allegato 1

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ALLEGATO 1
QUESTIONARIO TECNICO
(da compilare a cura della ditta partecipante alla gara)
Riunito odontoiatrico ed accessori
1. poltrona: materiali costruttivi, movimenti e comandi disponibili
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2. caratteristiche del pannello di controllo
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
3. numero di alloggiamenti per strumentazione rotante
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
4. dotazione e relative caratteristiche tecniche di micromotori, manipoli, turbine, ecc. con particolare
riferimento alle tipologie di attacchi, velocità (minima e massima) e possibilità di inversione del senso di
rotazione
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
5. tipologia dei comandi disponibili
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
6. dispositivi di sicurezza e sistemi per disinfezione / decontaminazione
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
7. caratteristiche della lampada scialitica: luminosità, regolazione illuminazione, snodi, ecc.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
8. aspiratore chirurgico: flusso massimo, depressione massima ottenibile, possibilità di regolazione della
depressione, capacità di raccolta
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
1
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
9. compressore: rumorosità massima [dBA], pressione massima [mmHg], flusso massimo [l/h]
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
10. caratteristiche dell’ablatore piezoelettrico: potenza assorbita, frequenza di lavoro, ecc.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
11. caratteristiche di alimentazione elettrica (tensione [V], potenza [kVA])
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
12. caratteristiche del sistema di trattamento acqua (filtraggio e addolcimento); indicare eventuali materiali
consumabili non rientranti nel contratto di noleggio e manutenzione.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
13. caratteristiche degli ulteriori allacciamenti necessari (idraulici, ecc.)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
14. caratteristiche costruttive dei seggiolini per medico e assistente
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
15. dimensioni complessive [cm]
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
16. peso [Kg]
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
2
Apparecchio radiogeno endorale a parete
17. tensione di alimentazione [V]
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
18. potenza assorbita [VA, W]
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………
19. tubo radiogeno:

tensione [kV]

corrente [mA]

fuoco: dimensioni [mm]

tempi di esposizione selezionabili [s]
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………..
Autoclave sterilizzatrice:
20. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
21. volume e dimensioni camera
22. cicli
23. display (caratteristiche e funzioni):
24. Stampante (caratteristiche)
25. Sistema di carico scarico idrico automatico:
26. unità di trattamento acqua; caratteristiche
Termosaldatrice con etichettatrice:
27. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
28. descrizione accessori in dotazione: stampante, etichettatrice, piano scorrimento, portarotoli
3
Apparecchio automatico per detersione e la lubrificazione di manipoli:
29. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
30. numero manipoli trattabili contemporaneamente:
Banco di lavoro odontotecnico:
31. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Compressore/soffiatore d’aria per asciugatura strumenti:
32. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Micromotore endodontico con rilevatore di apice:
33. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
34. regolazione della velocità:
35. regolazione torque
Vasca ad ultrasuoni:
36. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
37. dimensioni e materiale della vasca:
38. controllo automatico della frequenza
39. sistema di riscaldamento
40. timer
Sistema radiologico digitale:
41. Descrizione dettagliata del sistema e di ciascun componente:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
42. risoluzione (lp/mm):
43. numero e dimensioni piastrine per ciascun riunito
44. caratteristiche del dispositivo di visualizzazione delle immagini radiografiche
45. caratteristiche del dispositivo di archiviazione
46. caratteristiche del sistema di masterizzazione
4
Servizio di assistenza tecnica:
47. caratteristiche generali:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
48. indirizzo della sede e n° tecnici del centro di assistenza tecnica:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
49. tempi di intervento e tempi di risoluzione dei guasti (bloccanti e non bloccanti):
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
50. disponibilità di apparecchi sostitutivi e procedure di sostituzione:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
51. Caratteristiche della manutenzione programmata (periodicità, verifiche e operazioni previste, etc):
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
52. Contenuti e tempi del programma formativo per l’addestramento del personale medico, infermieristico e
tecnico:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
5
ALLEGATO 2
Dichiarazione di Conformità Normativa
Da utilizzare per forniture di apparecchi e sistemi ad uso medico, da laboratorio, per produzione di
bioimmagini, elettrici per ufficio, per la tecnologia dell’informazione e macchine da lavoro generali
Il sottoscritto_______________________________________________________________
in qualità di Legale Rappresentante della Ditta ____________________________________
con sede in ________________________________________________________________
dichiara
sotto la propria responsabilità che
la fornitura oggetto dell’offerta n° _______________________ del _____/_____/_______


