia farmacologica
La terapia farmacologica è indicata quando i valori pressori sono ≥140/90 mmhg
(≥130/80 mmhg nei pazienti con insufficienza renale cronica o diabete mellito). I
diuretici tiazidici dovrebbero far parte del regime terapeutico nella maggior parte
dei pazienti, a meno che non siano controindicati o vi sia l'obbligo di usare altre classi
farmacologiche in rapporto a specifiche malattie vascolari. Il trattamento iniziale
nelle donne ad alto rischio con sindrome coronarica acuta od infarto miocardico
dovrebbe essere con beta bloccanti e/o ace-inibitori od inibitori dell'angiotensina II,
con eventuale aggiunta di altri farmaci come i diuretici tiazidici se necessari per
raggiungere l'obbiettivo di riduzione della ptressione arteriosa (Classe I; Livello di
Evidenza A).
Nota: gli ace-inibitori sono controindicati in gravidanza e dovrebbero essere usati con cautela nelle
donne che potrebbero andare incontro a tale evento.
Raccomandazioni Cliniche
Lipidi e lipoproteine: livelli ottimali e stile di vita.
Nelle donne dovrebbero essere raccomandati i seguenti livelli di lipidi e lipoproteine
attraverso un approccio sullo stile di vita: LDL-C <100 mg/dL; HDL-C >50 mg/dL,
trigliceridi <150 mg/dL, e non-HDL-C (colesterolo totale meno HDL) <130 mg/dL
(Classe I, Livello di Evidenza B)
Lipidi: terapia farmacologica per la riduzione dell'LDL-C, donne ad alto rischio.
La terapia per ridurre l'LDL-C è raccomandata in contemporanea con le modifiche
dello stile di vita nelle donne con malattie delle coronarie per ottenere un livello di
LDL-C < 100 mg/dL (Classe I, Livello di Evidenza A); essa è inoltre indicata in donne
con altre malattie arteriosclerotiche cardiovascolari, o con diabete mellito o con un
rischio assoluto >20% a 10 anni (Classe I, livello di Evidenza B).
Una riduzione di < 70 mg/dL è ragionevole in donne a rischio molto elevato (es. quelle
con recente infarto miocardico o fattori di rischio multipli mal controllati) con
malattia delle coronarie e può richiedere una combinazione farmacologica per ridurre
il livello di LDL-C (Classe IIa, Livello di Evidenza B).
Lipidi: terapia farmacologica per la riduzione dell'LDL-C, altre donne a rischio.
La riduzione dell'LDL-C con le modifiche dello stile di vita in presenza di valori >130
mg/dL è necessario in presenza di fattori di rischio multipli e se il rischio assoluto a
10 anni di malattia cardiovascolare è fra il 10% ed oil 20% ( classe I, Livello di
Evidenza B).
E' utile una riduzione dei livelli di LDL-C con la modifica dello stile di vita in presenza
di valori ≥160 mg/dL e fattori di rischio multipli anche se il rischio assoluto per MCV a
10 anni è <10%. (Classe I; Livello di Evidenza B).
In presenza di valori di LDL-C ≥190 mg/dL è utile la riduzione con la modifica dello
stile di vita indipendentemente dalla presenza od assenza di altri fattori di rischio
per MCV (Classe I; Livello di evidenza B).
In donne di età >60 anni e con un rischio stimato di MCV >10%, dovrebbe essere
considerata una terapia con statine in presenza di valori di hs-PCR >2 mg/dL dopo la
modifica dello stile di vita e se non è presente uno stato infiammatorio acuto (Classe
IIb; Livello di Evidenza B).
Lipidi: terapia farmacologica per bassi livelli di HDL-C o elevati di non-HDL-C
Niacina od una terapia con fibrati possono essere utili quando il livello di HDL-C è < 50
mg/dL o se i valori di non-HDL-C sono >130 mg/dL in donne ad alto rischio, dopo che
sono stati raggiunti i livelli ottimali di LDL-C (Classe IIb; Livello di Evidenza B).
Diabete Mellito
La modifica dello stile di vita ed una terapia farmacologica possono essere utili nelle
donne con diabete mellito per ottenere livelli di HbA1c < 7%, se questo viene ottenuto
senza significativa ipoglicemia (Classe IIa; Livello di Evidenza B).
Interventi in classe III (non utili/efficaci e potenzialmente nocivi) per la
prevenzione delle MCV nelle donne
Terapia in menopausa
La terapia ormonale sostitutiva ed i modulatori selettivi dei recettori estrogenici
(SERMs) non dovrebbero essere usati per la prevenzione primaria o secondaria delle
MCV (Classe III; Livello di Evidenza A).
Supplementi antiossidanti
La terapia supplementare con vitamine E, C e beta carotene non dovrebbe essere
usata per la prevenzione primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari (Classe
III; Livello di Evidenza A).
