schema domanda prima inclusione - Liceo Artistico Santo Stefano di

DOMANDA DI PRIMA
INCLUSIONE
riservato alla scuola
Prot.n.________del____/____/_____
__
Al SIG. PRESIDE
LICEO ARTISTICO REGIONALE
ISTITUTO TECNICO REGIONALE
_______________________________
_______________________________
__ sottoscritt__ ___________________, nat_ a ________________ il_______________, residente
a____________________________________Via____________________________________________,
CAP_________(Prov.______),
n°____________
codice
fiscale
_______________________________________, recapito telefonico __________________________
e-mail ______________________
CHIEDE
ai sensi del Decreto n 3896 del 19 LUGLIO 2016, l’inclusione nelle seguenti graduatorie regionali ai
fini del conferimento delle supplenze annuali e temporanee con contratto di lavoro a tempo
determinato per il triennio scolastico 2017/2020;
A - assistente amministrativo
B - assistente tecnico
C - collaboratore scolastico
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiera, di formazione o
uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 dichiara:
a) di essere cittadin__ italian__ ,ovvero cittadin__ del seguente paese dell’Unione Europea
___________________________________________________________________;
b) di essere iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di_______________________,ovvero di non
essere iscritt__ nelle liste elettorali per il seguente motivo_______________________________
_____________________________________________________________________________;
c) di possedere l’idoneità fisica all’impiego del personale non docente;
d) di non essere soggetto all’obbligo della leva ovvero di essere soggetto all’obbligo della leva e di
averlo assolto;
e) di non avere riportato condanne penali ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali:
_____________________________________________________________________________;
f) di non avere procedimenti penali pendenti ovvero di avere i seguenti procedimenti penali
pendenti:______________________________________________________________________;
g) (eventualmente) di avere subito il provvedimento di interdizione scolastica (se temporanea) per il
periodo dal_______________al_________________;
h) di non essere stat_ destituit_ o dispensat_, di non essere decadut_ dall’impiego o collocat__ a
riposo;
i) di essere/non essere dipendente con contratto di lavoro a tempo indeterminato o con contratto di
lavoro a tempo determinato presso la seguente Amministrazione statale, della Regione Siciliana
o degli Enti pubblici : ___________________________________________________________
j) di essere/non essere titolare di pensione a carico del seguente ente : ______________________
k) di essere in possesso dei titoli culturali e di servizio di cui all’allegate schede;
l) di avere diritto alla precedenza assoluta per avere conseguito l’idoneità per la partecipazione al
concorso pubblico per la qualifica di __________ a numero ____ posti, bandito dalla
amministrazione Regionale con provvedimento n. _____ del __________ ;
m) di avere diritto alla preferenza nella graduatoria, a parità di punteggio, perché trovasi nelle
condizioni di cui al numero _____ dell’art. 10 del D.D.G. n. 3896 del 19 LUGLIO 2016
(preferenze);
n) di non essere incluso nelle graduatorie regionali permanenti per il biennio di 2015/2017 per i
profili professionali richiesti;
o) (eventuali dichiarazioni dell’interessat__)
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__l__sottoscritt__, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, autorizza ad utilizzare i dati personali dichiarati solo
per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente
domanda.
Alla presente si allegano i seguenti documenti:
scheda per la qualifica di assistente amministrativo
scheda per la qualifica di assistente tecnico
scheda per la qualifica di collaboratore scolastico
documento di identità
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Data_____________________
Firma__________________________________