fornite
offerte all’Azienda Sanitaria Locale TO3:
è conforme ai requisiti essenziali di sicurezza previsti dalle Direttive Comunitarie (e dotate
della relativa marcatura CE) e/o alle Norme Tecniche specificate nella tabella riportata a
pagina 2 del presente documento.
Inoltre, in caso di aggiudicazione, si impegna a fornire:



A) Manuali per operatore originali con traduzione in italiano, anche sintetica, se
redatti in lingue straniere (2 copie);
B) Manuali originali di assistenza tecnica;
C) Schemi elettrici e funzionali
alle seguenti condizioni:

Senza alcun onere aggiuntivo per il Cliente

Su ordine specifico del Cliente, dietro opportuno pagamento specificato in offerta
per le voci B, C.
segue
6
1
nome identificativo del modello 
N.B. Il presente modello deve essere compilato per ciascun tipo di apparecchio (riunito,
sterilizzatrice, RX endorale, ecc.).
A conferma di quanto sopra dichiarato si allega:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________
Data __________________
per la Ditta
(timbro e firma)
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
-----------------------------------------------
7
ALLEGATO 3
Al Servizio Prevenzione e Protezione
Azienda Sanitaria Locale TO3
Collegno (Torino)
Il sottoscritto .___________________________________________________________________
nato a ____________________________________ il ___________________________________
in qualità di _____________________________________________________________________
e quindi di legale rappresentante della Società _________________________________________
Codice Fiscale __________________________ partita I.V.A.______________________________
con sede in ______________________ C.A.P. _________Via ___________________n°._______
Fax _____________________ e-mail _______________________Tel______________________
Con riferimento alla GARA N. _________ oggetto dell’offerta n° _________ del_____/_____/_______
Sotto la sua personale responsabilità ed edotto delle sanzioni previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445 del
28 dicembre 2000
1 – DICHIARA
che, in relazione al Decreto Legislativo 81/2008 e successive modificazioni e integrazioni e, con particolare
riferimento, all’art. 6 del Decreto stesso “Obblighi dei progettisti, dei fabbricanti, dei fornitori e degli
installatori”, la fornitura in questione risponde a tutti i requisiti stabiliti dalle disposizioni legislative e
regolamentari ed è corredata dei permessi, omologazioni, certificazioni, istruzioni e marcature di legge se
e in quanto previste dalla vigente normativa penale, civile, amministrativa e di buona tecnica che disciplina
in modo generale e specifico la prevenzione degli infortuni e la tutela della salute nei luoghi di lavoro e di
vita.
2 – DICHIARA INOLTRE
di essere a conoscenza che l’Amministrazione dell’ASL TO3, fatte salve le clausole di garanzia attinenti
materiali, apparecchiature, componenti e quant’altro, stabilite nello specifico contratto, può autonomamente
riservarsi di:
 verificare direttamente con proprio personale qualificato, anche in tempi successivi alla fornitura e alle
eventuali operazioni di collaudo e/o di controllo periodico previste, l’esistenza e la permanenza nel tempo dei
requisiti di cui al precedente punto 1, sia in termini di funzionalità e durata, che di sicurezza;
 adottare tutte le azioni, giuridicamente consentite, sia in caso di riscontro negativo, ovvero nell’eventualità in
cui, per inadempienza al predetto art. 24 del D.Lgs n° 81/2008, e successive modificazioni ed integrazioni, ne
derivasse – per sé o per terzi – un qualsiasi danno.
L’assenza, o la perdita, nel tempo, dei requisiti di cui al punto 1, legittimerà – oltre alla risoluzione –
l’eccezione di inadempimento.
3 – DICHIARA IN PARTICOLARE
(ai fini della sicurezza)
la rispondenza della fornitura alla normativa che segue, comprensiva di tutte le variazioni successivamente
apportate da leggi, regolamenti, ordini e discipline (BARRARE I PUNTI CHE INTERESSANO):








