Prof. Salvioli, 07/04/2005
Caso di una signora di 80 anni: questa signora assumeva contemporaneamente digitale, tapazole,
cumadin (tutti farmaci prescritti da un medico), e questi tre farmaci interagiscono tra loro.
Il risultato di questa associazione è stato un ricovero d’urgenza per estrema bradicardia (38 bpm) e
gastrite emorragica, dovuto ad un effetto avverso da interazione da farmaci prescritti da un medico
→ negligenza e cattiva competenza del medico.
Più si diventa vecchi, più si ha bisogno degli altri e quindi si aumenta la probabilità di commettere
errori; il 50% dei vecchi ha bisogno di essere aiutato nell’attività giornaliera.
Cosa vuol dire avere una malattia che induce deficit cognitivo (ad es. demenza)?
All’inizio si ha smemoratezza, disorientamento; nella fase successiva si ha la perdita della capacità
di svolgere le attività della vita quotidiana; poi compaiono disturbi del comportamento.
Disturbo della deglutizione
La deglutizione è un atto riflesso che richiede l’integrità di molte vie:
salivazione adeguata
mucosa integra
olfatto integro:
olfatto che va via è un segno di tumore cerebrale
olfatto che non c’è è tipico del paziente demente
gusto integro: se un paziente riferisce di non avere gusto, soprattutto se si tratta di un pz
anziano, è molto probabile che ci sia una carenza nutrizionale, in particolare dello zinco
produzione di saliva: nel vecchio che sta bene c’è, ma nel vecchio malato diminuisce; inoltre
la produzione di saliva diminuisce tutte le volte che si dà un farmaco ad azione
anticolinergica (va ad agire sul vago) → iposcialia
efficienza a masticare: è diminuita nell’anziano; pensiamo, ad esempio, all’articolazione
temporo-mandibolare, che va incontro ad artrosi nell’anziano, alle infezioni paradentali, ai
problemi odontoiatrici…; la “sindrome del criceto” si ha quando il vecchietto tiene in bocca
il cibo, si tratta di una regressione che deve preoccupare
la successiva deglutizione è un atto complesso che richiede diverse fasi:
1. fase orale
2. fase faringea: l’epiglottide chiude le via respiratorie per avere, così, il passaggio
corretto del cibo in esofago
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Uno dei disturbi più drammatici nel vecchietto allettato è l’aspirazione di materiale
alimentare nelle vie respiratorie; un 20-25% delle infezioni delle vie respiratorie a cui va
incontro il vecchietto non è di origine infettiva, ma è proprio dovuta al passaggio di
materiale alimentare nelle vie respiratorie.
Vi sono diversi farmaci che possono dare disturbi della deglutizione (benzodiazepine, neurolettici,
anticonvulsivanti) e xerostomia (anticolinergici, antipertensivi, antiparkinsoniani, antineoplastici,
antidepressivi…).
La valutazione della deglutizione non è facile: il radiologo dovrebbe fare ingerire al soggetto un
pasto baritato e cine-riprendere l’atto della deglutizione, in modo che si possa stabilire quanto
tempo impiega la fase orale e quanto la fase faringea (non deve durare più di 1,5 sec); inoltre,
durante questo accertamento si può vedere se il bario va nelle vie respiratorie.
Come faccio a diagnosticare un disturbo della deglutizione?
Test del bicchiere d’acqua → si fa parlare il paziente, stando attenti al tono di voce, e poi gli si fa
bere un bicchiere d’acqua; si nota quindi : - quanto tempo impiega
- se durante o subito dopo la deglutizione si ha tosse
- se cambia il tono di voce (perché se l’acqua non
prende la strada delle via digestiva ma quella delle vie
respiratorie bagna le corde vocali e cambia il tono di
voce)
Ci sono anche delle domande da porre:
ha la sensazione che il cibo resti nel collo?
ha dolore quando deglutisce?
quanto dura il pasto?
capita di masticare il cibo senza riuscire ad ingoiarlo?
soffocamento durante il pasto?
Esistono anche delle soluzioni che danno ai cibi la consistenza, la viscosità adeguata: sono
mucillagini che si mescolano al cibo normale per dare la giusta viscosità.
Disturbi polmonari
Il polmone è un tessuto prevalentemente elastico; il problema del vecchio è proprio la perdita di
elasticità, perché il tessuto elastico diviene collagene, per cui il problema sarà di tipo espiratorio.