Acido Folico
L'acido folico, con o senza supplemento di vitamine B6 o B12, non dovrebbe essere
usato per la prevenzione primaria o secondaria delle MCV (Classe III; Livello di
evidenza A).
Aspirina per la prevenzione dell'infarto miocardico in donne <65 anni di età.
L'utilizzo di routine di aspirina in donne sane <65 anni di età non dovrebbe essere
raccomandato per la prevenzione dell'infarto miocardico (Classe III; Livello di
Evidenza B).
LE PRINCIPALI 10 DOMANDE SULLE
CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE
MALATTIE
QUALI
FATTORI
INFLUENZANO
O
SPIEGANO
LE
DIFFERENZE
NELL'EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
FRA UOMINI E DONNE?
Le malattie delle arterie coronarie (MAC) del cuore, la principale forma di malattia
cardiaca,
sono causate dall'accumulo di placche nelle pareti delle arterie,
restringendo i vasi che portano il sangue e l'ossigeno al cuore.
Queste malattie si presentano con sintomi differenti tra uomini e donne, spesso sono
trattate in diversa maniera, ed hanno una prognosi differente; le donne infatti
presentano una mortalità superiore di 1,5 volte entro 1 anno da un infarto cardiaco;
analogamente, le donne con angina pectoris hanno una morbilità e mortalità doppie
rispetto agli uomini. Le donne inoltre, ed in modo particolare quelle più giovani, hanno
una morbilità e mortalità doppie rispetto agli uomini dopo un intervento di by-pass
aorto coronarico, ed un 'incidenza di scompenso cardiaco due volte superiore agli
uomini. Nel sesso femminile infine ci sono delle notevoli differenze legate alla razza
ed alle minoranze etniche che hanno una prognosi peggiore rispetto alle donne
Caucasiche.
Le donne sviluppano le MAC circa 10 anni dopo gli uomini, ed a tutte le età la
prevalenza delle malattie coronariche è inferiore rispetto agli uomini; ma a dispetto
dell'inferiore prevalenza delle MAC e del minore grado di ostruzione delle loro
coronarie, le donne hanno una maggiore morbilità e mortalità per malattie coronariche
rispetto agli uomini.
Sebbene negli ultimi anni la morbilità e mortalità per malattie coronariche stanno
riducendosi in entrambi i sessi, la riduzione della mortalità è meno evidente nelle
donne ed è aumentata nelle donne con età inferiore a 55 anni. Gli studi clinici
suggeriscono che questo fatto è dovuto all'esitazione delle donne a ricorrere alle
cure in presenza di sintomi evidenti oppure alla difficoltà di riconoscere sintomi
atipici. Quando le donne ricorrono alle terapie appropriate, hanno più degli uomini i
fattori di rischio per malattie cardiovascolari come l'ipertensione arteriosa, il diabete
, la dislipidemia e la depressione. Fino a che le ricerche scientifiche non avranno
chiarito queste differenze , e le cure specificatamente indirizzate in questa
direzione, le disparità fra i due sessi rimarranno invariate. Quindi la ricerca clinica
sulle malattie delle arterie coronariche dovrà includere le valutazioni sulle differenze
fra
i sessi quali
gli effetti della terapia ormonale in premenopausa, la
vascolarizzazione, inclusa la distribuzone delle lesioni aterosclerotiche, la
predisposizione delle donne alle complicanze da sanguinamento, e le differenze ad
essere sottoposte alle cure sia per le selezioni legate al sesso, sia alla mancanza di
accesso alle cure.
QUALI SONO LE MIGLIORI STRATEGIE PER VALUTARE, MODIFICARE E
PREVENIRE LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE
Sia gli uomini sia le donne vanno incontro all'inferto miocardico ed all'ictus, ma i
metodi per predire il rischio di eventi coronarici non sono nelle donne altrettanto
efficaci che negli uomini; infatti il 64% delle donne che vanno incontro ad una morte
improvvisa per infarto non hanno sintomi premonitori, ed i fattori di rischio
tradizionali, e gli "score" per valutarli, sottostimano il rischio di una malattia
cardiovascolare nelle donne. Quindi è di essenziale importanza identificare con
efficienza e cura i fattori di rischio per MCV nelle donne.