D.Lgs. 81/2008
Norme generali di prevenzione infortuni (Titolo III D.Lgs. 81/2008).
Direttiva macchine (D.P.R. n. 459/96).
Dispositivi medici (D.lgs n. 46/97).
1




Dispositivi medico-diagnostici in vitro (D.lgs n. 332/2000).
Dispositivi di Protezione Individuale – D.P.I. (D.lgs n. 475/92).




Norme di buona tecnica:
□
CEI
□
UNI
□
UNI CIG
Norme di buona tecnica diverse dalle precedenti, specificando
quali:
____________________________________________________
____________________________________________________
______________________
Marchi di qualità:
____________________________________________________
____________________________________________________
_____________________
Norme per la prevenzione del rischio di incendio e scoppio (Titolo III D.Lgs. 81/2008, Direttive
CEE, norme di prevenzione incendi VVF, altre norme specificando quali:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________
Norme per la sicurezza degli impianti (Legge n. 37/08 e Regolamento di attuazione di cui al
D.P.R. n. 447/91).
Norme per il superamento delle barriere architettoniche (Legge n. 13/89, D.P.R. n. 503/96).
Prescrizioni minime per la segnaletica di sicurezza (Titolo V D.Lgs. 81/2008).
Norme per la sicurezza del materiale elettrico (Legge n. 791/77 relativa a materiale destinato ad
essere utilizzato entro alcuni limiti di tensione nonché tutte le altre specifiche norme di
recepimento delle direttive CEE in materia).












4 – DICHIARA ANCHE (ai fini dell’igiene)
la rispondenza della fornitura alla normativa che segue, comprensiva di tutte le variazioni successivamente
apportate da leggi, regolamenti, ordini e discipline (BARRARE I PUNTI CHE INTERESSANO):








Attuazione delle direttive CEE 89/391/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE, 89/656/CEE,
90/269/CEE, 90/270/CEE, 90/394/CEE, 90/679/CEE, riguardanti il miglioramento della
sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro: D.lgs n. 81/2008, con particolare
riferimento alle modificazioni ed integrazioni dallo stesso apportate al D.P.R. n. 303/56
nonché alla regolamentazione dei rischi derivanti da esposizione ad agenti cancerogeni e
biologici, da movimentazione manuale dei carichi e da uso di attrezzature munite di
videoterminali.
Norme generali per l’igiene del lavoro (Titolo II D.Lgs. 81/2008).
Norme in materia di protezione contro i rischi derivanti da esposizione in particolare a
rumore, piombo e amianto nonché, in generale, ad agenti chimici, fisici e biologici durante
il lavoro (Titolo VIII D.Lgs. 81/2008).
Norme in materia di radiazioni ionizzanti (Titolo VIII D.Lgs. 81/2008).
Norme in materia di radiazioni nocive non ionizzanti (Titolo VIII D.Lgs. 81/2008). e altre
norme specificando quali:
Norme in materia di compatibilità elettromagnetica (D.lgs n. 615/96).
Norme in materia di classificazione, imballaggio ed etichettatura di preparati e sostanze
pericolosi (D.M. 28.1.92 – D.lgs n. 52/97 e successive modificazioni e integrazioni).
Che, in caso di aggiudicazione di fornitura rientrante nel campo di applicazione della
Direttiva macchine, si impegna a consegnare la fornitura stessa dotata di marcatura di
conformità CE e di allegare, all’atto della consegna, sia per le macchine che per i
componenti di sicurezza, dichiarazione CE di conformità di cui all’Allegato II al D.P.R. n.
459/96, rispettivamente punti A e C.
2