L’espirazione è passiva; se diventa attiva significa che il soggetto deve mettere in moto dei muscoli
per buttare fuori l’aria.
Cosa può succedere se devo azionare i muscoli espiratori? Se la pressione è positiva, i bronchioli
che non hanno un anello cartilagineo collabiscono → il pz mostra un’espirazione forzata a labbra
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increspate, sbuffa; questo è un segno tipico non solo della BPCO, ma anche del vecchietto che è
sottoposto ad un’attività di grado modesto (meccanismo di compenso).
Si tratta di un segno che va tenuto presente per valutare le capacità di quel malato.
Vescica: tipi di incontinenza
1. Incontinenza da urgenza: la vescica è ipereccitabile; è più frequente nei maschi, nei soggetti
con problemi cerebrali o problemi a livello dell’arco riflesso che regola la ritmicità
vescicale; molte volte c’è residuo post-minzionale.
La terapia è quella di usare farmaci che inibiscono l’ipereccitabilità del detrusore.
La minzione precipitosa è tipica anche della cistite; se si ha l’infiammazione della mucosa
vescicale, la vescica partecipa alla malattia con un aumento della propria contrattilità.
2. Incontinenza da stress o da sforzo: è tipica spt della donna; è dovuta ad un’incontinenza del
meccanismo sfinteriale.
3. Incontinenza da rigurgito: è dovuta ad eccessivo riempimento della vescica; non è vera
incontinenza; si tratta di iscuria paradossa. L’errore più grosso che può fare il medico è
scambiare il globo vescicale per un’ascite o scambiare l’incontinenza urinaria con l’iscuria
paradossa.
Alterazione del sodio circolante
Si tratta di un problema frequente nel vecchio.
Ipersodiemia → se c’è un aumento del sodio circolante, a grandi linee significa che c’è
disidratazione: lo stesso Na+ è sciolto in meno acqua, quindi si ha ipersodiemia da
emoconcentrazione.
Questa situazione non è molto compatibile con la vita: se ho un aumento di Na+ nel liquido
extracellulare, questo richiama acqua dalle cellule → disidratazione delle cellule →
disorientamento, sopore, coma, alterazioni importanti delle funzioni cerebrali.
Iposodiemia → può essere dovuta a eccessiva perdita di urine, a ridotta introduzione, a
farmaci, a condizioni che espandono il volume circolante.
Anche questa situazione è scarsamente compatibile con una buona funzionalità cerebrale, spt
del tronco cerebrale: l’iposodiemia protratta è una complicanza non rara di certi decorsi
post-operatori e comporta la lisi di strutture nervose con un meccanismo detto di mielinolisi.
Bisogna essere, quindi, molto accorti a valutare questo parametro: la sodiemia è ciò che rende
ragione in gran parte dell’osmolarità (l’osmolarità è dovuta in gran parte al sodio, poi c’è anche
l’urea e il glucosio); se prendo un pz diabetico, che ha fatto tanta pipì e si è disidratato, questo avrà
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molto sodio, molto glucosio e a volte anche molta urea → iperosmolarità dei liquidi che danneggia,
anche in modo irreparabile, le cellule.
Dolore
Ci sono diversi tipi di dolore:
Riferito: ho male ad un organo interno che attraverso connessioni nervose dà un riferimento
al corpo (cuore → nervo ulnare)
Irradiato o radicolare: per lesione di una radice o di un nervo; per capire se si tratta di un
dolore radicolare devo chiedere al malato se si accentua con la tosse (aumenta la pressione)
Dolore simpatico riflesso: attraverso l’interessamento del sistema nervoso autonomo, ho
dolore dovuto ad alterazioni trofiche di un segmento corporeo; è un grave problema per il
malato
Dolore nevralgico: dolore che ha anche una componente cerebrale reale, non ha una storia
precisa, è variabile.
Demenza
È molto frequente che una persona anziana racconti che non ha memoria, che si sente depressa.
La consapevolezza della malattia è un dato importante, perché ci può indicare che il pz sia depresso
e che non si tratti invece di demenza.
Comunque, non c’è dubbio che il vecchio diventa più sintetico che analitico, si ricorda poco le cose
recenti mentre ha una memoria consolidata per il passato.
