DOMANDA DI PRIMA INCLUSIONE riservato alla scuola Prot.n.________del____/____/_____ __ Al SIG. PRESIDE LICEO ARTISTICO REGIONALE ISTITUTO TECNICO REGIONALE _______________________________ _______________________________ __ sottoscritt__ ___________________, nat_ a ________________ il_______________, residente a____________________________________Via____________________________________________, CAP_________(Prov.______), n°____________ codice fiscale _______________________________________, recapito telefonico __________________________ e-mail ______________________ CHIEDE ai sensi del Decreto n 3896 del 19 LUGLIO 2016, l’inclusione nelle seguenti graduatorie regionali ai fini del conferimento delle supplenze annuali e temporanee con contratto di lavoro a tempo determinato per il triennio scolastico 2017/2020; A - assistente amministrativo B - assistente tecnico C - collaboratore scolastico A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiera, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 dichiara: a) di essere cittadin__ italian__ ,ovvero cittadin__ del seguente paese dell’Unione Europea ___________________________________________________________________; b) di essere iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di_______________________,ovvero di non essere iscritt__ nelle liste elettorali per il seguente motivo_______________________________ _____________________________________________________________________________; c) di possedere l’idoneità fisica all’impiego del personale non docente; d) di non essere soggetto all’obbligo della leva ovvero di essere soggetto all’obbligo della leva e di averlo assolto; e) di non avere riportato condanne penali ovvero di avere riportato le seguenti condanne penali: _____________________________________________________________________________; f) di non avere procedimenti penali pendenti ovvero di avere i seguenti procedimenti penali pendenti:______________________________________________________________________; g) (eventualmente) di avere subito il provvedimento di interdizione scolastica (se temporanea) per il periodo dal_______________al_________________; h) di non essere stat_ destituit_ o dispensat_, di non essere decadut_ dall’impiego o collocat__ a riposo; i) di essere/non essere dipendente con contratto di lavoro a tempo indeterminato o con contratto di lavoro a tempo determinato presso la seguente Amministrazione statale, della Regione Siciliana o degli Enti pubblici : ___________________________________________________________ j) di essere/non essere titolare di pensione a carico del seguente ente : ______________________ k) di essere in possesso dei titoli culturali e di servizio di cui all’allegate schede; l) di avere diritto alla precedenza assoluta per avere conseguito l’idoneità per la partecipazione al concorso pubblico per la qualifica di __________ a numero ____ posti, bandito dalla amministrazione Regionale con provvedimento n. _____ del __________ ; m) di avere diritto alla preferenza nella graduatoria, a parità di punteggio, perché trovasi nelle condizioni di cui al numero _____ dell’art. 10 del D.D.G. n. 3896 del 19 LUGLIO 2016 (preferenze); n) di non essere incluso nelle graduatorie regionali permanenti per il biennio di 2015/2017 per i profili professionali richiesti; o) (eventuali dichiarazioni dell’interessat__) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __l__sottoscritt__, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, autorizza ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l’espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda. Alla presente si allegano i seguenti documenti: scheda per la qualifica di assistente amministrativo scheda per la qualifica di assistente tecnico scheda per la qualifica di collaboratore scolastico documento di identità ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Data_____________________ Firma__________________________________