Il Framingham Risk Score, uno dei più usati in Cardiologia Preventiva, è stato
utilizzato per molti anni per valutare il rischio di un evento cardiaco in individui sani e
la necessità di pianificare una strategia di prevenzione. I fattori di rischio tradizionali
idendificati dallo studio di Framingham includono il valore della colesterolemia, il
diabete, l'ipertensione , il fumo di sigaretta e l'età; tuttavia, sebbene si possa fare
una stima del rischio di un evento cardiovascolare a 10 anni sulla base di questi
elementi, numerosi studi dimostrano come questo score non è affidabile
nell'identificazione
del rischio in un largo numero di donne, che vengono in
maggioranza considerate " a basso rischio". Nelle donne con sospetta malattia delle
coronarie i più test diagnostici, come la semplice prova da sforzo, sono meno accurati
e meno affidabili rispetto agli uomini. Molte questioni inoltre rimangono aperte sul
"come" prevenire una malattia cardiovascolare nelle donne; l'aspirina ad esempio è
stata considerata un farmaco fondamentale nella prevenzione delle MCV fin dal 1988,
sulla base dei dati di uno studio condotto prevalentemente su maschi di razza bianca;
nel 2005 tuttavia lo studio Women's Health Study dimostrò che l'aspirina non ha
alcun effetto nel ridurre il rischio di un attacco di cuore nelle donne, mentre il suo
utilizzo è associato alla riduzione del rischio di ictus nel sesso femminile.
La sopravvivenza e la qualità della vita delle donne con MCV o a rischio di una
malattia cardiovascolare potrebbero essere migliorati di molto con lo sviluppo di
strategie diagnostiche e preventive sesso-specifiche e metodi di valutazione del
rischio dedicati.
QUALI SONO I PIU' ACCURATI ED EFFICACI APPROCCI PER RICONOSCERE E
VALUTARE IL DOLORE TORACICO ED ALTRI SEGNI SUGGESTIVI DELLA
MALATTIA CORONARICA NELLE DONNE?
La valutazione accurata delle donne con sintomi suggestivi di una malattia delle
coronarie (che comporta un ridotto apporto di ossigeno al muscolo cardiaco)
rappresenta una sfida diagnostica molto importante. L'angina, definita come dolore
precordiale, senso di oppressione toracico o sensazione di disagio di origine cardiaca,
è il sintomo più comune delle malattie coronariche; tuttavia, anche se più donne che
uomini hanno angina, nel sesso femminile si manifestano con frequenza sintomi meno
tipici come l'affanno, la stanchezza, un senso di malessere diffuso e dolori non
toracici (es. alle fauci). Questa presentazione clinica sfumata può essere confondente
e ritardare la diagnosi e la messa in atto degli interventi terapeutici adeguati.; per
molte donne questo può portare all'esecuzione di numerosi e ripetuti test diagnostici
prima di arrivare ad una diagnosi definitiva, con un possibile incremento dell'ansia
legata all'incertezza del quadro clinico.
Sebbene negli ultimi dieci anni si siano raggiunte maggiori certezze rispetto al passato
sull'utilizzo dei test diagnostici nelle donne, rimane ancora da definire con precisione
la strategia ottimale da adottare in questo ambito per diagnosticare con efficacia
una MCV. L'attuale strategia per diagnosticare una malattia delle coronarie si
focalizza sul rilievo delle ostruzioni (placche arteriosclerotiche) delle arterie
coronarie. Le donne tuttavia hanno minore probabilità di avere lesioni ostruttive
coronariche rispetto agli uomini, ma possono sviluppare sintomi provocati da
disfunzione vascolare o da lesioni arterioscletiche che non ostruiscono il flusso del
sangue. Quindi il test diagnostico ottimale è quello che identifica l'insufficienza
coronarica e l'eziologia dei sintomi anche in donne con malattia coronarica non
ostruttiva. I test diagnostici da stress (Stress imaging test) condotti con metodiche
sofisticate (scintigrafia miocardica, ecocardiografia, risonanza magnetico nucleare,
tomografia assiale computerizzata ecc.) hanno dimostrato possibilità diagnostiche
accurate in questo campo, avendo la capacità di valutare l'estensione e la severità
dell'ischemia coronarica o fornire informazioni definitive sulla prognosi delle donne
con sospetta MCV. Ognuna di queste metodiche ha delle importanti potenzialità
applicative e delle limitazioni, dovute all'esposizione a radiazioni ionizzanti (Spect,
TAC) , ma la mancanza di dati specifici di genere rende difficile stabilire quali test
siano più appropriati , sicuri ed efficaci nelle donne. Si rendono quindi necessarie
ulteriori indagini comparative di efficacia per stabilire le modalità idonee per
diagnosticare la malattia coronarica e l'eziologia dei sintomi nelle donne.
QUALE RUOLO HANNO LE GRAVIDANZE E LA TERAPIA ORMONALE
SOSTITUTIVA
IN MENOPAUSA NELLO SVILUPPO DELLE MALATTIE
CARDIOVASCOLARI?
Gli ormoni presenti nelle donne nel periodo antecedente la menopausa hanno un
effetto protettivo nei confronti della malattie delle coronarie e questo fatto può
spiegarne l'esordio ritardato di 10 anni nel sesso femminile.
