Spett.le
Edison Energia SpA
Servizio Clienti
Casella Postale 93
20080 Basiglio (MI)
Oggetto: RICHIESTA NUOVO ALLACCIO
Spett.le Edison Energia,
con la presente, richiedo un nuovo allaccio per la fornitura sotto specificata:
Denominazione/Ragione Sociale*
Indirizzo di Fornitura*
Indirizzo per invio fatture*
P. IVA*
Codice Fiscale*
Numero telefonico principale*
Numero Presa/POD*
Allacciamento*
TEMPORANEO (se richiesto per una durata inferiore a tre anni) PERMANENTE
Data Inizio**
Data Fine**
Potenza disponibile richiesta*
Tensione*
Distanza del punto di connessione in prelievo dalla cabina di trasformazione media/bassa tensione di riferimento
(in metri)***
Uso fornitura* ALTRI USI NON DOMESTICO
ILLUMINAZIONE PUBBLICA
Settore merceologico
Distributore Locale*
Nome e cognome Referente*
Codice Fiscale Referente*
Numero telefonico/Cell. Referente (solo se diverso dal numero telefonico principale)
E-mail Referente
Distinti saluti.
Luogo__________________________Data_____________________________
Timbro e Firma
Tutela dati personali - informativa e consenso
BARRARE LA CASELLA SI/NO
- per le finalità promozionali, commerciali e di marketing, di cui alla lettera B) dell’Informativa
Consenso SI
NO
- per le finalità connesse alla comunicazione dei dati a terzi,di cui alla lettera C) dell’Informativa
Consenso SI
NO
Firma ___________________________________________________________
Data ____________________
La firma è necessaria per le attività legate all’esecuzione del contratto e non comporta la cessione a terzi per attività
commerciali.
* Dati obbligatori: l’assenza di tali informazioni non renderà efficace la richiesta.
** Specificare Data inizio/fine allacciamento solo se allacciamento “temporaneo” (richiesto per una durata inferiore ai
tre anni).
*** E’ consigliabile compilare questo dato in caso di richieste di allaccio per gruppi di misura in:
tensione monofase fino a potenza di 6,6 kW
tensione trifase fino a potenza di 50 kW
