Cartella S.O. - MARTINO giugno 2015
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CARTELLA INFERMIERISTICA DI SALA OPERATORIA PAZIENTE: NOME: _____________________________ DATA DI NASCITA:_____/_____/__________ COGNOME: _________________________ Redatta da Dario Martino Check List perioperatoria All’ingresso nel complesso operatorio Il paziente o caregiver ha confermato - Identità - Sede di Intervento - Procedura - Consensi Il sito di intervento è stato marcato? Si Non applicabile Controlli per la sicurezza dell’anestesia (monitor, defibrillatore, respiratore) Nome________________ Cognome_________________ Data nascita __/__/____ Prima dell’ingresso in sala operatoria Si Nega Rischio gestione vie aeree/Rischio di aspirazione Si, e la strumentazione è disponibile No E’ prevista perdita ematica importante?: Si, e sono disponibili emocomponenti No Ricovero in T.I. programmato? Si Non applicabile Firma___________________________ funzione degli altri componenti altri membri dell’equipe: Il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere hanno Il corretto risultato del conteggio finale di bisturi, aghi e strumentario Anestesista: ha dichiarato classe ASA ed ecentuali Chirurgo, anestesista e infermieri hanno revisionato gli aspetti importanti e gli elementi Strumentista: ha verificato disponibilità di presidi, critici per la gestione dell’assistenza postoperatoria necessario Infermiere: ha effettuato la conta delle garze, Il corretto risultato del conteggio finale di garze, pezze e tamponi / Non applicabile strumenti, ferri e certificato la sterilità del materiale Il nome della procedura da registrar sul verbale intervento Chirurgo: ha dichiarato durata intervento ed rischi Identificazione rischi: L’infermiere di sala conferma verbalmente, insieme agli eventuali rischi Monitoraggio paziente Allergie: Tutti I component dell’equipe conoscono nome e verificato l’identità del paziente Prima che abbandoni la sala operatoria Eventuali problemi relativi all’utilizzo dei dispositivi medici sono stati segnalati al Coordinatore di Sala tamponi, pezze, strumenti chirurgici e verificato la Operatoria loro efficienza. Il chirurgo ha valutato la necessità di sottoporre il paziente a profilassi antitrombotica La profilassi antibiotica è stata eseguita negli ultimi 60 minuti? Si Non applicabile Note Le immagini diagnostiche sono state visualizzate? Si Non applicabile Firma _________________________ Firma _________________________ CARTELLA INFERMIERISTICA DI SALA OPERATORIA BLOCCO UROLOGICO PAZIENTE: NOME: ___________________________________ DATA DI NASCITA: ____/____/_________ COGNOME: ___________________________________ Data Ora ingresso in sala operatoria Intervento Sala: elezione urgenza Anestesia Positività sierologiche: NO Non Rilevabile SI (specifica) : Allergie: NO SI (specifica) Equipe Infermieristica STRUMENTISTA: 1 2 1 ASSISTENTE SALA: - 2 ASSISTENTE SALA: - Procedure pre-operatorie Assenza di smalto, trucco e/o monili Verifica del digiuno Rimozione protesi mobili Tricotomia Monitoraggio preoperatorio Verifica/posizionamento Catetere Venoso Periferico Presenza Catetere Vescicale Posizionato in U.O. Posizionato in S.O. Somministrazione farmaci (come da protocollo del blocco) Richiesta sangue Gruppo: _________ Altro SI Note Accertamento Posizione: Supina Prona Laterale DX Laterale SX Altro ____________________________ Lesioni cutanee: No Si ________________________________________________________________ Monitoraggio parametri vitali: Sat O2 ______ % PA/mmHg ____________ FC ______ FR _______ Qualità del respiro: Eupnoico Dispnoico Il Paziente riferisce o manifesta particolari condizioni di stress, agitazione, malessere: NO SI Note PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE Diagnosi di rischio Diagnosi Infermieristiche/Problemi collaborativi Obiettivi Interventi previsti Modello di percezione e gestione della salute SI Rischio di lesione da posizionamento perioperatorio Rischio di lesione da piastra per elettrobisturi Rischio di compromissione dell'integrità tissutale NO Minimizzare il rischio Posizionare presidi antidecubito Applicare la/le protezioni oculari Rispettare il ROM fisiologico Verificare