Un incremento del rischio per malattie cardiovascolari è segnalato nelle donne con un
numero di figli sopra la media ed in donne con disturbi della funzione ovarica; tuttavia
il meccanismo legato al livello ormonale pre-menopausa ed il rischio per MCV non è ben
conosciuto. L'impatto sull'apparato cardiovascolare della terapia contraccettiva orale
è misto: da un lato incrementa la formazioni di trombosi ematica, dall'altro l'utilizzo a
lungo termine può avere un effetto protettivo nei confronti della formazione delle
placche aterosclerotiche. I contraccettivi orali possono variare in rapporto al tipo ed
al dosaggio degli estrogeni e dei progestinici; per quello che riguarda le nuove
formulazioni ci sono pochi dati in relazione al loro utilizzo a lungo termine.
Il diabete gestazionale, l'ipertensione, la preeclampsia o l'eclampsia che
comunemente possono insorgere in gravidanza, sono associate ad un incremento
significativo del rischio di eventi cardiovascolari, anche in età avanzata. Ulteriori
ricerche su queste complicanze in gravidanza sono necessarie per migliorare la
prognosi e guidare gli sforzi per ridurre i fattori di rischio
ed il rischio
cardiovascolare dopo la gravidanza.
I fattori di rischio cardiovascolari aumentano dopo la menopausa , ed è ancora oggetto
di disputa se questo mutamento dei fattori di rischio è da imputare al passare degli
anni, al mutamento dell'assetto ormonale o ad entrambi. La terapia sostitutiva
ormonale post-menopausa è stata largamente usata nel tentativo di ripristinare
l'assetto ormonale antecedente non solamente per trattare i sintomi menopausali, ma
anche per "riportare indietro l'orologio" del rischio cardiovascolare. Ad oggi gli studi
clinici non hanno evidenziato un'azione protettiva della terapia ormonale
nei
confronti degli eventi cardiovascolari, dimostrandosi inoltre potenzialmente dannosi
nelle donne di età più avanzata. Molte domande sono ancora senza risposta circa i
potenziali benefici ed i rischi del trattamento ormonale menopausale , in modo
particolare
in rapporto alle MCV. Il tipo, il tempo, il dossaggio, la via di
somministrazione e la durata della terapia sono considerazioni importanti , così come
le potenziali differenza fra sottogruppi di donne. Tutte le donne dovrebbero avere
una migliore conoscenza delle associazioni ed i rischi della terapia ormonale, e le
appropriate azioni per proteggere il loro cuore.
QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI ASSOCIATI ALLA
GRAVIDANZA E COME DEBBONO ESSERE TRATTATI.
I disturbi cardiovascolari nel corso della gravidanza sono comuni; le statistiche in
USA indicano che una donna su cinque ha diabete gestazionale, ipertensione,
preeclampsia od eclampsia durante almeno una gravidanza. Con l'aumentare dell'età
delle primipare, dell'obesità e del diabete il numero delle donne potenzialmente
vittime di questi disordini continua ad aumentare. La maggior parte delle donne e
parte degli operatori sanitari non hanno consapevolezza che questi disturbi in
gravidanza aumentano significativamente il rischio di andare incontro ad eventi
cardiovascolari anche in età avanzata. La gravidanza è un periodo di importanti
cambiamenti nella donna, e per certi aspetti simula uno "stress test" cardiometabolico precoce. Gli adattamenti che intervengono durante la crescita del feto
incrementano il numero e le dimensioni dei vasi sanguigni , determinano cambiamenti
del volume ematico, delle dimensioni e della funzione di pompa del cuore ed
incrementano la vulnerabilità dei vasi sanguigni alle lesioni. Malattie cardiovascolari
congenite preesistenti o non diagnosticate, come aritmie, malattie valvolari o del
muscolo cardiaco, possono slatentizzarsi in corso di gravidanza per le condizioni di
maggior impegno dell'apparato cardiovascolare. La gravidanza inoltre è un periodo
particolarmente vulnerabile per le donne con malattie auto-immuni e disordini del
sistema emocoagulativo, che possono coinvolgere il cuore. Numerose patologie
cardiovascolari colpiscono in maniera esclusiva o prevalente le donne in gravidanza o
nel periodo del peripartum; queste includono le dissezioni spontanee dell'aorta o delle
coronarie e la cardiomiopatia peripartum, una rara affezione caratterizzata da una
compromissione della funzione di pompa del cuore nell'ultimo periodo della gravidanza
o immediatamente dopo il parto. Queste condizioni spesso si instaurano rapidamente
ed in maniera drammatica, mettendo a repentaglio la vita della madre e del nascituro.
