CARTELLA INFERMIERISTICA DI SALA OPERATORIA
PAZIENTE:
NOME: _____________________________
DATA DI NASCITA:_____/_____/__________
COGNOME: _________________________
Redatta da Dario Martino
Check List perioperatoria
All’ingresso nel complesso operatorio
Il paziente o caregiver ha confermato
-
Identità
-
Sede di Intervento
-
Procedura
-
Consensi
Il sito di intervento è stato marcato?
Si
Non applicabile
Controlli per la sicurezza dell’anestesia
(monitor, defibrillatore, respiratore)
Nome________________ Cognome_________________ Data nascita __/__/____
Prima dell’ingresso in sala operatoria
Si
Nega
Rischio gestione vie aeree/Rischio di aspirazione
Si, e la strumentazione è disponibile
No
E’ prevista perdita ematica importante?:
Si, e sono disponibili emocomponenti
No
Ricovero in T.I. programmato?
Si
Non applicabile
Firma___________________________
funzione degli altri componenti
altri membri dell’equipe:
Il chirurgo, l’anestesista e l’infermiere hanno
Il corretto risultato del conteggio finale di bisturi,
aghi e strumentario
Anestesista: ha dichiarato classe ASA ed ecentuali
Chirurgo, anestesista e infermieri hanno
revisionato gli aspetti importanti e gli elementi
Strumentista: ha verificato disponibilità di presidi,
critici per la gestione dell’assistenza postoperatoria
necessario
Infermiere: ha effettuato la conta delle garze,
Il corretto risultato del conteggio finale di garze,
pezze e tamponi / Non applicabile
strumenti, ferri e certificato la sterilità del materiale
Il nome della procedura da registrar sul verbale
intervento
Chirurgo: ha dichiarato durata intervento ed
rischi
Identificazione rischi:
L’infermiere di sala conferma verbalmente, insieme agli
eventuali rischi
Monitoraggio paziente
Allergie:
Tutti I component dell’equipe conoscono nome e
verificato l’identità del paziente
Prima che abbandoni la sala operatoria
Eventuali problemi relativi all’utilizzo dei dispositivi
medici sono stati segnalati al Coordinatore di Sala
tamponi, pezze, strumenti chirurgici e verificato la
Operatoria
loro efficienza.
Il chirurgo ha valutato la necessità di sottoporre il
paziente a profilassi antitrombotica
La profilassi antibiotica è stata eseguita negli ultimi 60
minuti?
Si
Non applicabile
Note
Le immagini diagnostiche sono state visualizzate?
Si
Non applicabile
Firma _________________________
Firma _________________________
CARTELLA INFERMIERISTICA DI SALA OPERATORIA
BLOCCO UROLOGICO
PAZIENTE:
NOME: ___________________________________
DATA DI NASCITA: ____/____/_________
COGNOME: ___________________________________
Data
Ora ingresso in sala operatoria
Intervento
Sala:
elezione urgenza
Anestesia
Positività sierologiche: NO Non Rilevabile SI (specifica) :
Allergie:
NO
SI (specifica)
Equipe Infermieristica
STRUMENTISTA:
1
2
1 ASSISTENTE SALA:
-
2 ASSISTENTE SALA:
-
Procedure pre-operatorie
Assenza di smalto, trucco e/o monili
Verifica del digiuno
Rimozione protesi mobili
Tricotomia
Monitoraggio preoperatorio
Verifica/posizionamento Catetere Venoso Periferico
Presenza Catetere Vescicale Posizionato in U.O. Posizionato in S.O.