Il rifugio della persona anziana è il ricordo.
Le prestazioni dell’anziano diminuiscono.
Ci sono molti fattori che compromettono l’attività cerebrale: la più importante è sicuramente quella
circolatoria.
Il cervello riceve circa il 20% della portata cardiaca ( portata cardiaca = frequenza cardiaca x gittata
sistolica); abbiamo 4 arterie che portano il sangue al cervello (2 carotidi e 2 vertebrali) e nella
carotide si possono formare delle placche aterosclerotiche.
Se si forma una placca nella carotide, mettendo il fonendoscopio si può sentire un soffio (prima si
sente dove c’è la pulsazione, poi si chiede al pz di non respirare).
Non è comunque detto che un soffio voglia sempre dire stenosi: a volte c’è il cosiddetto fenomeno
del kinking, dovuto alla rigidità del vaso (rumore da flusso un po’ difficile).
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Il flusso cerebrale diminuisce con l’età; se facciamo RMN a tutti i vecchi, malati e non malati,
almeno il 35% dei soggetti con più di 65 anni di età ha piccole lesioni ischemiche, che nell’80% dei
casi sono silenti (non ci sono segni neurologici come nell’ictus).
La circolazione cerebrale presenta regioni che non ricevono direttamente la vascolarizzazione
(regioni di confine), ma tramite i cosiddetti vasi perforanti, cioè piccole arteriole (100-200 μm di
diametro) che arrivano da una parte e dall’altra → la loro irrorazione è precaria. Queste lesioni
riguardano non tanto la corteccia, ma spt i nuclei della base e la sostanza bianca cerebrale.
Se guardiamo una TC di un vecchio, il neuroradiologo segnala quasi sempre un’ischemia della
sostanza bianca e la chiama ischemia cronica.
Quando un soggetto perde 100 cc di sostanza cerebrale è facile che abbia la demenza.
I capillari del cervello sono terminali: a livello microcircolatorio si realizzano quei fenomeni che si
chiamano emoreologici; ad es. in un soggetto che ha problemi e che ha il sangue molto viscoso,
l’irrorazione di questi piccoli capillari che danno il sangue alla corteccia può risultare problematica.
Anemia
Anemia quando:
Hb < 13 g/dl nell’uomo
Hb < 12 g/dl nella donna
Quando si ha Hb < 12 g/dl: - aumenta la produzione di eritropoietina
- correggendo l’Hb da 11 a 12 migliora la qualità della vita
- aumentano le complicanze chirurgiche
- diminuiscono le prestazioni motorie e cerebrali
La prevalenza dell’anemia nei grandi vecchi aumenta molto (arriva fino al 50%).
Per dosare l’Hb c’è una strisciolina come per la glicemia e uno strumento che la legge.
Inoltre il vecchietto va frequentemente incontro a mielodisplasia, cioè ad un’alterazione della
popolazione midollare.
Cause di anemia:
- malattie croniche (la transferrina è diminuita)
- deficit di ferro (si studia valutando la sideremia, la transferrina, la ferritina)
- iporigenerativa : incapacità del sistema ematopoietico di ripristinare le
perdite; se c’è rigenerazione lo si capisce dal numero di
reticolociti
- deficit di eritropoietina: il rene del vecchio è frequentemente preda di
processi patologici. Nei grandi vecchi circa il 50%
ha un rene con insufficienza renale, quindi la
produzione di EPO diminuisce; la diminuita
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produzione di EPO è sicuramente presente quando
il filtrato glomerulare è inferiore al 50%.
- deficit di vitamina B12 e folati: la gran parte dei vecchietti ha gastrite
cronica atrofica, che comporta sia la
incapacità di assorbire l’acido folico e la vit
B12, sia la sindrome della contaminazione
del tenue con malassorbimento; di fronte a
un quadro del genere, è sufficiente dosare
l’omocisteina per avere una valutazione
globale di una malnutrizione impellente.
Di fronte ad un vecchio che non ragiona bene è obbligatorio dosare acido folico, vitamina B12,
TSH → una loro diminuzione può comportare una demenza secondaria curabile.
Un’altra vitamina che può determinare alterazioni cerebrali importanti è la tiamina, che permette
una normale metabolizzazione del glucosio.
Il volume globulare è una buona guida per capire se c’è deficit di vit B12 e acido folico.
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