In ambito di malattie cardiovascolari materno fetali tuttavia c'è un livello di
conoscenza non ottimale, anche perchè le donne in età fertile e quelle in gravidanza
sono completamente escluse dagli studi clinici della ricerca cardiovascolare. Anche le
procedure di rianimazione ideali per donne con arresto cardiaco in gravidanza non
sono del tutto conosciute. Il personale sanitario spesso mette in atto procedure
diagnostiche e terapeutiche in questi vulnerabili periodi con scarsa o nessuna
evidenza scientifica a supporto delle sue decisioni.
Un approccio futuro per valutare le complicanze cardiovascolari in gravidanza
dovrebbe comprendere:
Promuovere lo sviluppo di metodi migliori (es. test genetici, bio-markers ecc)
per individuare le donne a rischio cardiovascolare e prevenire le complicanze
precocemente e con maggior efficacia.
Incrementare le conoscenze su come ridurre il rischio cardiovascolare in
gravidanza senza mettere a repentaglio la salute del feto, e durante la sua
vita.
Includere le complicanze in gravidanza nella valutazione dello score del rischio
delle donne.
Incoraggiare l'utilizzo di registri multi etnici e multicentrici per una migliore
conoscenza su come i trattamenti della madre possano incidere sulla salute
dei figli.
Trattare in modo ottimale le rare , ma fatali, complicanze della gravidanza quali
l'arresto cardiaco, l'ictus, le dissezioni arteriose e gli attacchi cardiaci.
Approfondire le conoscenze sulla fisiologia della crescita dei vasi sanguigni in
gravidanza e le sue potenzialità per ripristinare il flussi del sangue verso gli
organi colpiti dopo un attacco cardiaco od un ictus.
QUAL'E' IL MIGLIOR METODO PER STUDIARE LE DIFFERENZE FRA I SESSI
NELLE MALATTIE
CARDIOVASCOLARI, AL FINE DI MIGLIORARE LE
TERAPIE?.
Fra i due sessi ci sono delle differenze biologiche nella struttura dei vasi sanguigni
che contribuiscono alle differenze nello sviluppo , progressione e risposta alle terapie
delle malattie cardiovascolari. Le raccomandazioni fatte prima del 2001 nel campo
delle malattie cardiovascolari in ambito preventivo stabilirono che le informazioni
desunte dalle ricerche scientifiche da base non dovrebbero traslate al fine di
migliorare la salute umana senza prestare attenzione al sesso, allo stato ormonale ed
all'età degli animali usati nei laboratori, incluse le loro cellule ed i tessuti.
Al momento c'è una mancanza di informazioni sui processi fisiologici di base che
riguardano la funzione dei vasi sanguigni negli animali di sesso femminile.. Le tre
principali aree di ricerca con il maggior impatto potenziale sulla salute delle donne
sono gli studi di fisiologia, farmacologia ed endocrinologia. Una valutazione sugli
articoli scientifici pubblicati nel 2009 ha messo in evidenza che il 60% degli studi
sperimentali in queste tre aree aveva utilizzato animali di sesso maschile. Le
differenze fra i sessi debbono essere tenute in considerazione in tutte le fasi della
ricerca , e le priorità per l'eccellenza scientifica deve essere l'inclusione negli studi
di animali di sesso femminile. Gli sforzi dei ricercatori quindi debbono essere rivolti
ad una migliore conoscenza delle basi biologiche delle differenze fra i sessi della
funzione dei vasi sanguigni e del cuore per ridurre la disparità degli esiti e della
prognosi delle MCV. Quando queste differenze di base fra i due sessi nella funzione e
risposta dei vasi sanguigni e del tessuto cardiaco saranno meglio conosciute, si potrà
realizzare un approccio terapeutico effettivo, personalizzato e specifico per il sesso
femminile per ridurre le disparità degli esiti delle MCV fra uomini e donne.
QUALI SONO I TRATTAMENTI PIU' EFFICACI PER LO SCOMPENSO CARDIACO
DIASTOLICO
(SCOMPENSO
CARDIACO
CON
FUNZIONE
SISTOLICA
CONSERVATA) NELLE DONNE?
Lo scompenso cardiaco diastolico provoca un accumulo di liquidi nel corpo a causa
dell'aumentata rigidità del cuore. Quando la fase di rilassamento del cuore non è
completa , le cavità cardiache rimangono di piccole dimensioni e non sono in grado di
riempirsi della quantità di sangue necessaria per la circolazione di tutto il corpo. Il
paziente quindi può avere un respiro più corto, dolori toracici, gonfiori alle gambe e
necessitare di ulteriori farmaci per respirare durante la notte. I loro segni e sintomi
sono simili a quelli dei pazienti con scompenso sistolico causato da un cuore indebolito
(spesso definito come insufficienza cardiaca dovuta al peggioramento della funzione
sistolica) , e la prognosi è scadente. Infatti la morbilità e mortalità causate dallo
scompenso cardiaco diastolico sono molto simili a quelle dello scompenso sistolico, ed
insieme sono gravate da costi assistenziali molto elevati per la Sanità.