Somministrazione farmaci (come da protocollo del blocco)
Richiesta sangue
Gruppo: _________
Altro
SI
Note
Accertamento
Posizione: Supina
Prona
Laterale DX
Laterale SX Altro ____________________________
Lesioni cutanee: No Si ________________________________________________________________
Monitoraggio parametri vitali:
Sat O2 ______ %
PA/mmHg ____________
FC ______
FR _______
Qualità del respiro: Eupnoico Dispnoico
Il Paziente riferisce o manifesta particolari condizioni di stress, agitazione, malessere: NO SI
Note
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE
Diagnosi di rischio
Diagnosi Infermieristiche/Problemi collaborativi
Obiettivi
Interventi previsti
Modello di percezione e gestione della salute
SI
Rischio di lesione da posizionamento
perioperatorio
Rischio di lesione da piastra per elettrobisturi
Rischio di compromissione dell'integrità tissutale
NO
Minimizzare il
rischio
Posizionare presidi antidecubito
Applicare la/le protezioni oculari
Rispettare il ROM fisiologico
Verificare il posizionamento della piastra
Modello attività – esercizio fisico
Minimizzare il
rischio
SI
Rischio di alterazione della funzione respiratoria
Rischio di disfunzione neuro- vascolare
periferiche
Potenziale rischio di complicanze
(cardiorespiratorie, metaboliche,
tromboemboliche, anestesiologiche, allergiche,
crisi convulsiva):
NO
Somministrazione terapia prescritta
Monitoraggio parametri vitali
Modello nutrizionale-metabolico
SI
NO
Minimizzare il
Rischio di infezione
rischio
Rischio di alterazione della temperatura corporea
Somministrazione terapia prescritta
Monitoraggio parametri vitali
Riscaldamento del paziente
Modello cognitivo-percettivo/percezione di se
SI
NO
Minimizzare il
rischio
Rischio di aspirazione
Somministrazione terapia prescritta
Monitoraggio parametri vitali
Aspirazioni delle secrezioni oro-tracheobronchiali
Firma leggibile
Diagnosi reali/problemi collaborativi
Diagnosi Infermieristiche/Problemi collaborativi
Obiettivi
Interventi previsti
Segnalare la lesione al chirurgo/anestesista
Modello di percezione e gestione della salute
SI
Lesione da posizionamento
Compromissione dell'integrità tissutale
NO
Gestire la
complicanza
Modello attività – esercizio fisico
SI
Complicanze:
cardiorespiratorie,
metaboliche,
tromboemboliche,
anestesiologiche,
allergiche,
crisi convulsiva
NO
Gestire la
complicanza
Somministrazione terapia prescritta
Monitoraggio parametri vitali
Informazione sulle procedure
Modello cognitivo-percettivo/percezione di se
SI
Dolore
Nausea
Alterazioni sensoriali-percettive
Ansia, paura
Firma leggibile
NO
Gestire la
complicanza
Somministrazione terapia prescritta
Monitoraggio parametri vitali
Informazione sulle procedure
Garantire rassicurazione e comfort
ATTUAZIONE PROCEDURE ASSISTENZIALI INTRA–OPERATORIE
SI
N.P.
Posizionamento secondo tipologia di intervento
Applicazione presidi di contenimento, antidecubito secondo piano
Applicazione piastra elettrobisturi
Protezione oculare
Protezione termica
Effettuazione esami ematici urgenti
Esami radiologici
Esame istologico
Esame colturale
Antisepsi cute con: Iodopovidone Clorexidina Altro
Conteggio materiale
Tipo
Firma leggibile
Inizio
Aggiunte
Totale
Conteggio finale
Fuori campo
In campo
Totale
VALUTAZIONE INFERMIERISTICA POST – OPERATORIA
SCALA DI VALUTAZIONE DEL PAZIENTE IN SALA RISVEGLIO
PARAMETRI
VALUTAZIONE CLINICA
Sveglio e orientato
Livello di coscienza Risvegliabile con un minimo stimolo
Risponde solo allo stimolo fisico
Capace di muovere tutte le estremita a comando
Attività Fisica
Difficolta al movimento degli arli
Impossibilita a muovere gli arli
Stabilità
Variazione di PA entro 15% del valore basale
Emodinamica
Variazione PA tra 15-30% del valore basale
Variazione PA oltre 30% del valore basale
Stabilità
Capace di inspirare profondamente
Respiratoria
Tachipnea, ma tosse efficace
Dispnea con tosse inefficace
Stato di
Saturazione arteriosa > 90-96% aria ambiente
ossigenazione
Fabbisogno di 02 complementare
Saturazione Arteriosa <90% con 02 supplementare
Dolore PostNessun o minimo dolore
Operatorio
Dolore moderato o severo controllato dagli analgesici
Dolore severo persistente
Nessuna nausea o nausea modesta senza vomito
Nausea/Vomito
Vomito o conati di vomito transitorio
Nausea da moderata a severa e vomito persiste.
ORE:
Punteggio:
PUNTEGGIO
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
NOTA: Punteggio 14: paziente dimissibile
Punteggio >= 12: dimissione accettabile solo se
nessun parametro è inferiore a 1
Punteggio <11: il paziente necessita monitoraggio in
sala risveglio, non dimissibile.
Osservazioni:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Condizioni all'uscita
SI
NO
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Il paziente è vigile/cosciente/orientato
I parametri respiratori sono stabili
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I parametri cardiocircolatori sono stabili
Firma leggibile
Presenza di sanguinamenti
Presenza di nausea e/o vomito
NOTE:
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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Redatto da Dario Martino per l’Università degli Studi di Foggia.
L’uso è consentito ai soli fini didattici.