il posizionamento della piastra Modello attività – esercizio fisico Minimizzare il rischio SI Rischio di alterazione della funzione respiratoria Rischio di disfunzione neuro- vascolare periferiche Potenziale rischio di complicanze (cardiorespiratorie, metaboliche, tromboemboliche, anestesiologiche, allergiche, crisi convulsiva): NO Somministrazione terapia prescritta Monitoraggio parametri vitali Modello nutrizionale-metabolico SI NO Minimizzare il Rischio di infezione rischio Rischio di alterazione della temperatura corporea Somministrazione terapia prescritta Monitoraggio parametri vitali Riscaldamento del paziente Modello cognitivo-percettivo/percezione di se SI NO Minimizzare il rischio Rischio di aspirazione Somministrazione terapia prescritta Monitoraggio parametri vitali Aspirazioni delle secrezioni oro-tracheobronchiali Firma leggibile Diagnosi reali/problemi collaborativi Diagnosi Infermieristiche/Problemi collaborativi Obiettivi Interventi previsti Segnalare la lesione al chirurgo/anestesista Modello di percezione e gestione della salute SI Lesione da posizionamento Compromissione dell'integrità tissutale NO Gestire la complicanza Modello attività – esercizio fisico SI Complicanze: cardiorespiratorie, metaboliche, tromboemboliche, anestesiologiche, allergiche, crisi convulsiva NO Gestire la complicanza Somministrazione terapia prescritta Monitoraggio parametri vitali Informazione sulle procedure Modello cognitivo-percettivo/percezione di se SI Dolore Nausea Alterazioni sensoriali-percettive Ansia, paura Firma leggibile NO Gestire la complicanza Somministrazione terapia prescritta Monitoraggio parametri vitali Informazione sulle procedure Garantire rassicurazione e comfort ATTUAZIONE PROCEDURE ASSISTENZIALI INTRA–OPERATORIE SI N.P. Posizionamento secondo tipologia di intervento Applicazione presidi di contenimento, antidecubito secondo piano Applicazione piastra elettrobisturi Protezione oculare Protezione termica Effettuazione esami ematici urgenti Esami radiologici Esame istologico Esame colturale Antisepsi cute con: Iodopovidone Clorexidina Altro Conteggio materiale Tipo Firma leggibile Inizio Aggiunte Totale Conteggio finale Fuori campo In campo Totale VALUTAZIONE INFERMIERISTICA POST – OPERATORIA SCALA DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN SALA RISVEGLIO PARAMETRI VALUTAZIONE CLINICA Sveglio e orientato Livello di coscienza Risvegliabile con un minimo stimolo Risponde solo allo stimolo fisico Capace di muovere tutte le estremita a comando Attività Fisica Difficolta al movimento degli arli Impossibilita a muovere gli arli Stabilità Variazione di PA entro 15% del valore basale Emodinamica Variazione PA tra 15-30% del valore basale Variazione PA oltre 30% del valore basale Stabilità Capace di inspirare profondamente Respiratoria Tachipnea, ma tosse efficace Dispnea con tosse inefficace Stato di Saturazione arteriosa > 90-96% aria ambiente ossigenazione Fabbisogno di 02 complementare Saturazione Arteriosa <90% con 02 supplementare Dolore PostNessun o minimo dolore Operatorio Dolore moderato o severo controllato dagli analgesici Dolore severo persistente Nessuna nausea o nausea modesta senza vomito Nausea/Vomito Vomito o conati di vomito transitorio Nausea da moderata a severa e vomito persiste. ORE: Punteggio: PUNTEGGIO 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 NOTA: Punteggio 14: paziente dimissibile Punteggio >= 12: dimissione accettabile solo se nessun parametro è inferiore a 1 Punteggio <11: il paziente necessita monitoraggio in sala risveglio, non dimissibile. Osservazioni: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Condizioni all'uscita SI NO ________________________________________________________________________________ Il paziente è vigile/cosciente/orientato I parametri respiratori sono stabili ________________________________________________________________________________ I parametri cardiocircolatori sono stabili Firma leggibile Presenza di sanguinamenti Presenza di nausea e/o vomito NOTE: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Redatto da Dario Martino per l’Università degli Studi di Foggia. L’uso è consentito ai soli fini didattici.