L'identificazione del miglior trattamento dello scompenso diastolico rimane un
problema molto importante, tenuto conto che c'è una netta predominanza del sesso
femminile in questa patologia, unitamente all'assenza di terapie specifiche ed a
morbilità e mortalità elevate. Il trattamento dello scompenso cardiaco diastolico
rimane limitato e pochi farmaci hanno dimostrato un effettivo beneficio negli studi
clinici randomizzati. Questo fatto è in contrasto con lo scompenso cardiaco sistolico
che colpisce maggiormente gli uomini rispetto alle donne ed ha a disposizione numerosi
ed efficaci terapie che migliorano la morbilità e la mortalità. Ciò probabilmente
spiega perchè la sopravvivenza è migliorata e le ospedalizzazioni si sono ridotte per
lo scompenso sistolico negli ultimi 15 anni, mentre la prognosi dei pazienti con
scompenso diastolico non è cambiata. La scarsezza degli studi in questo ambito è stata
attribuita alla mancanza di consenso sulle caratteristiche cliniche dei pazienti da
arruolare negli studi sullo scompenso diastolico, dal momento che non c'è univocità nei
vari studi diagnostici nella definizione della malattia. In passato questo aspetto si
poteva considerare una barriera , mentre attualmente il consenso crescente riguardo
ai criteri diagnostici ha portato a raccomandazioni condivise sui criteri da seguire
negli studi di ricerca clinica. Se si arriverà a pianificare delle ricerche cliniche
indirizzate alla ricerca del trattamento migliore dello scompenso cardiaco diastolico,
affezione che colpisce prevalentemente il sesso femminile, queste potrebbero
potenzialmente avere un impatto sulla sopravvivenza e sulla qualità della vita,
riducendo le ospedalizzazioni per questa malattia letale.
PERCHE' LE DONNE GIOVANI HANNO UNA PROGNOSI PEGGIORE DEGLI
UOMINI DOPO UN INFARTO MIOCARDICO OD UN INTERVENTO DI BY PASS
AORTO CORONARICO?
Le malattie delle arterie coronarie del cuore (MAC) , un disordine dovuto al
restringimento delle coronarie stesse ,
può portare all'infarto miocardico,
comunemente conosciuto come "attacco di cuore". Poichè le MAC sono più precoci
negli uomini rispetto alle donne, la maggior parte degli studi clinici fatti in passato ha
arruolato esclusivamente, o prevalentemente, pazienti di sesso maschile. Questo ha
incoraggiato la percezione che le MAC siano "malattie da uomini" e probabilmente ha
contribuito alla disparità negli accessi alle cure e ad un approccio terapeutico subottimale nelle donne a rischio. Sebbene la conoscenza delle differenze legate al
sesso delle malattie cardiache sia migliorata, le donne di età inferiore a 50 anni hanno
ancor oggi una mortalità di tre volte maggiore rispetto agli uomini dopo un infarto
miocardico od un intervento di by-pass coronarico. La mortalità più elevata nelle donne
può essere dovuta all'incremento dei fattori di rischio quali l'età più avanzata,
l'ipertensione, il diabete, lo scompenso cardiaco,l'anemia, le malattie autoimmuni ed
il colesterolo elevato, unitamente alla suscettibilità di andare incontro a complicanze
durante e dopo gli interventi chirurgici di rivascolarizzazione miocardica.
Un'altra potenziale spiegazione della prognosi peggiore nelle donne delle malattie
cardiovascolari risiede nella differente struttura e funzione dei vasi sanguigni
rispetto agli uomini. I vasi sanguigni più sottili, il cosiddetto "microcircolo", possono
giocare il ruolo più grande nel portare il sangue al cuore e verosimilmente vanno
incontro ad una disfunzione più frequentemente nelle donne che negli uomini.
Ulteriori fattori includono i sintomi atipici nelle donne, che spesso non sono
riconosciuti sia dal paziente sia dal Medico. I cambiamenti ormonali causano un
"rimodellamento positivo" nella parete dei vasi sanguigni dando la possibilità alla placca
aterosclerotica di accrescere per un lungo periodo senza dare sintomi, portando quindi
ad una diagnosi tardiva ed a disparità nell'appropriatezza ed intensità delle cure
rispetto agli uomini. Le donne hanno una significativa minore probabilità di ricevere le
terapie farmacologiche ( es. fibrinolisi)
ed interventistiche (coronarografie,
angioplastiche coronariche , stent)
necessarie, rispetto agli uomini, quando
presentano un infarto miocardico. Un ulteriore importante passo in avanti nel rilevare,
valutare e trattare le MAC nelle donne , in modo particolare nelle giovani donne, è
rappresentato dalla migliore comprensione delle differenze legate al sesso in tutti gli
aspetti delle malattie coronariche inclusi i sintomi dovuti alla disfunzione del
microcircolo, ai fattori di rischio, al ruolo degli ormoni sessuali ed alle componenti
delle diagnosi e trattamento ritardati delle MAC nelle donne.