Che, in caso di aggiudicazione di fornitura rientrante nel campo di applicazione della
Direttiva sui dispositivi medici, si impegna a consegnare la fornitura stessa dotata di
marcatura di conformità CE e di allegare, all’atto della consegna, le dichiarazione di
conformità, se e in quanto previste.
Che, in caso di aggiudicazione di fornitura rientrante nel campo di applicazione della
Direttiva sui dispositivi medico-diagnostici in vitro, si impegna a consegnare la fornitura
stessa dotata di marcatura di conformità CE e di allegare, all’atto della consegna, le
dichiarazione di conformità di cui al D.lgs n. 332/2000 e Allegati, se e in quanto previste.
Che, in caso di aggiudicazione di fornitura rientrante nel campo di applicazione di Norme
speciali diverse dalle precedenti in forza delle quali siano previste omologazioni, collaudi o
verifiche da parte di Enti autorizzati dalla legge, si impegna a consegnare la fornitura stessa
dotata dei mezzi identificativi nonché dei documenti previsti dalle norme speciali
medesime.
Che, in caso di aggiudicazione della presente fornitura, si impegna a consegnare libretti e
istruzioni scritte in lingua italiana previsti sia dalla normativa generale che da norme
speciali, ai fini dello svolgimento corretto e sicuro delle relative operazioni di
manutenzione ed uso.
In particolare:
manuali per operatore originali con traduzione in italiano, anche sintetica, se redatti in
lingua straniera
(2 copie),
manuali originali di assistenza tecnica,
schemi funzionali elettrici, elettronici, idraulici, pneumatici, oleodinamici ecc..
AVVERTENZA PER LA DITTA PARTECIPANTE
L’elencazione, contenuta nel presente documento, di disposizioni legislative deve ritenersi prodotta
a titolo esemplificativo. Le disposizioni citate dovranno ritenersi, automaticamente, sostituite in caso
di modificazioni e/o novellazioni legislative od amministrative.
N.B. Non è richiesta l’autenticazione di tale sottoscrizione, tuttavia ex art. 38 comma 3 del D.P.R.
n.445 del 28 dicembre 2000, occorre trasmettere unitamente al presente modello copia fotostatica
di un documento di identità del sottoscrittore.
TALE ALLEGATO NON DEVE RIPORTARE, PENA L'ESCLUSIONE, ALCUNA INDICAZIONE DI
PREZZO E DEVE ESSERE INSERITO NELLA BUSTA N°3 (DOCUMENTAZIONE TECNICA).
Data -----------------------------------------------
per la Ditta (timbro e firma)
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
--------------------------------------------
3
ALLEGATO 4
Dichiarazione di avvenuto sopralluogo
GARA PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA IN NOLEGGIO DI N. 15 RIUNITI ODONTOIATRICI E
ACCESSORI PER L’ODONTOIATRIA AMBULATORIALE DELL’ASL TO3. DURATA ANNI 5+2.
DICHIARAZIONE DI AVVENUTO SOPRALLUOGO
La ditta_______________________con sede amministrativa in ________________________
nella persona del Signor ___________________________, in qualità di rappresentante ha
effettuato
il
giorno
_______________________
il
sopralluogo
richiesto
presso
il
Poliambulatorio del Distretto di _____________________ dove deve eseguirsi la fornitura e di
aver preso conoscenza delle condizioni dei locali e dei vincoli strutturali ed impiantistici
esistenti accettandone tutte le condizioni.
Per la Ditta
(Timbro e firma)
Per l'ASL TO3
(Il funzionario incaricato)
______________________
____________________________
1
ALLEGATO 5
PLANIMETRIA DELLA SALA LAVAGGIO E DISINFEZIONE DEL
POLIAMBULATORIO DI ALPIGNANO
AMBULATORIO
ODONTOIATRICO
SALA STERILIZZAZIONE
1
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