Uscita in Anticipo - Liceo Classico Ugo Foscolo di Albano

Al
Dirigente Scolastico
Liceo Classico Statale “Ugo Foscolo”
Via San Francesco d’Assisi, 34
00041 Albano Laziale (RM)
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________ genitore dell’alunno/a
______________________________________ frequentante la classe _____ sez. _____ nel corrente anno
scolastico, premesso che il/la proprio/a figlio/a risiede nel comune di ____________________________,
e viaggia con  AUTOLINEE COTRAL  FERROVIE STATALI  AUTOLINEE ___________
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità che i mezzi di trasporto utilizzati osservano i seguenti orari:
ENTRATA POSTICIPATA
1° utile
successivo
Orario di Partenza dei mezzi dal luogo di residenza del richiedente:
_______
________
Orario di Arrivo dei mezzi ad Albano Laziale:
_______
________
USCITA ANTICIPATA
Orario di Partenza del mezzo da Albano Laziale:
_______
Orario di Partenza del mezzo successivo da Albano Laziale:
_______
C H I E D E
 Autorizzazione annuale scritta di entrata posticipata alle ore _____ nei giorni ___________________
 Autorizzazione annuale scritta di uscita anticipata alle ore _____ nei giorni _____________________
Si allega fotocopia del Documento d’Identità del genitore firmatario.
Albano Laziale, ________________
Firma del Genitore
____________________________________
Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati con affido congiunto. Altrimenti, a firma del genitore affidatario, il quale si obbliga a comunicare
alla scuola eventuali variazioni dell’affido. In tal caso, i genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui
quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario (segue eventuale dichiarazione).
VISTO, SI AUTORIZZA
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Prof. Lucio Mariani)

Dichiaro di aver ritirato, in data odierna, l’autorizzazione annuale scritta di cui sopra.
Firma di ricevuta
Albano Laziale, _______________
________________________
Al
Dirigente Scolastico
Liceo Classico Statale “Ugo Foscolo”
Via San Francesco d’Assisi, 34
00041 Albano Laziale (RM)
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________ alunno/a
maggiorenne frequentante la classe _____ sez. _____ nel corrente anno scolastico, premesso che lo
scrivente risiede nel comune di ___________________________________________________________,
e viaggia con  AUTOLINEE COTRAL  FERROVIE STATALI  AUTOLINEE ___________
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità che i mezzi di trasporto utilizzati osservano i seguenti orari:
ENTRATA POSTICIPATA
1° utile
successivo
Orario di Partenza dei mezzi dal luogo di residenza del richiedente:
_______
________
Orario di Arrivo dei mezzi ad Albano Laziale:
_______
________
USCITA ANTICIPATA
Orario di Partenza del mezzo da Albano Laziale:
_______
Orario di Partenza del mezzo successivo da Albano Laziale:
_______
C H I E D E
 Autorizzazione annuale scritta di entrata posticipata alle ore _____ nei giorni ___________________
 Autorizzazione annuale scritta di uscita anticipata alle ore _____ nei giorni _____________________
Albano Laziale, ________________
Firma dello Studente Maggiorenne
____________________________________
Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati con affido congiunto. Altrimenti, a firma del genitore affidatario, il quale si obbliga a comunicare
alla scuola eventuali variazioni dell’affido. In tal caso, i genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui
quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario (segue eventuale dichiarazione).
VISTO, SI AUTORIZZA
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
(Prof. Lucio Mariani)

Dichiaro di aver ritirato, in data odierna, l’autorizzazione annuale scritta di cui sopra.
Firma di ricevuta
Albano Laziale, _______________
________________________