Le informazioni che si potranno trarre da questi studi forniranno ulteriori elementi
per chiarire per quale motivo le giovani donne hanno una mortalità superiore rispetto
ai coetanei maschi dopo un infarto miocardico o dopo un intervento di by-pass al
cuore, e potrebbero migliorare la prognosi.
COME I FATTORI PSICO SOCIALI INFLUISCONO SULLE MALATTIE
CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE?
Fattori psico-sociali quali la depressione, l'ansia, le condizioni economiche o lo stato
sociale inadeguati, lo stress legato ai rapporti con il coniuge e le avversità precoci
nella vita sono prevalenti nelle donne e sono state legate alla sfavorevole prognosi
delle malattie cardiovascolari. Gli studi clinici dimostrano che i fattori psico-sociali
influenzano maggiormente le donne rispetto agli uomini. Ad esempio, mentre il
matrimonio riduce in larga misura negli uomini il rischio cardiovascolare, lo stress
della vita matrimoniale incrementa il rischio cardiovascolare nelle donne. Sebbene gli
eventi coronarici maggiori si verifichino ad età più avanzata nelle donne rispetto agli
uomini, le donne con eventi coronarici in giovane età hanno una prognosi peggiore degli
uomini. In questo contesto i fattori psico-sociali possono giocare un ruolo di rilievo
poichè incidono maggiormente sulle donne, in modo particolare in quelle più giovani, che
sugli uomini. Sono necessarie tuttavia ulteriori ricerche per
appurare se le
differenze degli effetti dei fattori psico-sociali contribuiscono alla diversa morbilità
e mortalità cardiovascolare nei due sessi.
I fattori psico-sociali sono stati anche messi in relazione ad un atteggiamento che
conduce ad un impatto negativo sulla salute cardiovascolare come la mancata aderenza
alle terapie prescritte, la scarsa attività fisica, le abitudini alimentari non salutari e
l'abitudine al fumo. Malauguratamente non sono stati dimostrati metodi di intervento
efficaci per contrastare gli effetti dello stress psicologico sulle donne, e recenti
studi randomizzati finalizzati ad interventi comportamentali non sono riusciti a
dimostrare un reale beneficio cardiovascolare nelle donne. Esperienze limitate in
letteratura suggeriscono che donne con malattie delle coronarie rispondono meno
bene
ad un trattamento psicologico standard come la terapia cognitivocomportamentale , e che la gestione dei fattori di rischio psico-sociali dovrebbe
essere individualizzata per ogni singola donna. Al momento si rendono necessari
ulteriori studi per conoscere meglio il ruolo dei fattori psico-sociali nelle donne, la
loro gestione, l'impatto sull'insorgenza e sulla prognosi delle malattie cardiovascolari
e le eventuali differenze fra uomini e donne affetti da una patologia cardiaca.
La ricerca clinica sugli interventi effettivi da mettere in atto nelle donne potrebbe
portare ad un ritardato esordio della malattia , ad un incremento della sopravvivenza
ed a una migliorata qualità di vita.
QUALI VARIABILI BIOLOGICHE SONO MAGGIORMENTE INFLUENTI NELLO
SVILUPPO E NELLA PROGNOSI DELLE MALATTIE CARDIACHE E COSA
POSSIAMO FARE PER RIDURRE LA MORTALITA' NELLE DONNE?
Considerato che il 64% delle donne che va incontro ad un decesso per una morte
cardiaca improvvisa non ha sintomi premonitori e che i fattori di rischio tradizionali
e gli "score" utilizzati sottostimano il rischio cardiovascolare nelle donne , appare
evidente la necessità di identificare i markers specifici di rischio CV nelle donne. Il
riscontro precoce e la correzione delle seguenti variabili: ipertensione arteriosa,
diabete, colesterolo elevato e fumo delle sigarette , può ridurre l'arteriosclerosi (la
causa principale delle malattie cardiovascolari) e migliorare la prognosi. Questi fattori
di rischio sono in qualche misura modificabili con i cambiamenti dello stile di vita, con
il miglioramento della dieta, l'esercizio fisico e l'interruzione del fumo. In questo
ambito vanno considerati con attenzione anche i fattori psico-sociali di rischio come il
basso livello socio economico , l'ansietà e la depressione, che sono legati all'insorgenza
delle patologie cardiovascolari nelle donne.
Sono identificabili inoltre alcuni biomarkers, mediatori biologici, neuro-ormoni e
markers surrogati che possono segnalare una malattia cardiovascolare. Alcuni di questi
possono essere modificati quali:
neuro-ormoni che fanno parte del sistema renina-angiotensina-aldosterone che
impatta direttamente sull'angiotensina II e sull'arginina vasopressiona.
markers di processi infiammatori come la proteina C reattiva (PCR) che può
rappresentare un utile predittore di malattie cardiovascolari e correla
significativamente con il rischio futuro di sviluppare un'ipertensione arteriosa.
markers di scompenso cardiaco quali il peptide natriuretico atriale (BNP)
suo precursore iniziale (NT-proBNP).
ed il
I markers surrogati di aterosclerosi e del rischio di MCV includono l'ipertrofia
ventricolare sinistra, l'ispessimento medio intimale arterioso (studiato a livello delle
carotidi), la proteinuria e microalbuminuria, la disfunzione endoteliale, le calcificazioni
coronariche e l'anemia. Gli studi clinici dimostrano che una varietà di trattamenti: dai
cambiamenti dello stile di vita e comportamentali, ai farmaci ed ai trattamenti ,
interventistici , possono interrompere la progressione delle malattie cardiovascolari;
ulteriori studi tuttavia sono necessari per dimostrare se i cambiamenti dello stile di
vita e comportamentali possono essere in grado di migliorare la prognosi nelle donne
con MAC sospetta o già nota. A questo scopo sono stati proposti recentemente degli
approcci innovativi che comprendono la gestione individualizzata e l'utilizzo di un
team multidisciplinare di medici in grado di coordinare l'approccio e la terapia nelle
donne a rischio cardiovascolare. Nuove ricerche potranno stabilire se la riduzione dei
markers cardiaci di rischio può associarsi ad una riduzione della mortalità.
In futuro è possibile una valutazione genetica del rischio individuale delle donne di
sviluppare una MCV , tale da guidare le modifiche dello stile di vita , la prescrizione, la
scelta ed il dosaggio di farmaci selezionati. Le ricerche cliniche attuali e dei
prossimi anni sulle variabili biologiche che influenzano lo sviluppo e la prognosi delle
MCV porteranno beneficio al decorso clinico di tutti i paziednti.
www.webmd.com
Why Is Heart Disease Associated With Menopause?
The loss of natural estrogen as women age may contribute to the higher risks seen after
menopause. Other factors that may play a role in postmenopausal risks include:
Changes in the walls of the blood vessels, making it more likely for plaque and blood
clots to form.
Changes in the level of fats in the blood (LDL, or "bad" cholesterol increases and HDL,
or "good" cholesterol decreases).
Increases in fibrinogen levels (a substance in the blood that helps the blood to clot).
Increased levels of blood fibrinogen are related to heart disease and stroke since it makes it
more likely for blood clots to form, narrowing the arteries and reducing blood flow to the
heart.
.
A greater percentage of women die within one year of a heart attack than men.
3. True or False: Health events that occurred during pregnancy -- such as
preeclampsia or gestational diabetes -- can be risk factors for heart disease later in
life.
Answer: True. "Preeclampsia, gestational diabetes, high blood pressure during
pregnancy -- it was always taught that these conditions go away after birth. But now
we know that the impact and the effects linger, increasing the risk for heart
disease," says Goldberg.
Preeclampsia causes a woman to have twofold increased risk of heart disease at
midlife; gestational diabetes often paves the way for glucose intolerance and other
prediabetic conditions that contribute to obesity and other risk factors for heart
disease later in life.
4. True or False: A stomachache, nausea, vomiting, or unexplained sweating and
fatigue can all be signs of a heart attack in women.
Answer: True. While the "classic" signs of a heart attack -- like crushing chest pain
and pain down the left arm -- can still occur in women having a heart attack,
Woynarowski says women are more likely to present with "atypical" symptoms -including gastrointestinal upset, pain in the jaw, shoulder, or upper back, or
sometimes just extreme fatigue.
"Women don't necessarily have the 'classic' symptoms of heart attack -- one reason
it sometimes gets overlooked, even by doctors," says Woynarowski.
In terms of symptoms of heart disease, Shin says look for signs such as unusual
shortness of breath or sudden changes in your level of activity. "If you're a regular
exerciser and run 5 miles a day and suddenly you can only run 1 mile a day, that's
something to pay attention to. If you find yourself getting nausea and having an
upset stomach and vomiting every time you exert yourself, that's something you
need to talk to your doctor about," says Shin.
8. True or False: Smoking increases your risk of a heart attack.
Answer: True. According to the AHA, on average, women who smoke have heart
attacks 19 years earlier than nonsmokers. "Smoking is a major cause of heart
disease and stopping, at any age, will help reduce those risks," says Shin
